Методы исследования строения и функций голосового аппарата

Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического обследования • Особенности обследо­вания голосовой функции у детей

Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения акустических качеств голоса различной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симп­томов могут быть расстройства и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах. Голосообразование и голосооформление как результат функциони­рования различных органов, объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих высокодифференцированных двигательных ак­тов и оценки акустического продукта их деятельности.

Оценка функции голосового аппарата включает в себя следую­щие направления:

- анализ анатомических и физиологических условий реализа­ции акта голосообразования;

- изучение анатомических и физиологических условий реали­зации акта голосооформления;

- оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.

Процедура реализации этих направлений обследования пред­полагает использование инструментальных и электронных мето­дов исследования, а также наблюдений.

Оценка особенностей доставки материала голоса - воздуха осу­ществляется путем пневмографии (механические и электропнев­мографы, кимографы), при которой объектами изучения стано­вятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздуш­ной струи, экспираторный объем и др.) регистрируются с помо­щью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным ком­понентом исследования является измерение величины подглотиссного давления с помощью прямых и косвенных методов. Анато­мическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.

Наблюдение начинается с момента проведения первичной бе­седы с пациентом, во время которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной, спо­койной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности, знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Бе­седы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необхо­димость в последовательных, внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных мо­ментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.

Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следующие исследования:

- измерение частоты и определение частотного диапазона го­лоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);

- определение времени максимальной фонации;

- подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);

- уточнение направленности воздушной струи, анализ способности поддержания внутриротового давления.

Рис. 2. Непрямая ларингоскопия гортани

Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.

Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и нагляд­ное представление о его анатомическом состоянии и физиологи­ческих возможностях.

Наиболее распространенным и доступным методом осмотра яв­ляется непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).

Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плос­ком двухмерном восприятии сверху вниз. Недостатками этого ме­тода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность дли­тельного наблюдения и фиксации различных фаз движений голо­совых складок.

Современными, более информативными модификациями дан­ного метода стали видеоларингоскопия, видеоларингостробоскопия, фиброкабельная ларингоскопия, эпифарингоскопия и мик­роларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все участки голосообразующей части голосового аппарата и дина­мику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.

Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер. Значимые для определения механизма возникновения нарушения и постро­ения тактики их коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия основана на измене­нии способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок в замедленном тем­пе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возможности этого обследования в различных позициях рассматриваемо­го органа. С помощью этого метода можно получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и сколь­жении краев голосовых складок.

Рис. 3. Позиции голосовых складок в момент вдоха (а) и в момент фона­ции (б)

Глоттография — метод, позволяющий анализировать состоя­ние ларингеальной мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и силы тока, проводимого через область голосовых скла­док во время фонации, и достаточно информативен.

При двигательных нарушениях гортани особое значение при­обретает электромиографическое обследование, с помощью ко­торого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.

Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибе­гают к ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глоттографическим методам исследования, проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.

Оценка акустического продукта как результата сочетанной де­ятельности голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний, признанный и высоко­информативный метод исследования.

Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с пациентом. В ее процессе определяется соот­ветствие акустических параметров голоса полу, возрасту, разме­рам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра, выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка является субъективным методом в связи с вариативностью способностей слухового восприятия специалиста в зависимости от его возраста, эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она за­труднена из-за непродолжительности слухового восприятия от­дельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодо­леваются благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).

В практике работы логопеда применяется стандартизирован­ный метод оценки голоса на слух по таблицам G. Habermann (1978) и десятиступенчатым таблицам D. K.Wilson¹.

Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности голосового аппарата и его акустического продукта. Однако в повседневной практике логопед пользуется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового нарушения с учетом возрастных, про­фессиональных и личностных особенностей пациента.

В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следу­ющие компоненты.

1. Беседа, сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Анализ результатов инструментальных и электронных мето­дов исследования.

4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.

5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.

В ходе умело организованной беседы открываются возможно­сти получения весьма обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой функции, их продолжительности, уточне­ние обстоятельств их возникновения и предполагаемых причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональ­ной деятельности больного; в отношении детей проводится оцен­ка уровня речевого развития ребенка и степени влияния голосо­вого нарушения на динамику становления речи. Формируются пред­ставления о личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности станов­ления голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата в анамнезе или у род­ственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые уже применялись для коррекции нарушения, их результативности. Выявляется связь данного нарушения с ранее перенесенными или текущими заболеваниями органов надставной тру­бы и гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, ЦНС.

Объективное исследование включает в себя: прослушивание аку­стических свойств голоса в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения; установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энер­гетическому обеспечению акта голосообразования; изучение кре­питации с целью выявления подвижности хрящей гортани и ис­ключения опухолевых процессов как источников нарушения фона­ции; проведение пробы Н. Gutzmann для уточнения адаптационных возможностей нервно-мышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа функцио­нальных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления физиологических характеристик активности голо­сового аппарата при озвученном и неозвученном выдохе.

С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального осмотра (непрямая ларингоскопия, микрола­рингоскопия), рентгенографии гортани, электроларингостробо­скопии и компьютерной томографии.

При изучении голоса детей основными методами являются пе­дагогическое наблюдение за речью ребенка, анализ документа­ции и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования рече­вой материал должен соответствовать возрасту ребенка, быть до­ступным для его понимания и интересным. Для детального обсле­дования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть рекомендованы табли­цы системы Баффало.

По результатам диагностики логопед разрабатывает план кор­рекционных мероприятий, осуществляемых параллельно с лечеб­ным или психотерапевтическим воздействием. Количество и про­должительность логопедических занятий определяются индиви­дуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского Диагноза, возраста больного, его физического состояния.

Вопросы и задания

1. Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.

2. Перечислите основные составляющие логопедического обследова­ния голосовой функции.

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в диа­гностической работе логопеда?

4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики коррекционной работы.

5. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите ди­дактический и речевой материал для его проведения.

6. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления ха­рактера и степени проявлений нарушений голоса.

1.6. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений голоса

Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса • Акустиче­ские, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация нарушений голоса по степени выраженности, по па­тогенетическому принципу • Классификация по локализации и ха­рактеру — центральные и периферические, органические и функ­циональные нарушения

К нарушениям голоса принято относить отсутствие или рас­стройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изме­нение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акусти­ческих характеристик голоса — и афонии — отсутствие способно­сти к голосообразованию, т.е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоя­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

О нарушении можно говорить при изменении одной или не­скольких составляющих «хорошего голоса».

Традиционно выделяют несколько типов акустических прояв­лений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Од­нако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются па­тологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыха­нием быть хриплым и тихим и т.п. (Riper С. van, Irwin R.B., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голо­сов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С. W. Vaughan (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических па­раметров, которые ухудшают свойственные данному конкретно­му человеку качества голоса.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что меха­низм возникновения и особенности протекания нарушений голоса подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной па­тологии.

Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (Wyke В.,- 1978).

1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимально­му импедансу.

2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регу­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуци­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функцио­нирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эффе­рентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характе­ризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформительной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их вза­имной настройки.

Основной причиной нарушений деятельности голосообразующей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказыва­ются патологические изменения двигательной способности голо­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразования (по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:

- ритмичности колебательных движений, несинхронность ко­лебаний;

- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения ко­лебательных способностей голосовой мышцы;

2) нарушения способности к реализации фазы смыкания го­лосовых складок;

- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели раз­личной формы, остающейся между голосовыми складками во время фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наползания одной голосовой складки на другую);

- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голо­совых складок);

3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нару­шении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хрониче­скими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травмати­ческих, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия од­ной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирурги­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфоний являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их прове­дения по возвратному нерву и периферическим корешкам в тол­ще голосовой складки.

В голосооформительной части голосового аппарата к органиче­ской патологии относится искажение условий преобразования пер­вичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной кон­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимы­ми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосооформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнести следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произволь­ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или непра­вильным использованием голосового аппарата.

Таким образом, мы видим, что как органические, так и функ­циональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — перифериче­ского, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосо­вых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непо­средственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположен­ных уровней фонаторного тракта.

Между органическими и функциональными нарушениям го­лосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голо­совых складок.)

В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций дру­гих отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классифи­кациями нарушений голоса, в основе которых лежит клиниче­ский подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голо­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фона­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функ­циональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифици­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергиче­ских);

- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);

- при монохордитах;

- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

- при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на ос­нове оценки характера расстройства двигательной функции гор­тани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной ак­тивности голосовых складок во время фонации;

- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое Повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

- спастические — дискоординация дыхания, фонации и арти­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артику­ляции с резко выраженным снижением способности к полноцен­ному выполнению голосовой нагрузки;

- функциональные (истерические) афонии — функциональ­ная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способно­сти к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обыч­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

Используется также классификация нарушений голоса по сте­пени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следую­щими характеристиками — поздняя мутация, неполная и про­лонгированная.

Вопросы и задания

1. Назовите основные виды классификации нарушений голоса.

2. Перечислите виды нарушений голоса согласно классификации, от­ражающей степень их выраженности.

3. По какому принципу классифицируют органические нарушения голоса?

4. Какими терминами обозначают нарушения резонанса?