Рак легкого, синдромы, методы обследования.
Об опухолевом поражении легких, так же как о туберкулезном, нужно думать тогда, когда в легком находятся инфильтраты. Рак легкого протекает в трех вариантах, требующих дифференциального диагноза:
1) центральный рак с обструкцией отводящего бронха, ателектазом и вторичным реактивным пневмонитом;
2) периферический рак с вовлечением плевры, проявляющийся упорным болевым синдромом и развитием реактивного плеврита;
3) метастатический рак из других внутренних органов.
Особенно тщательно необходимо обследовать больных, имеющих риск развития рака легких. Выделяются следующие факторы риска:
I. Генетические:
– первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли);
– три и более наблюдений рака легкого в семье (ближайших родственников).
П. Модифицирующие:
1) Экзогенные:
– курение,
– загрязнение окружающей среды канцерогенами,
– профессиональные вредности.
2) Эндогенные:
– возраст старше45 лет,
– хронические легочные заболевания (рецидивирующая пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз).
Симптомы,позволяющие заподозрить рак легких при наличии синдрома легочного инфильтрата.
1. Длительный упорный кашель.
2. Кровохарканье.
3. Боль в грудной клетке.
4. Одышка смешанного или стридорозного характера, с затрудненным вдохом.
5. Охриплость голоса вследствие паралича голосовых связок.
6. Синдром верхней полой вены.
7. Потеря веса.
8. Рецидивирующее повышение температуры тела.
9. Повторные «пневмонии» в одном и том же месте.
10. Сохранение высокой, более 40—50 мм/ч, СОЭ, невзирая на улучшение рентгенологической картины под влиянием лечения.
11. Выявление бессимптомного «случайного» инфильтрата в легких у больного из группы риска.
12. Плотные надключичные лимфоузлы.
13. Плотная, бугристая печень.
14. Локальные признаки нарушения бронхиальной проходимости (ослабление голосового дрожания, дыхания, бронхофонии).
15. Границы притупленного перкуторного звука больше границ рентгенологического затемнения.
16. Остеоартропатия Мари-Бамбергера (утолщение эпифизов фаланг кистей рук).
17. Эндокринные нарушения (синдромы повышения АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина).
18. Тромбофлебиты.
19. Дерматозы.
20. Миопатии.
21. Рентгенологические симптомы обструкции крупного бронха.
Обязательные методы исследования при подозрении на рак легких:
I. При центральном раке:
1) Рентгенологические исследования, в том числе флюорография:
– рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);
– контрастное исследование пищевода – оценка состояния бифуркационных лимфоузлов;
– томография:
а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главного и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов);
б) корня легкого: в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов).
2) Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
3) Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического изучения (отпечатки, смывы, прямая биопсия, трансбронхиальная пункция лимфоузлов).
П. При периферическом раке:
1) Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):
– рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);
– контрастное исследование пищевода;
– томо- или зонография: структурная и прямая проекции (в срезе бифуркации трахеи и прицельная в прямой и/или боковой проекции (в срезе патологической тени).
2) Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов).
3) Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеальная пункция лимфоузлов).
4) Транстрахеальная (чрескожная) пункция опухоли.
Эти исследования не всегда дают результаты.
Дополнительные методы исследования:
1. Рентгенологические:
а) рентгеноскопия;
б) суперэкспонированная рентгенография;
в) бронхография;
г) ангиография;
д) диагностический пневмоторакс;
е) компьютерная томография;
ж) ЯМР-томография.
2. Радионуклидные методы.
3. Хирургические методы:
а) пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;
б) медиастиноскопия;
в) плевроскопия;
г) открытая биопсия легкого с экспресс-диагностикой.
Диагностические ключи рака легких в порядке степени значимости:
– гистологическое подтверждение опухоли;
– нахождение атипичных клеток в мокроте при подтверждающей клинико-рентгенологической картине;
– признаки опухолевого роста на бронхоскопии;
– рентгенологические симптомы опухоли.