Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Переписываются в хронологическом порядке с цифровыми характеристиками и заключениями специалистов.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 39⁰С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит, анамнеза заболевания (01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 380 С.), данных клинического обследования (в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей), данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Показания к операции:

Наличие у больной клиники карбункула межлопаточной области слева является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

5.02.07 г. 10.⁰⁰ – 10.¹⁰

Операция:

Вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева.

После обработки операционного поля под внутривенным наркозом линейным разрезом до 6 см по месту наибольшей флюктуации произведено вскрытие карбункула. Выделилось до 10 мл гнойно-геморрагического содержимого. Полость ревизована, затеков, карманов не обнаружено. Некрозы иссечены. Полость санирована турундой с раствором перекиси водорода 3%, рыхло тампонирована турундой и пливасептом. Наложена асептическая повязка.

Клинический диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Оператор: Иванов И.И.

Анестезиолог: Петров А.А.

Опер. сестра: Сидорова Е.А.

План лечения больного:

1. Общее лечение.

1. Стол 15.

2. Режим палатный.

3. Антибиотикотерапия с учетом антибиограммы.

4. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия.

5. Неспецифические биостимуляторы (пентоксил, метилурацил, калия оротат, продигиозан и др.).

6. Витаминотерапия.

П. Местное лечение.

ежедневные перевязки с антисептиками (пливасепт, хлоргексидин, бализ-1, бализ-2, эктерицид, микроцид и др.) либо протеолитическими ферментами (химопсин, химотрипсин, террилитин и др.) до очищения её от гнойно-некротических масс, и развития грануляционной ткани, далее в фазу регенерации – применение мазей на водной индифферентной основе типа «Левомеколь».

Дневник курации:

Дата: 08.02.2007 г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 370 С, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: В межлопаточной области слева имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5 х 3 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и единичными островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта.     Дата: 12.02.2007 г. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: В межлопаточной области слева имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная серозным отделяемым. Повязка снята: рана уменьшилась в размерах (4 х 2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Отделяемое серозного характера, скудное. Произведена перевязка с мазью «Левомеколь».

08.02.2007 г. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Sol. Cefosini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Sol. Amykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 5. Sol. Ketoroli внутримышечно 1,0 х 3 раза в день. 6. Tab. Methyluracili 1 таб. х 3 раза в день после еды. 7. Перевязка с раствором пливасепта 8. Консультация физиотерапевта   12.02.2007 г. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Sol. Amykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Tab. Methyluracili 1 таб. х 3 раза в день после еды. 5. Перевязка с мазью «Левомеколь».

Этапный эпикриз:

Больная Иванова А.И., 40 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №7 с 5.02.07 г. с диагнозом: карбункул межлопаточной области слева. 5.02.07 г. больной произведена операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под внутривенным обезболиванием. В послеоперационном периоде больная получает антибактериальную, противовоспалительную терапию, перевязки, физиолечение, на фоне которой отмечена положительная динамика – заживление раны per secunda, рана уменьшилась в размерах (4 х 2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоровления в условиях хирургического стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.