Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде

19.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

В процессе операции могут возникнуть непредвиденные осложнения, в основном связанные с ранением соседних органов и кровотечением. Ранение мочевого пузыря, мочеточника, петли кишки происходит, как правило, при наличии спаек в малом тазе, в некоторых случаях при грубых манипуляциях оператора.

При ранении мочевого пузыря на него накладывают швы, как указано далее. Ранение мочеточника, как правило, происходит в его тазовых отделах. В этих случаях накладывают уретероцисто-анастомоз, уретероуретероанастомоз. Если возникает сомнение в целости мочевыводящих путей, то надо ввести в вену 5 мл 0,4 % раствора метиленового синего, что облегчает распознавание травмы; через 2—3 мин окрашенная моча поступает из места ранения мочевого пузыря или мочеточника. При ранении петли кишки накладывают кишечный шов.

При возникновении кровотечения надо развести края раны и обшить кровоточащие участки. Если кровотечение носит диффузный характер, то для покрытия кровоточащих участков используют камбутек (полимерная композиция, обладающая гемостати-ческими свойствами), гелевин, импрегнацию биологического клея, гемостатическую губку. При нарушении свертывания крови поступают так, как описано в разделе 3.2.

В некоторых случаях приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию.

19.1.1. ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

В число экстренных показаний к перевязке внутренней подвздошной артерии в акушерстве входит массивное кровотечение из сосудов малого таза и параметрия, которое чаще всего возникает при разрыве матки, переходящем на нижний сегмент и влагалище. Такие разрывы ведут к развитию массивных, быстро прогрессирующих гематом в параметрии, затрудняющих ориентировку в тканях и гемостаз.

В оперативной гинекологии перевязку внутренней подвздошной артерии можно условно разделить на экстренную и плановую. Показанием к срочной перевязке является продолжающееся кровотечение из сосудов малого таза, поврежденных при оперативной вмешательстве, если его невозможно остановить другими методами и средствами.

Плановую перевязку указанной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая операция угрожает развитием массивного кровотечения или когда перевязка позволяет радикальнее и без значительной кровопотери произвести планируемую операцию (хорионэпителиома, рак шейки матки).

Некоторые авторы рекомендуют перевязывать внутреннюю подвздошную артерию во всех случаях расширенной пангистерэкто-мии. Мы считаем, что перевязка подвздошной артерии при операции Вертгейма является скорее исключением, чем правилом. Следует помнить, что перевязка внутренней подвздошной артерии — сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском и опасностью ранения подчревной вены, которое нередко бывает смертельным. Кроме того, при перевязке этой артерии из кровообращения выключается поверхностная пузырная артерия, отходящая от нее и питающая в основном мочевой пузырь. Следовательно, возможно нарушение трофики мочевого пузыря с образованием послеоперационного пузырно-влага-лищного свища.

Техника операции. Для того чтобы отыскать внутреннюю подвздошную артерию, необходимо широко вскрыть пара-метрий и найти наружную подвздошную артерию, которая располагается спереди и латерально. Двигаясь по ходу артерии ретроградно в направлении вверх и медиально, достигают места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Освободив внутреннюю повздошную артерию от жировой клетчатки на протяжении 3—4 см, можно приступать к ее перевязке. Для этого под артерию на игле Дешана проводят капроновую лигатуру и дважды перевязывают артерию, не пересекая ее.

Важно помнить, что под внутренней подвздошной артерией проходит одноименная вена, особенностью анатомического расположения которой является интимное прилегание ее задней стенки к костям таза. Это обстоятельство практически полностью исключает любую возможность ее перевязки или прошивания на протяжении. Более того, ранение вены полностью исключает перечисленные способы остановки кровотечения, так как только усугубляет его тяжесть. Ввиду анатомических особенностей и тонкостенности вены наложение не нее сосудистого шва является малоэффективным и технически сложным.

19.1.2. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

При ранении мочевого пузыря растягивают рану нежнымы зажимами, чтобы определить, каковы размеры повреждения и где находятся устья мочеточников.

Раневое отверстие осторожно растягивают, чтобы придать ему вид поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя 0,5—1 см от края раны, в виде полукисета и после снятия зажимов используют их как держалки.

Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они находились в промежутках между швами первого этажа. Линию швов прикрывают брюшиной пузырно-маточной складки. Как правило, мочевой пузырь заживает хорошо. Для проверки его целости после наложения швов его наполняют раствором, подкрашенным метиленовым синим.

Более сложно восстанавливать целость мочевого пузыря в случае ранения его при влагалищных операциях. Необходимо широко раскрыть влагалище в зеркалах и наложить на края раны нетравмирующие зажимы. Обязательно надо видеть устья мочеточников, чтобы не захватить их в шов (при необходимости производят их катетеризацию). Рану ушивают двухрядным швом: кетгутом, не захватывая слизистой оболочки, и затем тонкой капроновой нитью. Если есть возможность, то шов укрывают стенками влагалища.

При ранении мочеточника (прокол, пристеночное повреждение) рану надо ушить тонким кетгутом, лучше на атравматич-ной игле, и вынести дренажную трубку из экстраперитонеаль-ного пространства наружу.

При перерезке мочеточника накладывают уретероуретероа-настомоз конец в конец. Концы мочеточников срезают косо. Анастомоз выполняют на катетере, который нужно оставлять на 7—8 сут. Мочеточник сшивают узловатыми швами атравма-тичными иглами хромированным кетгутом № 000 или 0000, не захватывая слизистой оболочки. Д. В. Кан подчеркивает, что нити надо затягивать только до соприкосновения рассеченных концов мочеточников. Забрюшинное пространство следует дренировать.

19.1.3. КИШЕЧНЫЙ ШОВ

При ранении брюшинного покрова кишки накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов тонкой капроновой нитью. При вскрытии просвета кишки мелкие отверстия зашивают кисетным швом из кетгута через все слои кишки и над ним накладывают Z-образный шов из тонкого капрона.

При значительных размерах дефекта кишки, проникающей в полость, швы накладывают в два этажа: первый — через все слои стенки кишки, второй — серозно-мышечный. Швы накладывают в поперечном направлении, чтобы не вызывать сужения кишки.

Манипулируя с кишкой, надо соблюдать строжайшую асептику. Место манипуляции обкладывают пеленкой или марлевыми салфетками. Перчатки после ушивания кишки (при ранении ее просвета) надо менять.

19.1.4. АППЕНДЭКТОМИЯ

Захватив слепую кишку марлевой салфеткой, ее извлекают в рану. В месте впадения подвздошной кишки в слепую отходит червеобразный отросток. Его выводят в рану, на проксимальный конец брыжейки накладывают зажим Пеана как держалку, затем иглой Денаша проводят нить у основания брыжейки, перевязывают ее и отсекают. В лигатуру должна попасть артерия, питающая червеобразный отросток. Можно наложить зажимы на брыжейку, затем рассечь ее и перевязать.

На расстоянии около 2 см от основания червеобразного отростка на серозно-мышечный слой стенки слепой кишки накла-

дывают кисетный шов тонкой капроновой нитью, не завязывая его. Червеобразный отросток раздавливают у основания крепким зажимом, перевязывают раздавленный участок капроновой нитью и обрезают ее концы. Выше места перевязки на червеобразный отросток накладывают второй зажим. Червеобразный отросток, отсеченный скальпелем между лигатурой и зажимом, удаляют.

Культю отростка обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. Анатомическим пинцетом ее погружают в слепую кишку и завязывают кисетный шов. Поверх него дополнительно накладывают Z-образный шов (рис. 19. 1).

19.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

19.2.1. КРОВОТЕЧЕНИЯ

Внутрибрюшное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.

Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются.

Чаще всего после удаления придатков матки возникает кровотечение из воронкотазовой связки. Если в лигатуру не захватывается венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника. Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и принять меры в зависимости от факторов его нарушения.

Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение за больной в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижение артериального давления и учащение пульса, появление цианоза. После травматичных операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т.д.) следует дренировать брюшную полость. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Надо сравнить количество гемоглобина в этой крови и в крови, взятой из пальца. Если разницы в цифрах нет, то показана релапаротомия. В отсутствие дренажа перкуссия, ультразвуковое исследование или обзорный снимок органов брюшной полости свидетельствуют о наличии там свободной жидкости. В случае невозможности исключить брюшное кровотечение показана релапаротомия. После экстирпации матки можно использовать простой прием: ввести два пальца во влагалище и по ним металлический катетер в брюшную полость: при наличии кровотечения кровь сразу же струйно поступает наружу.

При повторном чревосечении должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Подапоневротическая гематома возникает, как правило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатовой консистенции. Содержание гемоглобина может снизиться, пульс участиться. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводить под наркозом), свертки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану зашивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, то происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут как больную с гнойной инфекцией.

При возникновении кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать.

После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. Если же тампонада неэффективна, то необходимо обшить кровоточащие сосуды. Приходится снимать швы, наложенные на промежность, чтобы найти и обшить кровоточащий сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление раны происходит первичным натяжением.

Кровотечение может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях купол влагалища обнажают в зеркалах и, если обнаруживают кровоточащие участки плохо обшитых стенок влагалища, то можно наложить зажимы, оставив их на 24 ч. Зажимы снимают прямо на кровати. Кровотечение, как правило, не возобновляется. Если влагалище во время операции обшивали кетгутом, то кровотечение может возникнуть на 6—8-е сутки после разволокнения и рассасывания нити. В этих случаях поступают так как указано выше.

Если оператор убеждается, что кровь поступает из брюшной полости, то показано чревосечение.

Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции, при необходимости с использованием полимерных материалов и ге-мостатической губки.

19.2.2. ЭВЕНТРАЦИЯ

Как правило, эвентрация возникает на 6—8-е сутки после операции обычно у ослабленных больных с нарушением обмена веществ..Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Через шов на передней брюшной стенке выделяется значительное количество мутной серозной жидкости. При этом нередко рану в закрытом состоянии сохраняют только кожные швы. После снятия нескольких швов на коже можно легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов. Показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступя от краев раны, затем послойно ушить рану и после наложения швов завязать лигатуры. Снимать провизорные лигатуры надо на 12—14-е сутки после операции. Заживление раны часто происходит первичным натяжением. Рану после эвентрации мож-но-ушить капроновыми нитями через все слои брюшной стенки.

19.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА

В послеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника. Иногда он сопровождается расширением желудка. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развивающаяся вследствие значительной кровопоте-ри во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Чаще всего парез кишечника возникает на 2—3-й сутки после операции. Это состояние требует соответствующей терапии, так как паретически расширенные кишки усугубляют ряд электролитных нарушений, развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза кишечника может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры кишечного тракта. Если парез кишечника не удается купировать в течение 1—2 дней, то следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиовар, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и т.д.).

Лечение пареза кишечника описано в разделе 19.2.5.4.

19.2.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

После гинекологических операций нередко нарушается акт мочеиспускания вследствие травмы мочевого пузыря в процессе операции и нарушения его иннервации. Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез кишечника и др.). В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за мочеиспусканием. При задержке самопроизвольного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Измерение диуреза в послеоперационном периоде обязательно.

После операции могут развиться осложнения, связанные с повреждением мочевыводящих путей. Если после экстирпации матки подтекает моча из влагалища, то это может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Уточнить диагноз позволяет инстилляция раствора метиленового синего в мочевой пузырь. При травме мочевого пузыря тампон, предварительно введенный во влагалище, окрашивается в голубой цвет. Если подтекает неподкрашенная моча, то следует предполагать травму мочеточника. При отсутствии задержки мочи врач имеет возможность наблюдать больную, проводя соответствующие консультации и лечение.

Отсутствие выделения мочи после операции может быть связано с двусторонней перевязкой мочеточников. При перевязке мочеточников быстро возникает болезненность в области почек, симптом Пастернацкого резко положителен (отсутствие мочи может быть связано с «шоковой почкой»). Катетеризация мочеточников и экскреторная урография позволяют уточнить диагноз. При механическом препятствии показана срочная операция для восстановления проходимости мочевыводящих путей.

В случаях, когда нет сообщения брюшной полости с влагалищем при ранении мочевыводящих путей (перерезка или ранение мочеточников или мочевого пузыря), возникает мочевой затек, который проявляется раздражением брюшины, интоксикацией. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Для уточнения диагноза показаны цистоскопия, экскреторная урография, ультразвуковое исследование, обзорный снимок брюшной полости с целью определения свободной жидкости. Моча может полностью поступать в брюшную полость (проникающее ранение мочевого пузыря) или имеет место отрицательный диурез (ранение одного мочеточника или небольшая рана в мочевом пузыре). Больные нуждаются в осмотре, проводимом совместно с урологом, и срочном оперативном вмешательстве.

19.2.5. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больным с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями необходимо особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений.

В последние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.

При нормальном течении послеоперационного периода 4— 5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38 °С, затем она начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуряции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму.

Развитие гнойного заболевания опеределяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой — возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции.

Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (лак-тобациллы, эубактерии, пептококки, пептострептококки, эшерихии, протей и т. д.) микрофлоры. Эти микробы имеются в организме здоровых людей. Они становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостри-дии и т.д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции.

В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Наши исследования показали, что обсемененность влагалища бактериями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков — 10⁵ колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составила 10³ КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэробной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол, флагил), диоксидина, димексида, поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты.

При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором. Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану.

Ряд исследователей используют при гнойной инфекции препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.).

Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается. При анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация патогенетически обоснована.

19.2.5.1. Нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки

Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде — нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении гноеродной инфекции, поскольку после операции там возникают кровоизлияния или небольшие гематомы. Обычно у таких больных на 4— 6-е сутки повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, иногда озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз этого осложнения установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной.

Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура тела снижается, боли стихают. В дальнейшем производят ежедневную обработку раны дезинфицирующими растворами, вводят марлевые салфетки с 10 % раствором хлорида натрия. При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такие осложнения чаще связаны не только с неправильным ведением больных в послеоперационном периоде, но и с резким снижением защитных сил организма. После очищения раны от некротических тканей и налетов можно наложить вторичные швы под кратковременным наркозом в условиях операционной. При необходимости края кожи отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см. Затем накладывают тонкие кетгутовые швы на клетчатку и крепкие синтетические нити на кожу. Вторичные швы снимают на 10—12-й день.

Если есть сомнение в том, что рана окончательно очистилась, то можно оставить в клетчатке дренаж для оттока отделяемого или последующего промывания дезинфицирующими растворами.

19.2.5.2. Подапоневротический гнойник

Значительно труднее установить наличие гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. На 7—8-е сутки скопившийся гной приподнимает брюшную стенку. При этом нередко апоневроз, подкожная жировая клетчатка и кожа заживают первичным натяжением. Под местной анестезией производят пукцию толстой иглой. При получении гноя также следует широко раскрыть и дренировать рану (необходим кратковременный наркоз). Чтобы достигнуть подапоневротического гнойника, приходится вскрывать свежий рубец на коже, подкожной жировой клетчатке и апоневрозе. Гнойник следует опорожнить и дренировать. Нагноение брюшной стенки под апоневрозом протекает значительно тяжелее, сопровождаясь более выраженной общей реакцией. Рану следует ежедневно обрабатывать дезинфицирующими растворами. При ее очищении надо наложить вторичные швы на апоневроз, подкожную жировую клетчатку и кожу. При необходимости в подапоневротическом пространстве оставляют дренаж.

19.2.5.3. Пиосальпинкс, пиовар

Более тяжелое клиническое течение наблюдается в тех случаях, когда гнойный очаг появляется в брюшной полости ,(пиосальпинкс, пиовар). Заболевание начинается с болей внизу живота, повышения температуры тела ремиттирующего типа, озноба, общей слабости. Нередко к этому присоединяются дизуриче-ские и диспепсические явления. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При влагалищном исследовании в малом тазе выявляется опухолевидное, резко болезненное образование. Нередко трудно дифференцировать пиовар и пиосальпинкс, поскольку часто имеет место гнойное тубовариальное образование. Такая патология требует повторного чревосечения. Если не сделать этого вовремя, то возникает угроза распространения инфекции и прорыва гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. При повторном чревосечении показаны удаление пораженных придатков матки и дренирование брюшной полости.

После операции проводят антибактериальную и общеукрепляющую терапию.

19.2.5.4. Перитонит

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита.

Брюшина представляет собой серозный покров, имеющий сложное анатомическое строение с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Спайки начинают формироваться через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т. д.

В зависимости от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неот-граниченный (диффузный или разлитой) перитонит, в зависимости от скопления экссудата в брюшной полости — серозный, геморрагический и гнойный (фибринозный) перитонит.

У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при воспалении придатков матки.

Пельвиоперитонит.Пельвиоперитонит представляет собой местный отграниченный перитонит. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазе, показана операция.

Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.

Гнойный перитонит.При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.

Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является основной причиной смерти хирургических больных.

Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-электролитный, углеводный, жировой и т. п. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белка в крови уменьшается. Возникают ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальцие-мия. Наблюдаются тяжелые нарушения функций печени и почек. В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните важное значение имеет реакция эндокринной системы. Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообра-зующей неклостридиальной инфекции, обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств.

Указанными изменениями объясняется тяжелое клиническое течение разлитого перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодных пот. Черты лица заостряются. Больная жалуется на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 в минуту (в редких случаях отмечается брадикардия). Артериальное давление нормальное или сниженное. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей). В крови повышено содержание натрия. Больных беспокоят икота, тошнота, рвота. Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка.

Живот вздут, болезнен при пальпации. Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стула нет, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии выявляется сзободная жидкость в отлогих частях живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются либо определяется вялая перистальтика.

При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, при рентгенологическом — чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено. При ректальном исследовании отмечаются нависа-ние и болезненность передней стенки прямой кишки.

В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскооб-разный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т.д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.

У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфеб-рильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия, липкий пот, цианоз, сухость языка и т.д.).

Нередко диагностика послеоперационных перитонитов представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить диагноз. Проведение сеансов гипербарической терапии в отсутствие воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это может служить дифференциально-диагностическим признаком. Отсутствие эффекта гипербарической оксигенации свидетельствует в пользу перитонита. Чаще всего симптомы перитонита проявляются на 3—4-е сутки после операции. При неослож-ненном послеоперационном периоде на 2—3-й сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в это время имеются признаки ухудшения, то следует думать об осложнениях, в частности о перитоните. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга, вместе с которым разрабатывают тактику лечения.

Лечение перитонита хирургическое. Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больной. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.

Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию, внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 — 1,5 л. Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений, о которых сказано выше. Показано также введение гормонов коры надпочечников и антибиотиков.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, в них имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6—8 л теплого изотонического раствора хлорида натрия или раствора фурацилина 1:5000.

При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрагмальные пространства, третий — по направлению брюжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке.

Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище.

В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л диализата.

Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т. е. раствор вводят с