Лекция 8. Экстрагенитальные заболевания
И беременность
План лекции
1. Изменения в организме при беременности.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности.
3. Сахарный диабет и беременность.
4. Диабетическая фетопатия.
5. Особенности родоразрешения у беременных с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом.
Содержание лекции
В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов. Это повышение нагрузки связано с усилением обмена веществ, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, с появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения и, наконец, с постоянно нарастающей массой тела беременной. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что также влияет на условия его работы. Для беременных, страдающих заболеваниями сердца и кровеносных сосудов, такая дополнительная нагрузка, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, может оказаться неблагоприятной и даже опасной вследствие ее наслоения на уже существовавшие, связанные с болезнью, изменения гемодинамики. У некоторых ранее здоровых женщин осложненное течение беременности (поздний гестоз беременных в тяжелой форме или другие осложнения) может вызвать серьезное поражение системы кровообращения с дополнительными к физиологическим сдвигам патологическими изменениями гемодинамики. Наконец, имея в виду профилактику здоровья будущего ребенка (в частности, кардиологическую профилактику), следует учитывать, что неадекватность изменений материнской гемодинамики, оказывая отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, в некоторых случаях может обусловить возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца (особенно при наследственной отягощенности в этом отношении).
Для того, чтобы дифференцировать физиологические и патологические сдвиги гемодинамики, возникающие у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы проводить оптимальное наблюдение (если понадобится, то и оптимальное лечение) таких беременных, необходимо четко представлять себе причины возникновения физиологических гемодинамических сдвигов и знать характеристики и границы этих сдвигов. Без знания изменений гемодинамики, возникающих у здоровых беременных, невозможна адекватная оценка ее изменений при сердечно-сосудистой патологии.
За достаточно длительным периодом беременности следует кратковременный, но чрезвычайно значительный по физической и психической нагрузке период родов, а вслед за ним и немаловажный по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям послеродовой период. В период родов, например, потужная деятельность, проявляется не только усиленным мышечным напряжением женщины, но и ведет к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, что оказывает значительное влияние на работу сердца и гемодинамику. А тотчас после родов внутрибрюшное давление падает, происходит скопление крови в органах брюшной полости, сказывается родовая (а иногда и послеродовая) потеря крови. Врачу необходимо знать характерные и для этих периодов изменения гемодинамики, чтобы отличить физиологические сдвиги от патологических, чтобы оказать необходимое воздействие на сердечно-сосудистую систему, когда это необходимо, и не вмешиваться, когда в этом нет нужды. Всегда следует учитывать, что многие лекарственные препараты проходят плацентарный барьер, а многие из них могут попадать и в материнское молоко.
Наиболее значимым гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Максимальное его увеличение в состоянии покоя составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Максимальное увеличение сердечного выброса достигается, по одним данным, на 20-24-й неделях, по другим данным, - на 28-32-й неделях и даже на 32-34-й неделях беременности. В период максимального увеличения сердечного выброса заметно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения правого желудочка.
Одновременно с увеличением сердечного выброса при беременности увеличивается и фракция выброса. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловливается нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже постепенно происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10-20 в минуту при одноплодной беременности, на 20-30 - при многоплодной), а ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или даже достигает его. Увеличение минутного объема в родах обусловливается, в основном, увеличением ударного объема и в меньшей мере частоты сердечных сокращений (особенно во время схваток). При потугах частота сердечных сокращений может быть от 60 до 190 ударов в минуту.
Резко возрастает работа левого (и правого) желудочка во время родов, особенно во втором их периоде во время сокращений матки (степень увеличения работы левого желудочка в это время может приближаться к 100%, да и в паузах между схватками она может быть повышена на 30-40%).
На 3-4-й день после родов вновь происходит повышение работы сердца, благодаря возрастающему притоку крови к нему, что обусловлено уменьшением размеров матки и повышением вязкости крови в результате устранения обусловленной беременностью гемодилюции.
Максимально объем циркулирующей крови увеличивается при одноплодной беременности на 30-50%, а при многоплодной - на 45-70%. В раннем послеродовом периоде он заметно (на 10-15%) снижается.
Увеличение объема циркулирующей крови идет, преимущественно, благодаря постепенному увеличению объема плазмы на 35-47%, хотя постепенно растет на 11-30% (иногда на 40%) и объем циркулирующих эритроцитов. В итоге возникает своеобразная гиперволемическая гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33-38%) и концентрации гемоглобина в крови с 13,5-14 г/л до 11-12 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных (у беременных нередко обнаруживается и истинная гипохромная железодефицитная анемия). Объемное же содержание циркулирующего гемоглобина, заметно снижающееся в первые 12 недель беременности, затем постепенно возрастает, достигая нормальной для небеременных женщин величины в начале второй половины беременности и значительно превышая ее к родовому периоду. Нижними границами нормы в поздние сроки беременности считают уровень гемоглобина в крови 11 г/л и концентрацию эритроцитов 3 200 000 в мкл3.
Системное артериальное давление у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического, реже (и в меньшей мере) - систолического давления, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее артериальное давление. В то же время периферическое сосудистое сопротивление значительно снижается при беременности (на 20-30% к 21-24-й неделе), но, благодаря увеличению объема циркулирующей крови, выраженного снижения артериального давления при этом не наступает.
Центральное венозное давление при беременности обычно находится на верхней границе нормальных величин. Венозное давление на руках во время схваток в отдельных случаях превышает 350 мм вод. ст. Центральное венозное давление при потугах может возрастать от 2-10 до 60-120 мм рт. ст. После родов венозное давление быстро нормализуется.
Наиболее значительно при беременности увеличение (в 10 и более раз) маточного кровотока, происходящее постепенно и постоянно по мере увеличения срока беременности. Почечный кровоток (и плазмоток) возрастает уже с первого триместра беременности и увеличивается в итоге на 25-35% (плазмоток - на 25-50%).
Потребление кислорода организмом, довольно тесно связанное с состоянием гемодинамики, при беременности прогрессивно нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-33%, что связано с ростом метаболических потребностей плода и матери (увеличение массы тела матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца.
Уже в самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода, по сравнению с дородовым уровнем, на 25-30%, в первом периоде родов во время схваток на 65-100%, во втором периоде родов на 70-85%, и на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Столь резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердца.
Объем сердца при беременности может увеличиться на 70-80 мл.
В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременных следует рассматривать центральный цианоз, резко выраженное набухание шейных вен, явную отдышку, выраженное увеличение размеров сердца и резкое изменение его конфигурации на рентгенограммах, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады сердца и др.).
Электрокардиография
Существенных изменений при нормальной беременности на ЭКГ не выявляется. Наиболее характерными являются признаки, обусловленные возникновением гиперкинетического типа кровообращения и смещением сердца в грудной полости. К ним относят сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS; уменьшением угла между осями QRS и Т, снижение сегмента ST; снижение, сглаженность, двухфазность и инверсия зубца Т в III стандартном и правых грудных отведений; относительно глубокий (но уменьшающийся при задержке дыхания на глубоком вдохе) зубец Q и уплощенный деформированный или отрицательный зубец Р в III стандартном отведении.
В ряде случаев требуется дополнительное обследование, которое выполняется, несмотря на относительные противопоказания (векторкардиография, рентгенологическое исследование, радионуклидные методы исследования, магнитно-резонансная томография, фонокардиография, эхокардиография, реография, пробы с нагрузкой, исследование внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния).