Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца.

1. Вначале определяют правую, затем - левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

2. Потом определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

3. Определяют ширину сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

4.Затем определяют границы правого и левого сердечно-сосудистого контура.

5.Определяясь с характером «талии» сердца, дают определение конфигурации сердца.

Вопрос 7. Методика определения границ ОТС.

1. Правая граница относительной тупости сердца

Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа (верхнюю границу печеночной тупости) по срединно-ключичной линии, перемещая палец-плес­симетр от третьего межреберья по межреберъям вниз. Если уровень стояния диафрагмы находится на 5-м или 6-м ребре, то правая граница относительной тупости определяется в 4-м межреберье. При высоком стоянии диафрагмы (4-е ребро) правая граница относительной тупости перкутируется в 3-м межреберье.

Для определения места правой границы относительной тупости в выбранном межреберье (четвертое или третье) по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой границы (вертикально) располагают палец-плессиметр. Затем его перемещают к сердцу до появления притупленною звука. Отметку границы производят по краю пальца, обращенного в сторону легких и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет 1- 1,5 см. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием.

2. Левая граница относительной тупости сердца

Вначале определяется место верхушечного толчка. Левую границу перкутируют в том межреберье, в котором располагается толчек. При отсутствии верхушечного толчка перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от левой передней подмышечной линии. При наличии верхушечного толчка перкуссию начинают, отступая от него кнаружи на 2 см. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе (вертикально), прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек наносит удары в сагитальном направлении. Перкутируют до появления притуплённого звука. Отметка границы осуществляется по наружному краю пальца-плессиметра В норме гpaница проходит в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Она образована левым желудочком.

3. Верхняя граница относительной тупости сердца

Палец-плессиметр располагают горизонтально на уровне левой парастернальной линии в правом межреберье. При перкуссии палец-плессиметр перемещают вниз по ребрам и межреберьям (сплошная перкуссия - шаг на ширину пальца-плессиметра) до возникновения притушенного звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости находится по нижнему краю третьего ребра. Она образуется левым предсердием, его ушком, прилежащим к грудной клепке.

Нормальные границы относительной тупости сердца изображены па рис.2.

Вопрос 8. Методика определения границ АТС.

1. Правая граница абсолютной тупости сердца

Ее определяют в том же межреберье, что и правую границу относительной тупости сердца. Изначально палец-плессиметр стоит вертикально кнаружи от места относительной тупости. После получения притупленного перкуторного звука при выстукивании надо производить как можно более тихие удары Лучше всего пользоваться пороговой перкуссией; над областью абсолютной тупости сердца при выстукиванию по этому методу никакого звука не должно быть. Такая перкуссия требует абсолютной тишины в помещении. При получении тупого звука или полном исчезновении звука отмечается место границы абсолютной тупости по правому краю пальца-плессиметра. Вариант нормы правой границы абсолютной тупости сердца - левый край грудины в четвертом межреберье. Образуется она правым желудочком.

2. Левая граница абсолютной тупости сердца

Эта граница методологически определяется так же, как и правая граница абсолютной тупости в межреберье, где найдена левая граница относитель­ном тупости. Отметка проводится по левому краю пальца-плессиметра в мес­те, где появляется тупой перкуторный звук. В норме находится на 1-1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Она образуется правым желудочком.

3. Верхняя граница абсолютной тупости сердца

При определении границы палец-плессиметр смещается вниз параллель­но ребрам сплошной перкуссией от первого межреберья по левой парастернальной линии до появления притуплённого звука. Затем снижается сила перкуторного удара и в месте тупого :звука делается отметка по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме находится на уровне четвертого ребра. Образована правым желудочком.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца изображены на рис.2.

Рис. 2. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.

●- точки границ относительной тугости, ▲ - точки границ абсолютной тупости.

Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка.

Выстукивание проводят по второму межреберью тихой перкуссией. Палец- плессиметр ставят параллельно грудине по срединно-ключичной линии справа и слева. Палец-плессиметр смещается всторону грудины до притуп­лённого звука. Отметка делается по наружному краю пальца. В норме отметки находятся по грудинным линиям или на 0,5 см кнаружи от них. Расстояние между метками - ширина сосудистого лучка, в норме составляет 4-6 см. Он образован справа - аортой, слева - легочной артерией.

Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.

Поперечник сердца - это сумма перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию тела из максимально удаленных по правому и. левому контурам сердца. В норме у мужчин расстояние от наиболее удаленной точки правой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana right) составляет 3-4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana left) - 8 -9см. Сумма их (поперечник сердца) составляет 11-13 см. У женщин на 0,5 - 1,0 см -меньше.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. Основные правила перкуссии (перечислить).

2. Зарисовать проекцию органов грудной клетки на ее переднюю поверхность.

3. Нормальные ориентиры правой, левой и верхней границ ОТС и АТС.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

1) Л.Ауенбругер;

2) Авицена;

3) С.П. Боткин;

4) Р. Лаенек.

2. При определении границ ОТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

3. При определении границ АТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

4. Правая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) аорты.

5. Левая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) аорты.

6. Верхняя граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) правого желудочка.

7. В норме границы АТС образованы:

1) левым предсердием;

2) правым желудочком;

3) левым желудочком;

4) правым предсердием.

8. В норме правая граница ОТС находится::

1) в 4 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2) в 4 м/р на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3) в 3 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4) в 4 м/р по левому краю грулины.

9. В норме левая граница ОТС находится:

1) в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2) в 5 м/р по левой передней подмышечной линии;

3) в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4) в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1) во 2 м/р по левой парастернальной линии;

2) на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области;

3) на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ;

Ответы.

1)1.;2)2;3)4;4)2;5)3;6)1;7)2;8)1;9)1;10)2.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1. Лекционный материал.
2. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) освоение навыков перкуссии - 40 минут;

Г) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:

· учебная комната,

Оснащенность занятия:

· УИРС,

· список тестовых вопросов,

· таблицы,

· лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· результаты тестирования

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр ….6.

Факультет:лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения:кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание об конфигурации и «талии» сердца, помогает осмысленно оценивать изменение перкуторных границ при патологии. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих темы, а также востребованы в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия - обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

- понятие о «талии» сердца;

- варианты расположения талии сердца в норме и патологии;

- понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

- определить «талию» сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных границ сердца.

4. Самоподготовка к занятию.

В результате самоподготовки студент должен знать:

-топографическую анатомию органов грудной клетки;

- методику определения ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, а также нормативы этих границ и размеров,

а также уметь определять границы ОТС, АТС, ширину сосудистого пучка, поперечника сердца.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

-топографическая анатомия органов грудной клетке;

- патофизеологиические понятия о гипертрофии и дилатации сердца.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

-осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов;

-определение границ ОТС, АТС, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка .

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

2.Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

3.Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.

4.Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка.

5.Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия.

6.Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка.

7.Перкуторная диагностика гидроперикарда.

8.Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии.

Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

Если провести перкуссию по второму, третьему и четвертому межреберьям справа и по второму, третьему, четвертому, пятому межреберьям слева, смещаясь в строну грудины от громкого легочного звука к притуплённому, поставить в межреберьях точки по наружному краю пальца-плессиметра, соединить эти точки дермографом, то получатся границы (правая и левая) сердечно-сосудистого контура. Весъ же силуэт полученной фигуры является конфигурацией сердца.

В норме правая граница сердечно-сосудистого контра проходит во втором межреберье по краю грудины или на 0,5 см кнаружи, в третьем межреберье - на 1,0 - 1,5 см от края грудины (рис. 1). Левая граница сердечно-сосудистого контора во втором межреберье проходит по левому краю грyдины, но не далее 0,5 см от него, в третьем межреберье - по левой стороне парастернальной линии, в четвертом межреберье - на середине расстояния между левой парастернальной и срединно-ключичной линиями, в пятом межреберье - на 1,0 - 15 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

Между верхней частью левой границы сердечно-сосудистого контура -второе межреберье и ее нижней частью - четвертое, пятое межреберья намечается изгиб или тупой угол с вершиной в пятом межреберье, который называется "талией сердца". Она образуется проекцией на переднюю стенку грудной клетки краев легочной артерии (второе межреберье), левого желудочка (четвертое, пятое межреберья) и левого предсердия (третье межреберье). Левое предсердие формирует обращенную к грудине вершину угла.При определении нормальных границ сердечно-сосудистого контура, и, в случае, если по левому контуру намечается угол с вершиной, направленной к грудине (нормальная "талия сердца"), говорят о нормальной конфигурации сердца (рис. 1).

Рис. 1. Границы сердечно-сосудистого контура и нормальная конфигурация сердца.