Клиническая анатомия нижней челюсти (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Обоснование переломов нижней челюсти и методов репозиции и иммобилизации отломков.

Нижняя челюсть (mandibula) является единственной по­движной костью черепа. Непарная нижняя челюсть имеет тело и две ветви

Тело нижней челюсти (corpus mandibulae) изогнуто выпук­лостью вперед. Нижний край тела, его основание, утолщено и закруглено, верхний край образует альвеолярную дугу (аrcus alveoldris). На альвеолярной дуге имеются отверстия — зубные альвеолы (alveoli dentiles) для 16 зубов, разде­ленные тонкими костными межальвеолярными перегородками. На середине вогнутой внутренней поверхности имеется не­большой выступ — подбородочная ость (spina mentdlis). По бокам от нее расположена двубрюшная ямка (fossa digdstrica). Кверху от подбородочной ости, ближе к аль­веолам, с каждой стороны находится подъязычная я м- к a (fossa sublingualis) — след прилежания подъязычной слюн­ной железу. Косо вверх идет ч е л ю с т н о-п одъязычная линия (linea mylochiodea). Под ней на уровне коренных зубов расположена поднижнечелюстная ямка (fossa submandibuldris) для одноименной слюнной железы.

Ветвь нижней челюсти (ramus mandlbulae) парная, идет вверх и кзади от тела нижней челюсти. В месте перехода тела в ветвь находится угол нижней челюсти (dngulus mandlbulae). На его наружной поверхности расположена жевательная бугристость (tuberositas masseterica), а на внутренней — крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea). На внутренней поверхности ветви нижней челюсти нахо­дится отверстие нижней челюсти (fordmen mandlbulae), ведущее в одноименный канал, заканчивающийся подбородочным отверстием. Сверху ветвь нижней челюсти разделяется на два отростка: передний венечный и задний мыщелковый.

В зависимости от сроков получения травмыпереломы нижней челюсти бывают:

- свежие (до 10 дней);

- застарелые (от 11 до 20 дней);

- неправильно сросшиеся (более 20 дней).

В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализа­ции, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

По локализации:

A) - односторонние; - двусторонние;

Б) - одиночные; - двойные; - множественные;

B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда):

а) срединные (в области резцов);

б) ментальные (в области клыка и премоляров);

в) в области моляров;

г) в области угла челюсти (открытые и закрытые).

- переломы в области ветви челюсти (закрытые):

а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки);

б) венечного отростка;

в) собственно ветви (продольные или поперечные).

По характеру перелома:

A) - полные; - неполные (субпериостальные);

Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков

B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный;

Г) - изолированные;

- сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия. Проводится временная иммобилизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений.

К временной (транспортной) относят:

• круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка;

• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);

• мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;

• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой

Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы.

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме­няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Клинико-анатомическое обоснование вывихов нижней челюсти (методы их вправления), синдрома дисфункции сустава. Ортопедические каппы.

ВНЧСпринадлежит к суставам "мышечного" типа - это парный, комбинированный, ртикулирующие поверхности которого образованны суставными головками нижней челюсти и суставными поверхностями височных костей. Артикулирующие поверхности височной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и мезиальной стенки. Артикулирующие поверхности суставных головок нижней челюсти имеют выпуклую форму и слегка наклоненны вперед по отношению к шейкам. Между двумя артикулирующими поверхностями располагается суставный диск, который имеет волокнистую структуру. Строение ВНЧС дает нижней челюсти три степени свободы движений, т.е., она может двигаться во всех трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений.

Собственно, сустав имеет только чувствительную иннервацию. Чувствительные волокна, иннервирующие сустав, выходят из ушно-височной и жевательной ветви V3 (из нижнечелюстной ветви тройничного нерва)[

Снабжение суставаартериальной кровьюосуществляется из бассейна наружной сонной артерии, преимущественно из поверхностной височной артерии. Другие ветви наружной сонной артерии, обеспечивающие кровоснабжение сустава: глубокая ушная артерия, передняя барабанная артерия, восходящая глоточная артерия, и верхнечелюстная артерия.

Венозный оттокосуществляется в венозную сеть rete articulare mandibulae, которая оплетает сустав, а далее — в v.retromandibularis.

Вывих- это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под­вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте. При этом вывихе суставная головка на­ходится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком.

При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, под­бородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду­гой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти).

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной голов­кой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными са­мостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию травматического артрита.

Вправление вывихов нижней челюсти:

методом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова проч­но фиксируется в подголовнике или удерживается помощником. Врач располагается спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для умень­шения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и накладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии - на альвеоляр­ные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис. 19.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на мо­ляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней челюсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) врач определяет в преддверии полости рта место нахожде­ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек­торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в правиль­ное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

Метод Б.П. Гепперта (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверхно­сти зубов во избежание их прикусывания.