Классификация по стадиям (figo)

Преинвазивная карцинома (аденоматоз, атипическая гиперплазия эндометрия).

I стадия — опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не

определяются.

1а стадия — опухоль ограничена эндометрием. 16 стадия — инвазия в миометрий на глубину до 10 мм. 1в стадия — инвазия в миометрий на глубину более 1 см, но нет прорастания

серозной оболочки.

II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы

не определяются.

III стадия —опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы

малого таза.

Ша стадия — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или) имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных лимфатических узлах таза.

Шб стадия — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются метастазы во влагалище.

IV стадия —опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется

прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

IVa стадия —опухоль прорастает мочевой пузырь и(или) прямую кишку. IV6 стадия — опухоль любой степени местного и регионарного распространения

с определяемыми отдаленными метастазами.

17.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Прежде чем описывать клинические проявления рака эндометрия, считаем необходимым представить краткие данные о пред-раке эндометрия, исходя из тех соображений, что больных с этой патологией нередко приходится подвергать оперативному лечению, а до операции и исследования удаленного препарата не всегда удается установить истинный диагноз. Кроме того, клинические проявления предрака и рака эндометрия весьма сходны.

17.2.2.1. Предрак эндометрия

Больным предраком и раком тела матки свойствен комплекс эндокринно-метаболических нарушений, выражающийся в анову-ляции, ожирении, сниженной толерантности к глюкозе и гипер-липидемии. Эти нарушения со значительным постоянством определяются примерно у 60 % больных, представляя собой хорошо очерченный клинический синдром гипоталамических нарушений, возникающий задолго до клинической манифестации рака эндометрия.

Для предрака эндометрия характерны атипия эпителиальных клеток, полиморфизм, гиперхроматоз ядер, а также признаки усиленного деления клеточных элементов: Это проявляется диффузными изменениями эндометрия, затем очаговым и далее наличием аденоматозных полипов.

Г. М. Савельева и В. Н. Серов (1980) считают, что к предра-ку следует относить: 1) аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с гипоталамическими нейрообменно-эндокринными изменениями (гипоталамический синдром, протекающий по типу болезни Иценко — Кушинга) в любом возрасте; 3) железистую гиперплазию эндометрия, особенно рецидивирующую в периоде постменопаузы.

Клинически предрак эндометрия проявляется нарушением менструального цикла, ановуляцией, кровотечениями в периоде постменопаузы.

При лечении предрака эндометрия используют 17а-оксипро-

гестеронкапронат в течение 4—6 мес. Затем производят контрольное диагностическое выскабливание и гистологическое исследование соскоба эндометрия. После гистологически доказанной регрессии атипической гиперплазии больным репродуктивного возраста назначают стероидные контрацептивы или препараты, стимулирующие овуляцию (кломифен). В отсутствие эффекта гормонотерапии в течение 3—4 мес показано хирургическое лечение — удаление матки.

Для лечения в репродуктивном возрасте могут применяться эстроген-гестагенные препараты (ановлар, стедерил и др.) с 5-го по 25-й день цикла или чистые гестагены. В некоторых случаях эффективна клиновидная резекция яичников.

17.2.2.2. Рак тела матки

При раке тела матки имеют место сукровичные или кровянистые выделения в межменструальном периоде или постменопаузе, боли внизу живота и в поясничной области. Часты выделения цвета «мясных помоев». Наличие кровянистых выделений из половых путей заставляет женщину быстро обратиться к врачу.

Диагноз устанавливают на основании гинекологического осмотра с ректовагинальным бимануальным исследованием, цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки, из канала ее, аспирата или смыва из полости матки, гистеро-и цервикоскопии, радиоизотопного контактного исследования, гистероцервикографии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием.

Во время выскабливания тело матки легко перфорировать, так как опухоль может прорастать стенку матки. В связи с этим при подозрении на злокачественный процесс выскабливание матки следует производить особенно осторожно. Если перфорация произошла при диагностическом выскабливании матки, то вопрос о дальнейшей тактике должен решаться в зависимости от возраста больной, характера соскоба, а также клинических проявлений, сопровождающих прободение матки. Выскабливание надо производить при наличии действующей операционной.

Для уточнения степени распространения опухоли могут быть выполнены цистоскопия, ректоскоп-ия, радиоизотопная и рентге-ноконтрастная лимфография, изотопная ренография, экскреторная урография. Регионарными лимфатическими узлами при раке тела матки являются общие наружные и внутренние — подвздошные, запирательные.

Наиболее эффективным методом ранней диагностики рака тела матки является цитологическое исследование аспиратов эндометрия. В случае выявления гиперплазии или атипических изменений слизистой оболочки полости матки показано более углубленное исследование (гистероскопия, гистерография, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки).

Женщин с длительно существующими иоликистозными яичниками, с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе, с поздним (после 50 лет) наступлением менопаузы, эстро-генным типом кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миомой матки в пре- и постменопаузе, с сахарным диабетом тучных, с ожирением необходимо обследовать для выявления или исключения рака эндометрия.

17.2.3. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака тела матки хирургическое, комбинированное, лучевое, комплексное. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации опухоли в матке, гистологической структуры опухоли и особенностей организма.

Рак тела матки — опухоль с выраженной гормональной зависимостью, что требует включения гормонотерапии гестагена-ми в комплексное лечение первичного заболевания. Способность гестагенов сказывать антиэстрогенное влияние на опухоль, обусловливая развитие в ней секреторных и некротических изменений, позволяет увеличить количество больных с 5-летним излечением на 12—15 %.

При преинвазивной карциноме проводят гормонотерапию (гестагены) по индивидуальным схемам, а в отсутствие эффекта — экстирпацию матки с оставлением придатков у женщин репродуктивного возраста.

В I стадии применяют хирургическое комбинированное и комплексное лечение. При высокодифференцированных формах опухоли, ограниченных верхней половиной полости матки, лечение хирургическое — экстирпация матки с придатками. При умеренно- и низкодифференцированных опухолях, а также поражении опухолью всей полости матки экстирпацию матки с придатками сочетают с подвздошной лимфаденэктомией. Послеоперационную дистанционную гамма-терапию назначают при глубокой инвазии опухоли в миометрий и(или) низкодифференциро-ванной аденокарциноме, и (или) метастазах в регионарных лимфатических узлах таза.

При общих противопоказаниях к операции применяют лучевую терапию.

При высоко- и умереннодифференцированных опухолях лечение начинают с применения гестагенов (12—16 г 17а-оксипро-гестеронкапроната). При выявлении чувствительности опухоли к гестагенам гормонотерапию продолжают после окончания хирургического, комбинированного и лучевого лечения по индивидуальным схемам.

Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения проводят при противопоказаниях к операции и лучевому лечению.

Во II стадии применяют комбинированное, сочетанное лучевое или комплексное лечение. Хирургическое вмешательство заключается в расширенной экстирпации матки с придатками в том же объеме, как и при раке шейки матки (операция Верт-гейма). Послеоперационную дистанционную гамма-терапию проводят по принципу равномерного облучения малого таза. При глубокой инвазии в миометрий и низкодифференцированном раке дополнительно назначают эндовагинальную гамма-терапию.

Лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения можно применять при общих противопоказаниях к операции. Внутриполостную гамма-терапию и гормональное лечение проводят так же, как в I стадии. Показана также дистанционная гамма-терапия зон регионарного метастазирования.

В III стадии применяют комбинированное, лучевое или комплексное лечение.

В Ша стадии проводят расширенную экстирпацию матки с придатками и регионарными лимфатическими узлами таза и послеоперационную дистанционную и эндовагинальную гамма-терапию, как при II стадии.

В Шб стадии показано сочетанное лучевое лечение в полном объеме, как в I стадии. В случае резорбции параметральных инфильтратов допустимо выполнение операции адекватного объема. При раке матки с метастазами во влагалище обязательно сочетание внутриматочной эндовагинальной и дистанционной гамма-терапии. Гормональное лечение в III стадии проводят так же, как в I и II стадиях.

В IV стадии возможна паллиативная дистанционная гамма-терапия, которая может сочетаться с прогестинотерапией и химиотерапией.

При рецидивах во влагалище, развившихся после хирургического лечения, показана сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная гамма-терапия). При местных рецидивах в теле матки или метастазах в придатках матки после лучевого лечения оправдана экстирпация матки с придатками. Регионарные метастазы; проявившиеся после лечения первичной опухоли, подлежат лучевой терапии с учетом ранее примененных доз. В отдельных случаях допустима лимфаденэктомия. При местных рецидивах, регионарных и особенно отдаленных метастазах высоко- и умереннодифференцированного рака показана терапия гестагенами.

Возможно сочетание гормонотерапии с химиотерапией, симптоматическое лечение.

17.3. САРКОМА МАТКИ

Опухоль поражает чаще всего женщин в возрасте, близком к менопаузе, но встречается и у молодых женщин и даже у девочек. Клиническая картина зависит от расположения узлов саркомы. При интрамуральном и субсерозном расположении узлов может вообще не быть никаких симптомов заболевания или больные жалуются на боли внизу живота. При центрипетальном росте, подслизистом расположении узлов и саркоме эндометрия возникают кровянистые выделения, к которым в дальнейшем примешиваются гнойные из-за распада опухоли и присоединившейся инфекции. Опухоль отличается быстрым ростом. Метаста-зирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Часты метастазы в легкие и печень. При саркоме шейки матки распространение идет теми же путями, что и при раке шейки матки.

Диагностика нередко представляет значительные трудности. Быстрый рост опухоли, наличие болезненности при исследовании, быстрая утомляемость, увеличение СОЭ позволяют заподозрить саркому. При наличии кровянистых выделений обязательна биопсия эндометрия. Во время операции по поводу миомы матки показано срочное гистологическое исследование удаленного препарата, так как часто саркомы развиваются в миоме матки, особенно в подслизистом узле. Наличием капсулы миомы и небогатым кровоснабжением можно объяснить то, что в этих случаях метастазы возникают редко.

По внешнему виду и расположению в различных отделах матки саркомы нередко не отличаются от миом. Однако при разрезе узла опухоли обнаруживается саркоматозная ткань мягковатой консистенции, хрупкая, мозговидная или имеющая вид вареного рыбьего мяса.

Микроскопически различают фибросаркомы, веретенообразно-клеточные, полиморфно-клеточные, мышечно-клеточные саркомы. В саркомах матки часто возникают вторичные изменения — отек, некроз, кровоизлияния.

Лечение сарком матки хирургическое. Производят операцию того же объема, что и при раке матки. Прогноз после удаления саркомы, возникшей в миоматозном узле, может быть благоприятным, но больные нуждаются в тщательном наблюдении и лечении. При других формах саркомы матки прогноз неблагоприятный.

17.4. ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА

Хорионэпителиома — злокачественная опухоль, возникающая из элементов плодного яйца (трофобласта), растет в виде узла, выдающегося в полость матки либо расположенного в толще ее мускулатуры. Опухоль темно-багрового цвета, мягковатой консистенции, быстро метастазирует, как правило, гематогенным путем.

Заболевание поражает чаще всего женщин детородного возраста. Почти у половины больных с хорионэпителиомой в анамнезе отмечается пузырный занос, однако она может возникнуть также после родов и абортов. Наблюдаются кровянистые выделения и кровотечения, которые носят продолжительный рецидивирующий характер. Особенно сильны кровотечения из метастатических распадающихся узлов опухоли стенки влагалища.

Распознавание основано на данных анамнеза и влагалищного исследования (увеличенная мягковая матка, нередко двусторонние кистозные образования в области придатков матки — лю-теиновые кисты). Диагноз уточняют путем определения в моче содержания хориального гонадотропина. Реакция на хориони-ческий гонадотропин положительна не только с цельной, но и с разведенной мочой. Биопсия эндометрия может не дать положительного результата, если опухоль располагается в толще стенки матки.

При распространении опухоли во влагалище возникают про-фузные кровотечения, с которыми очень трудно бороться. Приходится накладывать зажимы на кровоточащие участки и производить тугую тампонаду влагалища. Окончательно остановить кровотечение иногда не удается даже при двусторонней перевязке внутренних подчревных артерий из-за наличия обширных анастомозов. Легче бороться с кровотечением из распадающегося узла на матке; тогда удаление ее и последующая химиотерапия могут дать хорошие результаты.

При хорионэпителиоме матки применяют различные методы лечения: хирургический, химиотерапевтический, лучевой и гормональный.

17.5. РАК ЯИЧНИКОВ

17.5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ