Неотложной помощи, и их дифференциация от экстрагенитальной патологии

18.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Неотложные состояния, с которыми приходится встречаться врачу-гинекологу, могут быть обусловлены: 1) кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника); 2) опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла); 3) воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиовар, пельвиопери-тонит); 4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. д.); 5) осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.); 6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами.

Лечение заболеваний, при которых необходима неотложная помощь, требует от врача мобилизации всех его знаний и сил. От его действий зависит жизнь женщины, и это налагает на него особую ответственность.

Заболевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остро развившейся патологии (апоплексия яичника, острый аппендицит) или осложнения заболевания, о котором женщина не знала (перекрут ножки кисты яичника, разрыв трубы, которая содержит плодное яйцо). Именно в этих случаях врачу особенно трудно ориентироваться и установить диагноз. Иногда возникает резкое ухудшение состояния женщины как результат обострения какого-либо заболевания, например воспаления придатков матки.

В связи с анатомической близостью внутренних половых органов к другим органам брюшной полости нередко возникает необходимость консультации с различными специалистами. Осмотр больной совместно с общим хирургом и терапевтом (если такая возможность имеется) делает исследование более полноценным и установление правильного диагноза более вероятным.

Подробный анамнез позволяет врачу в какой-то мере ориентироваться, с каким заболеванием он имеет дело. После расспроса производятся общий осмотр и исследование органов грудной клетки. Затем приступают к исследованию органов брюшной полости. Для диагностики неотложных состояний очень большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут измениться.

Организм владеет ограниченным набором реакций, и состояния, требующие неотложной помощи, проявляются несколькими довольно ярко выраженными симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком. Эти симптомы встречаются при ряде заболеваний, которые требуют оперативного лечения.

В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки. Уже перечень этих заболеваний (каждое из которых следует исключить) позволяет ориентироваться при осмотре женщины.

Большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко. Они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом.

При расспросе больной выявляются факторы, которые оказывают существенную помощь в диагностике. Больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д. Если больная оперирована по поводу аппендицита, то этот диагноз сразу же исключают. Иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда. Это следует учитывать, так как возникновение беременности в оставшейся трубе — нередкое явление. Длительное лечение по поводу бесплодия также должно наводить на мысль о возможности внематочной беременности.

Особое внимание следует обратить на менструальную функцию (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной). При наличии кровянистых выделений надо выяснить, когда они появились, имеется ли болезненность и т. д. При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта. Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.

Многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни. Нередко очередной болевой приступ при наличии спаечной болезни является поводом к повторной операции, которая только ухудшает состояние больной.

Очень важно детально расспросить больную о том, в какой последовательности и как длительно развивались симптомы настоящего заболевания, поскольку это может дать представление о характере его.

Большое значение для уточнения диагноза имеют общее состояние и положение больной в постели. При внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено. При кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу. При остром панкреатите она все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу. При перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено. Артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела. Частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.

Расстройство дыхания проявляется в виде одышки, которая часто сопровождает внутрябрюшное кровотечение и острый живот.

Нарушения функций нервной системы, проявляющиеся затемнением сознания или бредом, обусловлены кровопотерей или тяжелой интоксикацией.

Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или суб-фебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая. Однако мы наблюдали больных, у которых перитонит протекал с нормальной температурой тела.

Боли. Состояние, требующее неотложной помощи, проявляется болями. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Именно резко выраженный болевой синдром заставляет женщину обращаться к врачу.

Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. Нередко это дает возможность составить представление о причине появления болей.

По характеру и интенсивности болей нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место (табл. 18.1).

Кровотечение. Наружное кровотечение может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей.

Внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы вну-трибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то прежде всего следует думать, о прервавшейся трубной беременности.

Рвота появляется в результате того, что происходит раздражение нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки

Таблица 18.1 Характер болевого синдрома при патологии в брюшной полости

Причина болей

Характер болей

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта Разрыв трубы Перекрут ножки опухоли яичника Некроз миоматозного узла Острый аппендицит Перфоративная язва Почечная колика Непроходимость кишечника Тромбоз мезентериальных сосудов Перитонит Острый панкреатит

Схваткообразные боли внизу живота, больше с пораженной стороны Острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания Резкие внезапные боли внизу живота. Часто сопровождается тошнотой и рвотой Постепенно нарастающие боли Боли в правой подвздошной области. Иногда начинаются в эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной области Интенсивные внезапные (кинжальные) боли Острые приступнообразные боли в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы Острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении на живот Резкие боли по всему животу Боли различной интенсивности и локализации Интенсивные боли в подложечной области с иррадиацией влево и за грудину. Опоясывающие боли

(аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Порог раздражения, необходимый для возникновения рвоты, различен. То, что у одной больной вызывает рвоту, у другой — только тошноту.

Характер рвоты уже может указывать на заболевание. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рвота чаще всего служит признаком острого панкреатита.

Расстройство стула может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).

При тяжелых острых заболеваниях брюшной полости язык сухой, обложен, что обусловлено обезвоживанием организма.

Дизурические явления нередко сопровождают ряд патологических состояний. При остром воспалении придатков матки может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматоз-ный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. Следует обращать внимание на цвет мочи, так как после приступа почечной колики может возникнуть макрогематурия. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.

Симптомы раздражения брюшины. Большое значение в распознавании острых заболеваний брюшной полости имеют симптомы раздражения брюшины.

При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести пробное чревосечение.

Симптом мышечной защиты при различных заболеваниях выражен неодинаково. Так, при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.

Основную роль в диагностике заболеваний внутренних половых органов женщины играет пальпация и как разновидность ее бимануальное исследование (влагалищное и ректальное). Большое значение при остром животе имеет перкуссия и аускультация. Пальпация живота позволяет определить состояние брюшной стенки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы малого таза. Бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних половых органов.

Путем пальпации можно выявить воспалительные изменения в малом тазе, диагностировать опухоль матки и ее придатков,

решить вопрос о характере этой опухоли, так как при разных опухолях пальпаторные данные различны. Пальпация имеет тот недостаток, что зависит от индивидуальных способностей врача. В тех случаях, когда пальпация не дает возможности установить диагноз, прибегают к дополнительным методам исследования.

Большую помощь при дифференциальной диагностике оказывает подсчет количества лейкоцитов, который при подозрении на острый аппендицит должен производиться в динамике через 1 — 2 ч несколько раз. Нарастание содержания лейкоцитов является фактом, свидетельствующим в пользу острого аппендицита. Однако нередки случаи, когда этот феномен не наблюдается. В отсутствие нарастания лейкоцитоза нельзя полностью отвергнуть диагноз острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.

Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности. Так, кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным.

Если установлен диагноз, при котором требуется операция, то больную следует срочно госпитализировать.

Необходимо сократить формальные прецедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную.

Наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно. Если же состояние больной позволяет, то следует произвести анализ крови и мочи, а также совместный осмотр с терапевтом и анестезиологом для решения вопроса о методе обезболивания.

При тяжелом состоянии больной одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия. Это способствует успешности терапии.

18.2. ТРАВМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

При ушибах в области наружных половых органов появляются обширные гематомы. Лечение их заключается в создании покоя, местном применении холода. В дальнейшем проводят рассасывающую терапию. В случае увеличения гематомы необходимо рассечь кожу в области наибольшего выпячивания, удалить свертки крови и обшить кровоточащие сосуды. При свежей гематоме рану можно зашить наглухо.

Если после травмы имеются признаки инфицирования, то тактика должна быть другой. После вскрытия, опорожнения гематомы и ушивания кровоточащих участков рану ушивают, полость гематомы дренируют. В течение нескольких дней полость промывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, диок-сидин, раствор фурацилина 1:5000 и др.). Следует установить два дренажа для введения и оттока дезинфицирующей жидкости. После того как промывная жидкость становится прозрачной, дренажи удаляют.

При ранении наружных половых органов, которое возникает во время падения на острые предметы, необходимо, согласно общехирургическим правилам, осуществить первичную обработку и ушивание раны.

Иногда после полового сношения происходят глубокие разрывы влагалища вплоть до разрыва сводов, проникающего в брюшную полость. Такие разрывы сопровождаются обильным кровотечением. Ушивание разрывов влагалища следует производить в срочном порядке, обязательно под наркозом. Очень важно, учитывая обильное кровоснабжение влагалища, убедиться в том, что обшиты все кровоточащие участки ткани и полностью восстановлена целость стенок влагалища. Особенно опасны разрывы боковых стенок влагалища, так как в этом месте проходят влагалищные ветви маточной артерии.

Наиболее тяжелые травмы возникают при аномалиях развития влагалища (полная или частичная аплазия его). У таких больных возможны одновременные тяжелые повреждения уретры и прямой кишки, что также сопровождается обильным кровотечением.

Восстановление целости травмированных органов нередко представляет значительные трудности.

При возникновении «острого живота» приходится проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями.

18.3. АППЕНДИЦИТ

В организме женщины имеется комплекс анатомо-физиологи-ческих условий, способствующих более частому, чем у мужчин, развитию аппендицита. Гинеколог, к которому нередко прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, должен быть хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

Среди острых хирургических заболеваний наибольшее число ошибок совершается при остром аппендиците, особенно при рет-роцекальном положении отростка (рис. 18.1). Диагноз острого аппендицита может быть установлен при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью аппендикса и правых придатков матки.

При тазовом расположении отростка он локализуется близко от правых придатков матки и связан с ними сосудисто-нервными элементами, поэтому подвергается изменениям, связанным с мен-

Рис. 18.1. Варианты расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

i — слепая кишка; 2 — конечный отдел подвздошной кишки; 3 — тазовое положение отростка (переходя пограничную линию, спускается книзу и медиально в малый таз); 4 — подвздошное положение отростка (в правой подвздошной ямке); 5 — медиальное положение отростка (восходящее направление отростка с расположением его верхушки в области мыса и крестца); 6— ретроиекаль ное положение отростка (лежит позади слепой кишки и имеет восходящее направление); 7 — положение отростка под терминальным отделом подвздошной кишки; 8 — латеральное (ретроперитонеальное) положение отростка (находится позади слепой кишки и погружен в толщу забрюшинной клетчатки).

струальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны набухающего яичника, воздействию гормона из лопнувшего фолликула. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от разнообразных причин: возраста, расположения отростка, наличия сопутствующих заболеваний.

Острый аппендицит начинается внезапно болями в животе. Нередко они сопровождаются тошнотой и рвотой. Иногда наблюдаются задержка стула и понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке червеобразного отростка, покрывающей его брюшине и брыжейке. Интенсивность их зависит от индивидуальных особенностей организма и изменений в брюшной полости.

При остром аппендиците боли чаще всего возникают в правой подвздошной области. Локализация их соответствует положению червеобразного отростка. У женщин острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной области. Локальная болезненность и мышечное напряжение — основные признаки острого аппендицита. При этом наблюдается дефанс передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюм-берга. При наличии деструктивных форм аппендицита симптомы заболевания выражены более интенсивно.