Преждевременная отслойка нормально

Расположенной плаценты

Частота - 0,4-1,4%.

Классификация:

1. От площади отслойки: а) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); б) полная.

2. По степени тяжести: а) незначительная, легкая; б) 1/4 средняя; в) 2/3 тяжелая.

3. От вида кровотечения: а) наружное или видимое кровотечение; б) внутреннее или скрытое (ретроплацентарная гематома); в) комбинированное или смешанное кровотечение.

Этиология и патогенез

1. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса.

2. Способствует экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, пиелонефрит, эндокринопатии).

3. Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка).

4. Аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, гемотрансфузию, белковые препараты).

5. Аномалии развития матки (двурогая, седловидная).

6. Опухоли матки (миомы и локализация в области миоматозных узлов).

Осложнения беременности:

1. Поздний гестоз (длительность, тяжесть, ЗВРП).

2. Многоводие.

3. Многоплодие.

4. Короткая пуповина, запоздалый разрыв плодных оболочек.

5. Гиперстимуляция матки утеротониками.

6. Акушерские операции - амниоцентез, наружный акушерский поворот.

Матка Кювелера (1911 г.) - маточно-плацентарная апоплексия - после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС, массивному кровотечению.

Клиника и диагностика

1) кровотечение;

2) боли в животе и пояснице;

3) болезненность и гипертонус матки;

4) острая гипоксия плода.

Лечение ПОНРП

Лечение ПОНРП при ее прогрессировании – оперативное, вне зависимости от срока беременности и состояния плода, особенно при тяжелой и средней степени тяжести отслойки.

При отслойке плаценты в родах и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Во втором периоде родов при отслойке и наличие полного открытия маточного зева – наложение акушерских щипцов при живом плоде или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.

При ПОНРП после родоразрешения путем самопроизвольных родов или операцией кесарева сечения – сохраняется опасность коагулопатического кровотечения. При обнаружении во время операции кесарева сечения имбибиции стенки матки кровью, показана гистерэктомия.

Профилактика ПОНРП состоит в выделении группы риска в женской консультации беременных с артериальной гипертензией, поздними гестозами, аутоиммунными заболеваниями и рациональное использование в родах утеротоников.

Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.

Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300-400 мл - пограничной; больше 400-500 мл - патологической.

Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400-500 мл).

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) - массивной.

При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30-60% (1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.

Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, масса женщины.

Послеродовой гемостаз - сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.

Два ведущих фактора:

- ретракция миометрия;

- процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.

Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.

Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2-3- часа.

Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:

- аборты;

- многочисленные беременности;

- рубец на матке;

- опухоли и аномалии развития матки;

- тяжелый гестоз;

- ожирение;

- многоплодие;

- крупный плод;

- многоводие;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания;

- применение токолитиков;

- мертвый плод;

- дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).

Интранатальные факторы риска:

- затяжные, быстрые, стремительные роды;

- оперативные роды;

- неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова и М.А. Репиной, в 20-45% случаев являются причиной гибели женщины.

Причины кровотечений в III периоде родов:

1. Нарушение механизмов отделения плаценты:

а) плотное прикрепление;

б) истинное приращение.

2. Нарушение выделения последа:

а) несостоятельность сократительной функции матки;

б) спазм шейки матки.

3. Разрывы мягких родовых путей:

а) шейки матки;

б) стенок влагалища;

в) наружных половых органов, промежности;

г) нарушение гемостаза;

д) выворот матки.

Разрыв шейки матки - нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% - частота, по данным Чернухи Е.А.

3 степени разрыва:

I степень - до 2 см;

II степень - больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;

III степень - доходит до свода или переходит на него.

Ушивание разрывов - П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексоном, викрилом.

Нарушение выделения последа

При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается. Необходимо применить:

1) прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;

2) прием Креде-Лазаревича под наркозом;

3) ручное выделение последа.

При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция - ручное отделение плаценты и выделение последа:

- плотное прикрепление плаценты - отделяется легко;

- приращение плаценты - от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.

При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5-15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.