Обострение крайней степени тяжести

- физическая активность отсутствует;

- больной не разговаривает;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

- парадоксальные торакоабдоминальные движения;

- аускультативно - "немое легкое";

- брадикардия;

- гипоксемия, гиперкапния.

Принципы оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Лечение легкого приступа удушья (обострения) начинают с В2-агонистов 3-4 раза в течение 1 часа. В случае хорошего ответа на терапию больной должен быть направлен на консультацию врача для определения тактики лечения. При неполном ответе, что определяется снижением пиковой скорости выдоха до 60-80% в течение 1-2 часов, необходимо добавить перорально глюкокортикоиды, продолжить ингаляции В2-агонистов каждые 4 часа (24-48 часов), консультация врача должна быть осуществлена в течение дня для определения тактики дальнейшего лечения. Прогрессирующее ухудшение и снижение пиковой скорости выдоха менее 60% в течение часа является показанием для госпитализации в клинику.

Лечение обострения средней тяжести начинают с ингаляции В2-агонистов (фенотерол или сальбутамол) через спейсер или небулайзер 3 - 4 раза в течение 1 часа в сочетании с пероральным приемом глюкокортикоидов при мониторинге состояния больного каждые 15-30 минут на протяжении 1-3 часов. В случае хорошего ответа на лечение в течение 1 часа - пиковая скорость выдоха более 70%, отсутствие расстройства дыхания, эффект В2-агонистов сохраняется в течение 4 часов - больного не госпитализируют. Рекомендуется продолжение ингаляций В2-агонистов каждые 4 часа, продолжить прием пероральных глюкокортикоидов, консультация врача для определения тактики лечения и проведения образовательного курса. При неполном ответе на лечение в течение 1-2 часов, снижении пиковой скорости выдоха до 50-70%, сохранении симптомов астмы, показана немедленная госпитализация в клинику. Ухудшение состояния требует неотложной терапии.

Тяжелое обострение требует неотложной интенсивной терапии. Больного немедленно следует госпитализировать в клинику. В2-агонисты ингалируют постоянно через небулайзер, назначают глюкокортикоиды перорально или внутривенно. Мониторинг состояния больного осуществляют каждые 15-30 минут. В случае хорошего ответа на лечение: пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду более 70%, нет расстройства дыхания, ответ на В2-агонисты сохраняется в течение 4 часов, продолжают начатую терапию. При неполном ответе на лечение (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - пероральные глюкокортикоиды назначают по 2 таблетки каждые 2 часа из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон, продолжают ингаляцию В2-агонистов.

Плохой ответ на лечение тяжелого обострения бронхиальной астмы - прогрессирующее нарастание симптомов, снижение пиковой скорости выдоха до 50-30% от наилучшего для больного значения, снижение РаО2 менее 60 мм рт.ст. и увеличение РаСО2 более 45 мм рт.ст. - требует срочной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии, ингаляционные В2-агонисты ингалируют до 5 мг через небулайзер с кислородом, следует добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид 0.5-1 мл через небулайзер), глюкокортикоиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, решается вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины). При угрожающем состоянии - проведение искусственной вентиляции легких.

Показания для проведения интубации и искусственной вентиляции легких (признаки угрозы остановки дыхания)

- физическая активность отсутствует;

- больной не разговаривает;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

- парадоксальные торакоабдоминальные движения;

- аускультативно - "немое легкое";

- брадикардия;

- гипоксемия, гиперкапния.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Изобразить схему патогенеза бронхиальной астмы.

2.Отразить современную классификацию бронхиальной астмы.

3.Нарисовать таблицу с отображением данных спирограммы в норме и при бронхиальной обструкции.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного приступ бронхиальной астмы.

А) Опишите положение больного.

Б) Охарактеризуйте выражение лица.

Ответ: А) ортопноэ с опорой на руки; Б) испуганное.

Задача 2.

У больного эмфизема лёгких.

А) Охарактеризуйте особенности перкуторного звука.

Б) Назовите условия для его возникновения.

Ответ: А) коробочный или типпанический; Б) коробочный перкуторный звук формируется при перкуссии над крупными буллами, расположенными субплеврально, волна колебания тканей под влиянием удара молоточка о плессиметр достигает ближайшей стенки буллы и отражается. При отсутствии крупных булл возникает тимпанический звук, отражающий колебания плотных стенок гипервоздушных альвеол, трансформированных в воздушные мешочки, с нарушенной газообменной функцией.

Задача 3.

У больного снижена эластичность лёгких и повышена их воздушность

А) Опишите высоту стояния верхушек и нижнюю границу лёгких

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего края лёгких

Ответ: А) высокое стояние верхушек легких (более 4 см над ключицей), опущение нижнего легочного края (ниже VII межреберья по средней подмышечной линии);

Б) снижение подвижности нижнего легочного края (менее 6 см).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ 11 ПРИЗНАКОВ ВЫБЕРИТЕ 6, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:

1) кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой

2) кашель с пенистой серозной мокротой

3) приступ удушья

4) положение ортопноэ

5) тупой перкуторный звук над нижними отделами легких

6) коробочный перкуторный звук над легкими

7) бронхиальное дыхание

8) жесткое дыхание с удлиненным выдохом

9) отеки на ногах

10) сухие свистящие хрипы больше выслушиваются на выдохе

11) увеличение печени

Варианты ответов:

а) 1,3,5,6,9,11

б) 2,4,6,8,10,11

в) 1,2,5,6,9,10

г) 1,3,4,6,8,10

д) 3,5,7,8,9,10

Ответ:г).

2. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ПРИВЕДЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА МОКРОТЫ?:

1. Количество 15 мл

Запах отсутствует

Цвет "ржавый"

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Микроскопия:

эпителий 2-4 в п/зр

альвеолярные макрофаги нет

лейкоциты 20-30 в п/зр

эритроциты 30-40 в п/зр

эозинофилы нет

эластические волокна нет

флора диплококки Френкеля

спирали Куршмана нет

кристаллы Шарко-Лейдена нет

атипичные клетки нет

2. Количество 10 мл

Запах отсутствует

Цвет бесцветная

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Микроскопия:

эпителий 3-5 в п/зр

альвеолярные макрофаги нет

лейкоциты 5-7 в п/зр

эритроциты нет

эозинофилы сплошь

эластические волокна ++

флора отсутствует

спирали Куршмана +

кристаллы Шарко-Лейдена +++

атипичные клетки нет

Варианты ответов:

а) очаговая пневмония

б) крупозная пневмония

в) абсцесс легкого

г) бронхиальная астма

д) хронический бронхит

3. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. кислородотерапия;

2. инвазивная вентиляция легких;

3. ингаляция бета2-агониста;

4. ингаляция глюкокортикоидного препарата;

5. внутривенное введение глюкокортикоидного препарата;

6. внутривенное введение раствора CaCl₂;

7. уложить больного и приподнятыми ногами;

8. уложить больного с приподнятой головой.

Варианты ответов:

а) 1,3,5,8.

б) 2,4,6,7.

в) 1,2,5,6.

г) 1,3,4,8.

д) 3,5,7,8.

Ответ: а).

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. -М., 1997 (тома 1,2).

9.Туев А.В., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма: иммунитет, гемостаз, лечение.- Пермь, 2001.- 220 с.

10.Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2006 г.- 96 с.

11.Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с.

12.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

13.Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с.

Содержание занятия.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация больных бронхиальной астмой, эмфиземой легких под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009