Лабораторная диагностика лейкозов

В периферическом анализе крови - нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным - низким (ниже 5* 10⁹/л), нормальным (от 5 * 10⁹/л до 20*10⁹/л), повышенным (свыше 20*10⁹/л, достигая в некоторых случаях 200* 10⁹/л); нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения, "лейкемический провал" - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра

Исследование костного мозга – в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток.

Особенности геморрагического синдрома – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка глаз, суставы). По характеру и виду все геморрагии делят на: 1) петехиальные (мелкоточечные), которые наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; 2) синячкового типа могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; 3) гематомы (подкожные, мышечные и др.), как правило, свидетельствуют о серьёзных нарушениях свертывания крови.

Основными причинами появления геморрагического синдрома являются:

1)тромбоцитопения;

2)нарушение свертывания крови;

3)повышение сосудистой проницаемости.

Особенности геморрагического синдрома в результате нарушений тромбоцитарного гемостаза, т.е. снижение количества тромбоцитов обусловленное повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием (например, у больных болезнью Верльгофа)

- геморрагии в виде петехиальных кровоизлияний, или более крупных пятен до синяков;

- частые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы;

- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения;

- отсутствие изменений показателей свертывания крови по коагулограмме

Особенности синдрома при нарушении свертывания крови (например, у больных гемофилией):

- геморрагии в виде пятен, синяков невоспалительного характера или в виде обширных кровоизлияний под кожу, в мышцы и т.п. (гематомы);

- частые носовые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы, в суставы;

- выраженные изменения свертывания крови;

- отрицательная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- нормальные показатели тромбоцитарно – сосудистого гемостаза.

Особенности геморрагического синдрома при воспалительных изменениях сосудов (васкулиты), сопровождающихся нарушением сосудистой проницаемости (например, у больных болезнью Шенлейн – Геноха)

- симметричные петехиальные геморрагии (преимущественно на нижних конечностях), сочетающиеся с воспалительными изменениями кожи (папулезными, уртикарными и др);

- отсутствие нарушений свертывания крови;

- отсутствие сдвигов тромбоцитарного гемостаза;

- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- другие признаки воспаления и аллергии: зуд кожи, лихорадка, крапивница и др

Задание по УИРС

1. Написать показания к исследованию стернального пунктата, биопсии лимфатических узлов и их значение в диагностике заболеваний системы крови.

2. Перечислить звенья гемостаза и их значение в диагностике геморрагического синдрома.

Тестовое задание

1.Для клинической картины острого лейкоза не характерны:

а) лихорадка;

б) оссалгии;

в) геморрагический синдром;

г) выраженная гепатоспленомегалия;

д) некротическая ангина.

2.В анализах крови при остром лейкозе отмечается:

а) панцитопения;

б) выраженный лейкоцмтоз с наличием большого количества бластных форм;

в) умеренный лейкоцитоз, единичные бластные клетки;

г) возможны все указанные варианты;

д) наличие анемии.

3.Анемия при остром лейкозе обусловлена:

а) нарушением продукции эритропоэтина;

б) выработкой аутоантител к эритроцитам;

в) нарушением образования эритроцитов в костном мозге;

г) дефицитом витаминов и микроэлементов;

д) нарушение всасывания железа.

4.Гепато – и спленомегалия при остром лейкозе является, как правило проявлением:

а) анемического синдрома;

б) гиперпластического синдрома;

в) геморрагического синдрома;

г) инфекционно – токсических осложнений;

д) портальной гипертензии.

5.Для установления диагноза и варианта острого лейкоза необходимо:

а) исследование костного мозга;

б) биопсия лимфатического узла;

в) определение биохимических показателей ЛДГ, щелочная фосфотаза;

г) определение уровня билирубина.

6.Мелкоточечная петехиальная сыпь встречается при:

а) болезни Шенлейна – Геноха;

б) болезни Верльгофа;

в) гемофилии;

г) острых лейкозах;

7.Показаниями для стернальной пункции являются:

а) анемия неясного генеза;

б) выраженная лейкопения;

в) выраженная тромбоцитопения;

г) всё перечисленное;

8.Назовите одну из особенностей геморрагического синдрома у больных с гемофилией:

а) положительную проба Румпель –Лееде – Кончаловского;

б) тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения;

в) выраженные нарушения свертывания крови;

9. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для синдрома:

а) общеанемического;

б) сидеропенического;

в) геморрагического;

г) пролиферативного.

Ответы: 1 –г; 2 – г; 3 – в; 4 – б; 5 – а; 6 – а; 7 – г; 8 – в; 9 – г.

Ситуационные задачи по теме:

№1 У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Какой диагноз?

а) тромбоцитопатия;

б) тромбоцитопения;

в) гемофилия;

г) тромбоваскулит;

О нарушении какого звена гемостаза идет речь?

Варианты ответов:

а)сосудисто –тромбоцитарного;

б) коагуляционного;

в) система фибринолиза;

г) все звенья гемостаза.

№2 Больная обратилась с жалобами на кровоизлияние на коже, возникающие при незначительных механических воздействиях, частые носовые кровотечения.Считает, что заболела после перенесенного месяц назад « на ногах» гриппа.

Объективно: множественные кровоизлияния разных размеров и окраски на коже.Симптом Кончаловского положительный.

А) Что означает положительный симптом Кончаловского?

Б) Определите ведущий синдром

В) Какие дополнительные исследования требуются для подтверждения диагноза?

Эталоны ответов:

№1 в; б.

№2 А)Положительная проба Кончаловского (симптом жгута) свидетельствует о сниженной резистентности капилляров.

Б) Ведущий синдром геморрагический.

В) дополнительные исследования: ОАК, коагулограмма.

Список литературы.

1.Болезни крови у пожилых: Пер.с англ./ Под.ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. – М.: Медицина, 1989,- 352с.

2.Козловская Л.В., Мартынова М.А.Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М.: Медицина, 1973,-350с.

3.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1.Диагностика болезней системы крови: - М.: мед. лит., 002.- 560с.

4.Срутынский А.В.,Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов.Учебное пособие.- М: МЕДпресс-информ,2004.- 2-е изд., перераб. и доп. – 304с.

5.Ермолов С.Ю., Курдыбайло Ф.В., Радченко В.Г. и др. Основы клинической гематологии / Учебное пособие. – СПб,: «Издательство Диалект», 2003. – 304с.

III.Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего осмотра, исследование кожи, исследование лимфатических узлов, аускультация сердца, пальпация печени, селезенки, анализ ОАК, коагулограммы. – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

5. Длительность занятия – 2 академических часа.

6. Место проведения занятия – учебная комната, палата.

7. Оснащенность занятия – тематические больные, таблицы, стетоскоп, альбом УИРС, тестовые задания, ситуационные задачи.

8.Форма отчетности:

-устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

-заключение по проведенному объективному обследованию пациента

-результаты тестирования

-результат решения ситуационных задач

методические рекомендации