Симптоматология аритмий и блокад сердца.

Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр ….6.

Факультет:лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения:кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Симптоматология аритмий и блокад сердца.

Значение изучаемой темы.

Аритмии и блокады сердца являются наиболее распространенными клинико-электрокардиографическим синдромами. В человеческой популяции частота их встречаемости составляет 100%. Многие из них являются триггерным механизмом остановки кровообращения. Большинство аритмий ведет к тяжелым гемодинамическим расстройствам с последующей инвалидизацией пациента. Поэтому на курсе пропедевтики Вы должны освоить принципы диагностики, чтобы на последующих курсах изучить тактику лечения аритмий и блокад. Ввиду широкого распространения данного синдрома, с ним может встретиться врач любой специальности, значит основы их диагностики и лечения считаются обязательным навыком для любого специалиста.

3.Цель занятия. Научить студентов методике обследования больного с аритмиями и блокадами сердца – клинической и электрокардиографической.

1). Студент должен знать критерии ритма синусового происхождения (клинические и электрокардиографические) причины возникновения аритмий, их классификацию и основные симптомы (клинические и электрокардиографические).

2). Студент должен уметь провести обследование больного с аритмией, определить ритмичность пульса и работы сердца, установить дефицит пульса. Студент должен уметь распознать на электрокардиограмме ритм синусового происхождения и основные нарушения ритма и проводимости.

4. Самоподготовка к занятию.

Цель самоподготовки.

Для подготовки к изучению данной темы студент должен знать:

1). Строение и функции проводящей системы сердца.

2). Критерии ритма синусового происхождения.

3). Критерии нормы ЭКГ (зубцы, интервалы, сегменты).

Студент должен уметь:

1). Провести пальпацию пульса, аускультацию сердца.

2). Интерпретировать электрокардиограмму, уметь находить на ней зубцы, интервалы, сегменты.

Работа с методической разработкой кафедры. Задание по УИРС.

· Нарисовать нормальную ЭКГ, обозначить зубцы, интервалы, сегменты.

· Написать критерии ритма синусового происхождения.

· Нарисовать в альбоме ЭКГ при различных нарушениях ритма и проводимости. Обязательно должны быть отображены:

1. Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия).

2. Экстрасистолы (предсердные и желудочковые).

3. Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые).

4. Мерцание и трепетание предсердий и желудочков.

5. Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах.

Из курса анатомии студент должен повторить строение и функции проводящей системы сердца.

Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты. Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов.

Причины аритмий.

· Органические (разрушение клеточных мембран проводящей системы или кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, миокардит).

· Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

· Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

· Синусовая тахикардия – это ускоренный синусовый ритм с частотой от 100 до 160 ударов в минуту. Возникает при активации симпатической либо торможении парасимпатической иннервации сердца. Жалобы на сердцебиение, одышку. Клинически проявляется частым ритмичным пульсом (100 – 160 ударов в минуту), при аускультации – «маятникообразный ритм». На электрокардиограмме – нормальный синусовый ритм (наличие зубца Р, одинаковый интервал R-R) с частотой от 100 до 160 ударов в минуту.

· Синусовая брадикардия – это замедленный синусовый ритм с частотой от 40 до 60 ударов в минуту. Возникает при активации парасимпатической или торможении симпатичесой нервной системы. Клинически – редкий пульс (40 – 60 ударов в минуту), ускоряющийся при физической нагрузке. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм с частотой 40 – 60 в минуту.

· Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с эпизодами чередования бради- и тахикардии. Возникает в результате действия рефлекса Геринга – Байера, либо угнетения функции синусового узла. Клинически проявляется неритмичным пульсом и неритмичными тонами сердца, при этом ритм нормализуется при вдохе и задержке дыхания. На ЭКГ нормальный синусовый ритм с неодинаковым интервалом R-R. Для диагностики необходимо 5 кардиоциклов, снятых подряд. Измеряем минимальный и максимальный интервал R-R в секундах. При СА их разность больше или равна 0,15 секунд.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:

· Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

· Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е.разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза. Под полной компенсаторной паузой понимают ситуацию, когда расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасиситолы и ло следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Причины аритмий.

· Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

· Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

Ответ. Пароксизмальные тахикардии – приступы учащенного сердцебиения правильного ритма с частотой от 140 до 220 в минуту. Источником является гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях либо желудочках. Клинически проявляется приступом сердцебиения с ЧСС более 140 в минуту, гемодинамическими расстройствами (слабость, головокружение, одышка в покое, гипотония, возможен коллапс, либо аритмогенный шок). Приступ проходит либо внезапно, спонтанно, либо под воздействием вагусных проб (Вальсальвы, массаж каротидного синуса). На ЭКГ при наджелудочковой тахикардии – правильный ритм, деформированный зубец Р, узкий комплекс QRS (до 0,1 сек). При желудочковой – правильный ритм, отсутствие зубца Р, комплекс QRS шире 0,1 сек, с дискордантными зубцами.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ.

· Трепетание предсердий – эктопический правильный ритм из гетеротопного очага в предсердиях (до 300 импульсов в минуту) в сочетании с функциональной АВ блокадой. Возникает внезапно, ритм правильный, тоны ритмичные. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, одинаковый интервал R-R, наличие волн F в диастолическую паузу. Волны F отражают возбуждение и сокращение предсердий. Их лучше видно в отведениях III, aVF, V1. Определяем количество волн и количество следующих за ними желудочковых комплексов. Если на 3 волны F приходится 1 желудочковый комплекс, то диагностируем трепетание предсердий типа 3:1 (и т.д.).

· Мерцание предсердий – это хаотичные и нескоординированные возбуждения и сокращения отдельных участков предсердий, за которыми следуют хаотичные сокращения желудочков. В предсердиях возникает от 350 до 700 эктопических очагов, каждый из которых передает импульсы на желудочки. Поскольку АВ узел не пропустит более 160 – 200 импульсов, то на желудочки попадают не все импульсы, а по закону случайной выборки, хаотично. Выделяют мерцательную аритмию постоянную и пароксизмальную (приступы на фоне нормального ритма). Клинически – сердцебиение, нерегулярный, неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца, звучность I тона в разные систолы разная. Возможен дефицит пульса. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, неодинаковый интервал R-R, наличие волн f в диастолическую паузу. Лучше всего эти волны видны в отведениях aVF, V1.

· Мерцание и трепетание желудочков относится к агональному ритму. Это хаотичное и нескоординированное сокращение отдельных участков желудочков с частотой от 200 до 500 в минуту. Желудочковые комплексы имеют вид синусоиды, зубцы невозможно идентифицировать. Клинически – картина остановки кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. АВ – блокады – это нарушение проведения импульса из предсердий на желудочки через АВ узел. Выделяют 3 степени АВ-блокад.

· АВ блокада 1 степени – замедление проведения импульса через АВ узел. Диагностируется только по удлинению интервала P-Q более 0,20 сек.

· АВ блокада 2 степени. Нарушение, при котором не все импульсы проходят на желудочки. В результате этого не за каждым зубцом Р следует желудочковый комплекс. По количеству проведенных комплексов выделют блокады типа 4:3, 2:1, 3:1 и т.д. Характеризуется неправильным ритмом сердца, в случаях далекозашедшей блокады – явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности. Выделяют 3 типа АВ блокады II степени.

- Блокада Самойлова-Венкебаха – прогрессирующее удлинение интервала P-Q с выпадением одного из комплексов QRS.

-Блокада Мобица – одинаковый интервал P-Q с выпадением одного комплекса QRS.

-Далекозашедшая блокада – нарушение, при котором с предсердий на желудочки проводится менее 50% импульсов (блокады типа 2:1, 3:1, 4:1 и более).

· АВ блокада III степени (полная АВ блокада). Нарушение, при котором полностью прекращается проведение импульсов с предсердий на желудочки через АВ узел. При этом предсердия сокращаются в своем ритме (проявляется наличием зубца Р), а желудочки сокращаются от водителя ритма 2-го или 3-го порядка с ЧСС от 20 до 60 в минуту. При этом ЧСС не увеличивается в ответ на изменение положения тела или физическую нагрузку. Клинические проявления – брадикардия, прогрессирование сердечной недостаточности, приступы МЭС. При аускультации – «пушечный» тон Стражеско. Возможна артериальная гипертензия (вторичная, гемодинамическая). На ЭКГ – правильный ритм с ЧСС 20 – 60 в минуту, но нет связи между предсердным зубцом Р и комплексами QRS, иногда они сливаются.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

Ответ. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – это эпизоды потери сознания с судорогами, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возникает на фоне полной АВ блокады, когда водитель ритма 2-го или 3-го порядка внезапно прекращает работу, возникает асистолия (клиническая смерть). Сознание и пульс на сонных артериях отсутствует. Помощь – мероприятия по сердечно – легочной реанимации, экстренная транспортировка больного в ближайшее ЛПУ.

Ситуационные задачи.

Задача N 1. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходящие самостоятельно. К врачу не обращалась.

При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 180 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.

1. Ваше мнение о природе тахикардии?

3. Ваши действия?

Ответы:

1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2. Немедленно контроль ЭКГ.

3. Вагусные пробы.

Задача № 2. Больной 64 года внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение.

При осмотре - бледнеть кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт.ст.

На ЭКГ: полная АВ - блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту.

Вопросы:

1. Возможные причины потери сознания?

2. Неотложные мероприятия во время потери сознания?

Ответы:

1. Приступ Морганье-Эдемса-Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией.

2. Удар в область сердца, наружный массаж сердца.

3. Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кар-диостимулятора.

Задача № 3. Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса.

При осмотре - признаков недостаточности кровообращения нет. Тремор пальцев рук, Границы сердца не увеличены, Тоны сердца громкие, Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД — 140/90 мм рт.ст. Мочеиспускание частое, безболезненное.

На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях — отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

Вопросы:

1. Какой вид тахикардии?

2. С чего начать купирование приступа?

Ответы:

1. Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2. С пробы Вальсальвы, массажа коротидного синуса.

Д. Тестовые задания.

1. Автоматическая активность синусового узла происходит вследствие:

а) спонтанной диастолической деполиризации клеток синусового узла

б) работы так называемого натрий-калиевого насоса

в) частичной инактивации быстрых натриевых каналов

г) все ответы правильные

д) правильного ответа нет

Ответ: А

2. Термин «эктопическая аритмия»

а) указывает на то, что аритмия вызвана автоматической активностью эктопического фокуса

б) указывает на то, что источник аритмии расположен вне синусового узла

в) указывает на определенный электрофизиологический механизм аритмии

г) не имеет отношения к электрофизиологическому механизму аритмии

Ответ: Б

3. Проведение суточного мониторирования ЭКГ показано:

а) всем больным с наджелудочковыми тахикардиями

б) больным с относительно редкими, но тяжело протекающими приступами тахиаритмий для облегчения подбора антиаритмической терапии

в) больным с клиническими симптомами, возможно обусловленными аритмиями (эпизоды сердцебиения, головокружения, обмороки неясной этиологии), если аритмия не зарегистрирована на ЭКГ

г) Все перечисленные категории пациентов.

Ответ: Г.

4. Возникновение эпизодов внезапного головокружения или обмороков (приступов Морганъи-Эдемра-Стокса) чаще всего встречается:

а) при синусового узла

б) при АВ-блокаде II степени типа II (Мобитц-II)

в) при полной АВ-блокаде дистального типа

Ответ: В.

5. «Сумасшедшим сердцем» называют:

а) фибрилляции предсердий

б) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии

в) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии с участием дополнительных путей проведения

г) желудочковой тахикардии

Ответ: А.

6. Литература для студентов.

Основная:

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2) Кафедральный учебно-методический комплекс.

3). Кушаковский М.С. Аритмии и блокады сердца; СПб, ФОЛИАНТ, 2001 г.

Дополнительная.

1). Орлов В.Н. Руководство по ЭКГ 2007 года (стереотипное издание от 1984 года).

Содержание занятия. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Проводится контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов. К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии, нормальной физиологии, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией сердечно-сосудистой системы и ЭКГ).

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1) Строение и функции проводящей системы сердца.

5)Клинические и электрокардиографические критерии ритма синусового происхождения.

Контрольные вопросы по теме

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Опрос проводится с использованием альбома «Аритмии и блокады», в котором представлены типичные ЭКГ с нарушениями ритма и проводимости и которые дополняют ответ студента.

После проведения опроса студенты под руководством преподавателя идут в палаты кардиологического и инфарктного отделений. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с нарушением ритма и проводимости. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускультацию сердца, тонометрию определяют дефицит пульса. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования), которую им представляет преподаватель. Полученные данные студенты фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного в форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза. Преподаватель оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

7. Длительность проведения занятия. 2 академических часа.

8. Место проведения занятия. Учебная комната, палаты кардиологического и инфарктного МУЗ ГКБ № 4.

9. Оснащение занятия. Альбом преподавателя «Аритмии и блокады сердца» с типичными ЭКГ, Схема патогенеза гипертонической болезни, таблица «Нормальная ЭКГ», фонендоскопы, тонометры, тематические больные, схемы обследования больного, секундомеры.

Работа на занятии.

· Организационные вопросы – 5 минут.

· Проверка УИРС – 10 минут.

· Проверка исходного уровня знаний – 10 минут.

· Тестовый контроль – 10 минут.

· Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.

· Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.

· Подведение итогов занятия - 5 минут.

11. Форма отчета студента: доклад, протокол ЭКГ, доклад по больному.

Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов