Наркотические вещества для ингаляционного наркоза

Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те что испаряются) и газообразные наркотические средства.

А. Летучие наркотические вещества.

Эфир- прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется. Его выпускают во флаконах оранжевого цвета по 100 мл. Хранят в защищенном от света месте, подальше от огня. При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, который вызывает угнетение деятельности нервных клеток, продолговатого мозга, печени, почек. Для проверки чистоты эфира используют различные пробы:
1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха;
2) после испарения из стекла не должно быть осадка;
3) лакмусовая бумага не должен синеть (не дает кислой реакции)
4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10% йодида калия и экспозиции в течение 1 ч не должно быть окраску.

Хлороформ - прозрачная летучее жидкость, разлагается под действием света. Его выпускают во флаконах с оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками. Для проведения проверки чистоты применяют следующие пробы:
1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха;
2) смоченный лакмусовая бумага не должен краснеть.

Фторотан - прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Гораздо сильнее эфир, но и более токсичный. Через 1-2 мин от начала наркоза больной теряет сознание, а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин и сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких, органах брюшной полости.

Пентран - прозрачная жидкость с фруктовым запахом, не занимается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией, а потому его подачу следует прекращать за 10-20 мин до конца операции. По своему действию гораздо сильнее, чем эфир или хлороформ. Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темном оранжевой герметичном сосуде.

Трихлорэтилен - наркотическая прозрачная летучее жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылочках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженную анальгезирующее наркотическое воздействие. Его используют в основном при кратковременных операциях, в стоматологической и акушерской практике.

Етран - по своему действию подобен фторотан. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками, закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл

Закись азота - веселящий газ, без запаха, не взрывается, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота - инертный газ, в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном состоянии. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношении 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 - 70-80% закиси азота и 20-30% кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. Уменьшение объема кислорода в смеси менее 20% недопустимо.

Следует помнить, что ни в коем случае нельзя исключать одновременно закись азота и кислород. Это может привести гипоксию из-за быстрого выделения закиси азота из крови в легкие и затруднения диффузии кислорода.

Циклопропан - огнеопасный газ. Может взрываться. Применяют с кислородом и в комбинациях с закисью азота, эфиром. Наркозное действие наступает быстро. Не имеет токсического влияния на печень, почки, сердечно-сосудистую систему. Желательно применять при травматическом шоке в связи с положительным влиянием на гемодинамику.

Изофлуран - новый галогеносодержащий общий анестетик. Изофлуран не раздражает слизистую дыхательных путей и не повышает секреции слоних и бронхиальных желез. Хирургическая стадия наркоза характеризуется снижением глоточного и гортанно рефлекса и значительным расслаблением скелетных мышц. Его используют для моноанестезии и комбинированного обезболивания

Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии, выключения сознания, но и оптимальное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляется посредством мышечных релаксантов (миорелаксантов).

Миорелаксанты (курареподобных препараты). Мышечные релаксанты обладают способностью блокировать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры.

По типу действия их разделяют на:

а) деполяризационные препараты, которые вызывают расслабление мускулатуры за счет деполяризации конечной пластины нервно-мышечного синапса, подобно действия избыточного количества ацетилхолина, что приводит к нарушению проведения возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенными препаратами являются дитилин и листенон.

б) недеполяризационные.. Эти препараты блокируют взаимодействие ацетилхолина с конечными пластинками нервно-мышечного синапса, парализуют нервно-мышечную передачу и тем вызывают стойкую релаксацию скелетных мышц. Эти препараты относятся к настоящим курареподобных веществ.

Тубокурарин-хлорид - релаксант длительного действия. Действие начинается через 2-3 мин и продолжается 30-45 мин. Вводят внутривенно из расчета 0,075-0,15 мг / кг массы тела. Антидотом является прозерина.

Ардуан - белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг - используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг, в этих дозах вызывает через 2-3 мин полную релаксацию продолжительностью до 50 мин. Остаточнае действие ардуана снимается прозерином.

в) препараты смешанного действия - могут вызвать антидеполяризационное и деполяризацийнное действие.

5.Интубационный наркоз или эндотрахеальный

применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи.

Преимуществами ЭТН перед другими является:

-Четкое дозирование наркотические вещества.

-Надежная проходимость верхних дыхательных путей.

-Аспирация практически исключена.

Техника интубации трахеи:

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.

2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.

3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое – нарушит герметичность.

4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.

В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску. Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.

6. Эфирный наркоз(показания, противопоказания, стадии, контроль глубины наркоза)

В медицине используют различные анестезии при хирургическом вмешательстве, в том числе эфир для наркоза. Диэтиловый эфир – жидкость для наркозной ингаляции или местного применения.
Показания и противопоказания для применения эфира

Применяют при различных операциях в общей хирургии, урологии, травматологии, проктологии, гинекологии и других видах хирургической помощи. Однако его применение ограничено в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, а также при других оперативных вмешательствах, где планируется применение электрического инструмента (из-за взрывоопасности).

С осторожностью применяют эфир для наркоза стабилизированный у беременных и кормящих женщин (нет достоверных данных о влиянии вещества на плод, а также не изучена степень проникновения препарата в грудное молоко).

Противопоказан эфирный наркоз у пациентов с серьезной патологией легких, а также сердечно-сосудистой системы, не желателен у пациентов с сахарным диабетом и метаболическими нарушениями.

В течении эфирного наркоза различают четыре стадии

I стадия — стадия аналгезии.
Продолжается обычно 3-8 мин. Харак­терно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и тем­пературная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чув­ствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954):
-первая фаза - начало усыпления, когда еще нет полной аналгезии и амнезии;
- вторая фаза - фаза полной аналгезии и частичной амнезии;
-третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия - стадия возбуждения. Начинается сразу после потери созна­ния, продолжается 1-5 мин. Характеризуется речевым и двигательным воз­буждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорко­вых структур.

III стадия-стадия наркозного сна (хирургическая). Наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех рефлексов.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня.

1.Первый уровень хирургической стадии (III₁) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление — на исходном уровне.

2.Второй уровень хирургической стадии (III₂) —уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

3.Третий уровень хирургической стадии (III₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

Во время проведения наркоза анестезиолог постоянно контролирует следующие параметры:

1). Каждые 10-15 минут измеряют АД и частоту пульса. Желательно контролировать и ЦВД.

2). У лиц с заболеваниями сердца проводят мониторинг ЭКГ.

3). Контролируют параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутный объем дыхания и т.д.), а также парциальное напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемом, выдыхаемом воздухе и в крови.

4). Контролируют показатели кислотно-щелочного состояния.

5). Каждые 15-20 минут анестезиолог проводит аускультацию легких (для контроля за положением интубационной трубки), а также проверяет проходимость трубки специальным катетером. При нарушении герметичности прилегания трубки к трахее (в результате расслабления мышц трахеи) необходимо подкачать воздуха в манжетку.

Наркоз закисью азота.

Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного.
Степень обезболивающего действия закиси азота в пересчете на обезболивающий эффект морфина следующая:
•20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
•50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина
•80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина

Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного;
боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналгезии.
Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимости в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функциональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной астме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией.

Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Количество закиси азота в баллоне определяется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне. В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить несколько литров газа в атмосферу.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота:

1.вдыхания чистой закиси азота до момента утраты сознания с последующим подключением кислорода;

2.подача газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений.

При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислородом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналгезия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически крепкие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение. В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повышаются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо создать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведение любых манипуляций, требующих контакта с больным.

При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, частота дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентрации закиси азота аналгезия усиливается но может наступить утрата сознания - наркоз, которому предшествует стадия возбуждения чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.

Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анестезии возможно наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно наступает гипоксия

8.Премедикация. Лекарственные препараты для премедикации, принцип их действия.

- это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.

Задачи премедикации:

1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).

2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).

3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).

5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).

Предложено множество схем премедикации.

Схема премедикации перед экстренной операцией:

Промедол 2% - 1 мл в/м.

Атропин – 0,01 мг/кг п/к.

Димедрол 1% - 1-2 мл в/м или (по показаниям) дроперидол.

Схема премедикации перед плановой операцией:

1). Накануне вечером, перед сном – снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).

2). Утром, за 2-3 часа до операции – нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). За 30 минут до операции:

Промедол 2% - 1 мл в/м.

Атропин – 0,01 мг/кг п/к.

Димедрол 1% - 1-2 мл в/м.