Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)

1. Причины (этиология) аортальной регургитации, т.е. болезни ее вызывающие и анатомический патологический процесс поражения створок при органической недостаточности и расширении клапанного кольца при поражениях корня аорты.

2.Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.

Cхема (рис) 1. Перестройка системы кровообращения при аортальной регургитации.

1. Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.

2. Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.

3. Дилатация и гипертрофия ЛЖ.

4. Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.

5. Расширение аорты.

6. Снижение перфузии кровью органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек, ПЖ- правый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм (семиотика)

· Головокружение, обмороки

· Сердцебиение

· Ощущение пульсаций

· Боли в области сердца

· Анамнез (перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис). Внутривенная наркомания.

· Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»

· Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий

· Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»

· Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

· Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье

· Пульс высокий и скорый, иногда частый

· Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового

· Данные инструментальных методов исследования. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. На ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.

II Раздел по проблеме аортального стеноза (синдром аортальной обструкции)

1. Этиология аортальной обструкции, т.е. болезни вызывающие и анатомический субстрат поражения, приводящий к затруднению (препятствию) выброса крови в аорту из левого желудочка.

2. Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии

Схема (рис.) 2. Перестройка системы кровообращения при аортальной обструкции.

1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.

2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.

3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.

4. Повышение систолического давления в ЛЖ.

5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой

6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

7. Расширение аорты.

8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.

9. Гипоперфуэия органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм

· Головокружение, обмороки

· Боли в груди по типу стенокардии

· Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)

· Бледность кожных покровов

· Систолическое дрожание на основании сердца

· Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья

· Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

· Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.

· Пульс медленный, малый

· Систолическое и пульсовое АД может быть снижено

· Данные инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.

Основные тематические вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

· Анатомия и функция аортального клапана в норме

· Причины аортальных пороков сердца (синдромов аортальной регургитации и аортальной обструкции)

· Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдромах аортальной регургитации и обструкции.

· Симптоматология недостаточности аортального клапана (аортальной регургитации): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.

· Симптоматология аортального стеноза (аортальной обструкции): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.

III. Задание для самостоятельной работы в альбомах

1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки сердца при:

а) при синдроме аортальной регургитации;

б) при синдроме аортальной обструкции

2. Изобразить границы контуров сердца с точками по межреберьям при аортальной конфигурации сердца.

3.Написать в виде таблицы сравнительную клиническую симптоматологию недостаточности аортального клапана аортальном стенозе, в которой обозначить(подчеркнуть) главные отличительные признаки в диагностике пороков.