Клинико-анатомическое обоснование лоскутных операций при пародонтозах, френулопластика.

При замещении более обширных кожных дефектов на лице применяют местную пластику кожными лоскутами различной формы. Эти лоскуты имеют широкое основание, через которое в них проходят кро­веносные сосуды и нервы. На своих основаниях лоскуты перемещаются, скользят без перегиба по обнаженной поверхности дефекта. При дефектах, близких по форме к четырехугольнику, на противоположных сторонах мо­гут быть нанесены перпендикулярные разрезы: четырех­угольные лоскуты на широких основаниях с одной или двух сторон отслаиваются и сдвигаются на дефект.

При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга - пластику встречными треугольными лоскутами - от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуют­ся два встречных треугольных лоскута, которые моби­лизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.

Также используют пластику встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стяги­вающего рубца строятся треугольники с различными углами. Треугольник с большим углом у его верхушки образуется на менее подвижной части кожи, а с более острым углом - на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий тре­угольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник - из тканей между углом глаза и спинкой носа.

Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойной кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невоз­можности получить удвоенный лоскут при необходимос­ти формирования, например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Производится выкраивание лоскута, подходящего по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть ко­роткой или более длинной, причем лоскут на длинной ножке может переноситься на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но при этом не должны сдавливаться проходящие в ней сосуды. Раны на месте взятия лоскута ушивают.

Метод пластики лоскутом на ножке не позволяет по­лучить достаточное количество материала при необхо­димости замещения больших дефектов или при форми­ровании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа. То есть местная пластика основана на небольшом количестве типичных приемов.

60.Клиническая анатомия шеи. Границы. Внешние ориентиры. Треугольники шеи: подподбородочный, поднижнечелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный, лопаточно-трапециевидный, лопаточно ключичный, треугольник Пирогова. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Их послойное строение, содержимое, клиническое значение.

Область Шея — часть тела, расположенная между головой и грудью.

• Верхняя граница шеи начинается от подбородочного выступа (protuberantia mentalis), проходит по основанию нижней челю­сти {basis mandibulae) к её углам, далее под сосцевидным отро­стком {processus mastoideus) к верхней выйной линии {linea nuchae superior) и заканчивается на наружном затылочном вы­ступе {protuberantia occipitalis externa).

• Нижняя граница шеи начинается от рукоятки грудины {manubrium sterni), проходит по ключице {clavicula) и акроми-альному отростку лопатки {acromion) к остистому отростку {processus spinosus) выступающего позвонка

Внешние ориентиры. По срединной линии шеи заметны при осмотре (либо могут быть хорошо пропальпированы) следующие образования.

1. Возвышение подъязычной кости при осмотре не определяют. Тело подъязычной кости {corpus ossis hyoidei) пальпируют между нижней челюстью и выступом гортани, легче можно пальпи­ровать большие рога подъязычной кости по бокам от средин­ной линии.

2. Выступ гортани {prominentia laryngea), или адамово яблоко {ротит Adami), у худощавых мужчин отчётливо выражен, зна­чительно выдаётся кпереди и хорошо заметен при осмотре, у женщин он менее заметен в связи с мень­шими размерами щитовидного хряща и бо­лее выраженной подкожной жировой клет­чаткой. Пальпируют его вполне отчётливо. При пальпации по верхнему краю щито­видного хряща определяют верхнюю щи­товидную вырезку {incisura thyroidea superior).

3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. stemocleidomastoideus) — важный ориен­тир передней области шеи придоступе к сосудисто-нервному пучку медиального треугольника шеи. Хорошо заметна на пе-реднебоковой поверхности шеи у худоща­вых субъектов. В нижней трети шеи грудин-ная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor).

4. Над ключицей латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположена хорошо заметная большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major).

5. Дугу перстневидного хряща (arcus cartilaginis cricoideae) пальпируют в виде широкого поперечного валика ниже щи­ товидного хряща на уровне VI шейного позвонка. На этом уровне гортань переходит в трахею, а глотка — в пищевод. Между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum). Промежуток между этими хрящами пальпируют в виде овального углубления, он служит ориентиром при проведении коникотомии — одной из операций, выполняемых при асфиксии вследствие обтурации гортани .

6. Перешеек щитовидной железы (isthmus glandulae thyroideae) в норме при осмотре не определяется, при пальпации выявляется образование мягкой консистенции, залегающее ниже перстневидного хряща.

7. Ниже перешейка щитовидной железы хорошо заметна яремная вырезка грудины (incisura jugularis sterni), расположенная на уровне межпозвоночного диска между IIи IIIгрудными позвонками.

8. Сзади по срединной линии хорошо заметен и легко пальпируется остистый отросток (processus spinosus) выступающего позвонка, ограничивающий снизу заднюю область шеи.

Треугольники шеи

1.Передний треугольник шеи (regio cervicale anterior)

границы:

• грудинно-ключично-сосцевидные (ГКС мышца) мышцы, нижняя челюсть, яремная вырезка грудины.

• В переднем треугольнике соответственно различают с каждой стороны Медиальный треугольник шеи.

границы:

• спереди - срединная линия;

• сверху - нижняя челюсть;

• сзади - передний край ГКС мышцы.

2.Сонный треугольник (trigonum caroticum)

границы:

• сверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы;

• сзади - передний край ГКС мышцы;

• спереди и снизу - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

3.Мышечный (лопаточно-трахиальный) треугольник (trigonum musculare, s. omotracheale)

границы:

• сверху и латерально - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной;

• снизу и сзади - передний край ГКС мышцы;

• медиально - передней срединной линией.

4.Подподбородочный треугольник (trigonum sibmentale)

границы:

• передние брюшками двубрюшных мышц, основание - подъязычная кость, дно - правая и левая челюстно-подъязычные мышцы.

5.Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare)

границы:

• сверху - тело нижней челюсти;

• снизу - переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

6.Язычный треугольник (треугольник Пирогова) - находится в пределах поднижнечелюстного.

границы:

• сверху - подъязычный нерв;

• снизу и сзади - заднее брюшко двубрюшной мышцы;

• спереди - задний край челюстно-подъязычной мышцы.

7.Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare)

границы:

• сверху - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

• снизу - ключица;

• спереди - задний край ГКС мышцы.

8.Лопаточно-трапецевидный треугольник (trigonum omotrapezoideim)

границы:

• передний край трапециевидной мышцы, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задний край ГКС мышцы.