Специализированная хирургическая помощь

Осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, госпиталях, отделениях ГВКГ, а также госпитальных база

Основные задачи:

1. Прием и медицинская сортировка обожженных с предшествующих этапов медицинской эвакуации или непосредственно из очагов массовых потерь.

2. Проведение интенсивной терапии ожогового шока, острой ожоговой токсемии всем тяжело обожженным в полном объеме.

3. Оперативное лечение обожженных средней тяжести с глубокими ожогами до 10-12% поверхности тела), имеющих благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к воинской службе в срок до 60-70 дней.

4. Лечение легкообожженных.

5. Консервативное лечение с целью выведения из состояния ожогового шока и острой ожоговой токсемии (ООТ), стабилизация витальных функций и подготовка к эвакуации за пределы госпитальной базы тяжело обожженных, срок лечения которых явно будет превышать 60-70 дней (ожоги IIIБ-IV ст. кистей рук, стоп, лица, области крупных суставов). Направление их для дальнейшего специализированного лечения в госпитали или в специализированные ожоговые центры страны. По прогнозу эти обожженные – кандидаты на снятие с воинского учета в связи с тяжестью травмы и ее последствиями в виде рубцовых деформаций и контрактур.

На этапе специализированной хирургической помощи в ГКВГ желательно иметь одно специализированное отделение, предназначенное для лечения обожженных(в том числе и с комбинированными травмами и поражениями). В военное время специализация общехирургических госпиталей достигается путем придания им ожоговой группы из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В состав этой группы входят 2 хирурга (комбустиолога) и 1 офтальмолог. Группа оснащена специальным комплектом медицинского имущества – УОЖ (ожоговое) с необходимым для оперативного лечения инструментами.

Специализированный госпиталь для лечения обожженных (на 300-500 коек) - штатное медицинское формирование тыловой госпитальной базы. Отделения этого госпиталя профилируются для оказания специализированной хирургической помощи не только «чисто» обожженным, но и пострадавшим с комбинированными поражениями.

В условиях современных боевых действий, при выдвижении госпиталей к очагам наибольших санитарных потерь и массовом поступлении в них обожженных из этих очагов, все хирургические госпитали должны быть готовы к приему обожженных и оказанию им квалифицированной хирургической помощи в полном объеме. Лишь в дальнейшем, по мере уточнения характера и тяжести пораженных, определяется профиль и объем работы каждого госпиталя.

В войне с применением современных средств поражения личного состава в структуре санитарных потерь большое место будет занимать комбинированная механо-термическая травма. (Это наглядно показывают события в РТ, Чечне и т.д.)

При комбинированной механо-термической травме в клинической картине вначале преобладают признаки травматического шока, а затем на первый план выступают проявления более продолжительного по течению ожогового шока.

Лечение обоих видов шока должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от характера и тяжести комбинированного поражения. При отсутствии повреждений, угрожающих жизни и требующих неотложной хирургической помощи, шок у таких пострадавших следует лечить как ожоговый.

Лечение шока при некоторых видах комбинированных механо-термических поражений имеет следующие особенности:

1. При сочетании с повреждением черепа и головного мозга показана инфузионная терапия только в сочетании с дегедратирующей терапией (применение манитола, тиосульфата натрия, мочевины, сернокислой магнезии).

2. При массивной кровопотере доза переливаемой крови увеличивается за счет уменьшения кристаллоидных растворов в общем объеме инфузий.

3. При сочетании с проникающим ранением живота с повреждением полых органов исключается введение жидкости через рот и увеличивается на 1/3 количество жидкости, вводимой парентерально. Помимо этого, у таких раненых, несмотря на тяжесть состояния (шок, кровопотеря), приходится выполнять экстренные операции лапаротомии. Эти операции являются, в сущности, реанимационным мероприятием, т.к. без их выполнения спасти пораженных не удается.

4. При термоингаляционной травме и травматическом повреждении грудной клетки производится вагосимпатическая новокаиновая блокада, а при грубых нарушениях дыхания, асфиксии - трахеостомия с последующей активной аспирацией мокроты.

Содержание, сроки, объем оказания медицинской помощи и лечения таких пораженных определяется преобладающим по тяжести видом поражения, но достоверно установить наиболее тяжелый компонент поражения нередко будет затруднительным.

Поэтому необходимо придерживаться следующих принципов лечения комбинированных механо-термических поражений. При оказании хирургической помощи усилия прежде всего должны быть направлены на ликвидацию угрожающих жизни пораженного механических повреждений. При этом необходимо иметь в виду, что при оперативных вмешательствах по поводу ранений и полостных повреждений в той же анатомической области, что и ожог, доступы через обожженную кожу вполне допустимы. Особенно тщательно надо производить обработку кожи. Рану зашивают лишь при поверхностных ожогах (I-II степени).При ожоге и механическом повреждении в разных анатомических областях наложение швов производится по общим правилам. Лечение ожога должно быть преимущественно консервативным.

К оперативному лечению глубоких ожогов приступают в более поздние сроки, через 3-4 недели или раньше, после заживления послеоперационных ран и стабилизации состояния раненого.

Исключительно важное значение приобретают иммобилизация и новокаиновые блокады. Как можно более раннее их применение является одним из эффективных противошоковых мероприятий. Важное место занимают в это период мероприятия по борьбе с СЛН, ОПН, инфекцией и т.д.

При комбинированной травме первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна производиться в пределах 24-48 часов. При этом если рана и ограниченный по площади ожог располагаются в одной анатомической области, целесообразно после первичной хирургической обработки раны произвести первичную хирургическую обработку ожога (первичная некрэктомия с одновременной кожной пластикой). Такая тактика применима при отсутствии у раненного шока (травматического, ожогового), кровопотери и при удовлетворительном (средней степени тяжести) состоянии раненого.

Глубокие ожоги (IIIБ-IV степени) и поверхностные IIIA степени площадью более 10%,сочетающиеся с переломами костей, относятся к тяжелым комбинированным поражениям. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки возникают показания к оперативному лечению. Надежная фиксация костных отломков в значительной мере уменьшает влияние механической травмы, тем самым облегчает течение ожоговой болезни.

В настоящее время применение аппаратов наружной фиксации дает возможность оптимально решить этот вопрос, хотя в принципе доступ к месту перелома может быть осуществлен через ожоговую поверхность.

В дальнейшем оперативное восстановление утраченного кожного покрова при комбинированных ожогах выполняется по общим правилам.

При комбинированных радиационно-термических поражениях первая помощь оказывается также, как и при обычных ожогах. Для снятия первичной лучевой реакции необходимо применить антигистаминные и седативные препараты. Трахеостомия и некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди и конечностей должны производиться в первые часы скрытого периода ожоговой болезни.

Первичный туалет ожоговых ран, зараженных радиоактивными веществами, должен быть произведен безотлагательно и с особой тщательностью.

Радиационно-ожоговые поражения при глубоких ожогах и выраженной острой лучевой болезни требуют длительного и специализированного лечения. Особенности такого рода повреждений заключаются в следующем:

1. Сокращение скрытого периода - до 20 дней.

2. Выраженный отек, распространяющийся на значительном участке тела.

3. Вокруг очага повреждения видны множественные петехии.

4. Преобладают гнойно-некротические процессы в ранах.

5.Образование на месте заживающего ожога легко травмируемого, истонченного, атрофичного неоэпидермиса, склонного к выраженному изъязвлению и злокачественному перерождению в случаях грубого рубцевания.

Лучевые ожоги подразделяют на 4 степени тяжести:

I степень - гиперемия и отек кожи.

II степень поражается дермальный слой. Истинная регенерация кожи не наступает - заживление ран происходит с образованием рубцов.

При III-IV степени поражается не только кожа, но и сосуды, нервы, кости, хрящи, внутренние органы.

Первая помощь при лучевых ожогах не отличается от таковой при термических ожогах.

В дальнейшем лучевые ожоги 1 степени лечат консервативно. Ожоги II степени, как правило - оперативно. Наиболее рационально раннее иссечение пораженных тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефекта. При этом предпочтение отдается аутодермопластике лоскутом на питающей ножке, так как только высокая жизнестойкость их может обеспечить хороший исход пластики. При лечении этих ожогов также необходимо энергичное общеукрепляющее лечение: переливание кровезаменяющих жидкостей, плазмы, белковых препаратов, введение витаминов, минеральных солей, гормонов. Лечение лучевых ожогов осложняется и тем, что пострадавшие, подвергшиеся действию ионизирующего излучения, находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и операционная травма может быть той каплей, которая переполняет чашу. Вот почему необходима хорошая предоперационная подготовка пораженных и участие в их лечении терапевтов. Возникающее после травмы угнетение иммунитета служит показанием к профилактике инфекции (антибиотикотерапия) и стимуляции неспецифической резистентности организма (активная и пассивная иммунизация: левомизол, декарис и т.д.).