Патогенез гидроторакса и плевритов.
В нормальных условиях образование плевральной жидкости и функция резорбции осуществляются париетальным листком плевры. Ее кровеносные сосуды принимают участие в образовании плевральной жидкости, а лимфатические вместе с диафрагмальными порами – в резорбции. В условиях воспалительного поражения висцеральный листок может также принимать участие в образовании патологического плеврального выпота, что приводит к нарушению баланса между образованием и резорбцией жидкости и формированию гидроторакса.
Патофизиологические причины формирования гидроторакса следующие:
• Нарушение сосудистой проницаемости,
• Нарушение всасывания жидкости,
• Участие воспалительных белков и пептидов (цитокинов) в повышении миграции клеток крови из сосудистого русла и жидкости,
• Пропотевание жидкой части крови при нарушении онкотического давления и других системных нарушениях.
4. Определение плеврита:
Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.
Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.
5. Классификация плевритов:
По этиологии:
1. Туберкулезный плеврит
2. Парапневмонический плеврит
3. Бактериальный плеврит (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтерококк)
4. Канцероматоз плевры
5. Травматический плеврит
6. Идиопатический плеврит
По характеру выпота:
· Экссудат
– Серозный,
– серозно-фибринозный,
– фибринозный,
– гнойный (эмпиема плевры),
– геморрагический плевриты (травма грудной клетки, канцероматоз, туберкулез плевры),
– хилезный,
– эозинофильный,
– лимфоцитарный.
· Транссудат (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, ХПН, ОПН)
По локализации выпота:
· Диффузный
· Осумкованный – верхушечный, пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный, междолевой.
6. Клинические симптомы.
Сухой плеврит:
· Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку;
· Сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура;
· Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания
· Ограничение подвижности легочного края с больной стороны
· Шум трения плевры в месте воспаления
Экссудативный плеврит:
· Лихорадка
· Боль или тяжесть в боку
· Одышка
· Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания
· Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится
· Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой
· Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения
· При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)
· Увеличение ЧСС
· Снижение АД
Плевральная пункция.
· Плевральная пункция
Показания:
– Диагностическая;
– Лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным показаниям (экстренная).
Техника выполнения плевральной пункции:
Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.
Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;
Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода.
Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%.
Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос;
С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;
Возможные осложнения плевральной пункции:
· Пневмоторакс
· Гемоторакс
· Коллапс
· Острая дыхательная недостаточность
Исследование плевральной жидкости:
Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование;
Бактериологическое исследование;
Цитологическое исследование;
Иммунологическое исследование.
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
| Экссудат | Транссудат | |
| Внешний вид | мутный | прозрачный |
| Удельный вес | ≥ 1015 | ≤1015 |
| Содержание белка | ≥ 30 г/л | ≤ 30 г/л |
| Содержание глюкозы | снижено | нормальное |
| рН | ≥ 7 | ≤7 |
| Проба Ривальта | положительная | отрицательная |
| Микробиологическое исследование | наличие бактерий | отсутствие бактерий |