Симптоматология синдрома печеночной недостаточностью.

В наиболее ранней стадии клинические симптомы отсутствуют. Показания лабораторных «нагрузочных» печеночных проб изменены.

Во второй стадии возникают клинические проявления: «немотивированная» слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства. Нарушением усвоения витаминов объясняются признаки полигиповитаминоза. Частыми признаками печеночной недостаточности являются желтуха и гипербилирубинемия с накоплением в крови свободного билирубина. Одновременно вследствие дезорганизации структуры печени и холестаза в крови больных может накапливаться и прямой билирубин.

Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина могут появиться гипопротеинемические отеки и прогрессировать нередко существующий у больных с хроническими поражениями печени асцит.

Нарушение синтеза печенью факторов свертывающей системы крови, а также снижения содержания в крови тромбоцитов (вследствие гиперспленизма) ведут к возникновению геморрагического диатеза – появлению кожных геморрагий, кровотечений из носа, ЖКТ. Изменены «печеночные» пробы.

Третья стадия, конечная, характеризуется еще более глубокими нарушениями обмена веществ, дистрофическими изменениями не только печени, но и других органов. Развивается истощение.

Появляются симптомы-предвестники комы: снижение интеллекта, некоторая эйфория, иногда депрессия, нарушение сна. В дальнейшем возникают провалы в памяти, нарушения речи, галлюцинации, сонливость. Отмечается характерный мелкий тремор наряду с крупным дрожанием мышц верхних и нижних конечностей. Период прекомы может длиться от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, после чего чаще всего наступает кома.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1) Схематично изобразить обмен билирубина в норме и при желтухах.

2) Написать симптомы синдрома холемии.

3) Написать симптомы синдрома холестаза.

4) Написать патогенез асцита.

5) Написать симптомы синдрома печеночной недостаточности.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1.

Больной 47 лет, повар, доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температуру 38,7 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто повторяющиеся боли в области правого подреберья.

Объективно: желтушность склер и кожных покровов, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Лабораторные данные: общий билирубин 80 мкмоль/л, прямой – 55 мкмоль/л. Моча цвета «пива», реакция на билирубин резко положительная, уробилин отсутствует. Кал белый, глинистый.

О какой патологии можно думать?

А) Печеночная желтуха – Неверно. Нехарактерен анамнез, отсутствует уробилин в моче.

Б) Подпеченочная желтуха – Верно.

В) Надпеченочная желтуха – Неверно. Нехарактерно наличие билирубина и отсутствие уробилина в моче.

Задача №2.

У больного 33 лет в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер, темная моча.

При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. Биохимический анализ крови: повышен уровень общего билирубина как за счет связанного, так и за счет свободного. Моча темно-бурого цвета, реакция на билирубин и уробилин положительная.

О какой патологии можно думать?

А) Подпеченочная желтуха – Неверно. Имеется уробилинурия.

Б) Надпеченочная желтуха – Неверно. Нехарактерна билирубинурия.

В) Печеночная желтуха – Верно.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Для печеночной желтухи наиболее характерно

А) повышение уровня только непрямого билирубина

Б) повышение уровня только прямого билирубина

В) повышение уровня обеих фракций

2. Гиперспленизм – это

А) увеличение селезенки

Б) состояние, как правило, сопровождающееся увеличением селезенки и анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией

3. Для надпеченочной желтухи наиболее характерно

А) повышение непрямого билирубина и увеличение в кале стеркобилина и уробилина в моче

Б) повышение только непрямого билирубина

В) повышение только прямого билирубина

Г) повышение прямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале

4. Для синдрома холестаза характерно повышение уровня ферментов

А) трансаминаз

Б) холинэстеразы

В) щелочной фосфатазы и гамма ГТП

5. В патогенез асцита имеет значение

А) повышенная лимфопродукция в печени

Б) блокада венозного оттока

В) снижение уровня альбумина в крови

Г) повышение уровня альдостерона в крови

Д) все перечисленное

6. Для синдрома холемии характерно

А) анемия

Б) лейкоцитоз

В) тромбоцитоз

7. Для синдрома холемии характерно

А) гипотония, брадикардия, глухость сердечных тонов

Б) гипертензия, тахикардия, усиленный первый тон

8. Для подпеченочной желтухи характерно

А) повышение уровня прямого билирубина и наличие в моче уробилина

Б) повышение уровня непрямого билирубина и наличие в кале стеркобилина

В) повышение уровня прямого билирубина и отсутствие в моче уробилина, а в кале стеркобилина

9. Для синдрома печеночной недостаточности характерно

А) наличие асцита

Б) наличие метеоризма

В) наличие желтухи

Г) повышение уровня экскреторных ферментов

10. Для декомпенсированной стадии синдрома печеночной недостаточности характерно

А) «лягушачий живот»

Б) «белые ногти»

В) «руки любителей пива»

Г) уменьшение размеров печени

Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – В, 5 – Д, 6 – А, 7 – А, 8 – В, 9 – В, 10 - Г.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

6.Работа на занятии:

План проведения занятия:

1. Организационные вопросы – 2 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний по выполнению УИРС – 5 мин

3. Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5. Самостоятельная работа студентов у постели больного – 30 мин.

6. Обсуждение полученных данных при обследовании больных, знакомство с лабораторно-инструментальными данными у обследованных больных и выставление синдромного диагноза совместно с преподавателем – - 15 мин.

7. Итоговый контроль: тестирование (тесты прилагаются) – 10 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек.

Пальпация почек