Дополнительные методы исследования

Дополнительные методы обследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний получили повсеместное признание.

Для установления диагноза часто достаточно пальпаторного двуручного исследования, однако у ряда больных из-за метеоризма, тучности или других причин нет возможности составить правильное представление о состоянии органов малого таза. Иногда опухоли слишком малы и пальпировать их не представляется возможным. При осмотре больной врачу приходится решать, опухоль это или образование воспалительной этиологии, откуда она исходит (из матки, придатков) или она экстрагенитального происхождения и, наконец, доброкачественная она или злокачественная. Часто необходимо выяснить, есть ли жидкость в брюшной полости.

Дополнительные методы исследования позволяют получить объективные данные о положении, размерах, соотношении и консистенции образований, расположенных в малом тазу.

Следует помнить, что нельзя полностью основывать диагноз на результатах дополнительных исследований. Всегда необходимо сопоставлять эти данные с клиническим течением заболевания.

5.1. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие

Рис. 5.1. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий вну-трибрюшное кровотечение, так как наличие спаек в малом тазе может создать такие условия, когда излившаяся в брюшную полость кровь не проникает в прямокишечно-маточное углубление.

Если игла попадает в кровеносный сосуд или матку (обычно при резком оттягивании ее кзади), то в шприц насасывается такая же кровь, как при венепункции. При наличии внутрибрюшного кровотечения кровь темная, с мелкими сгустками, не свертывается.

У больных гнойным параметритом в пунктате обнаруживают гной, что является показанием к кольпотомии. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свертывается и смывание ее требует больших усилий. При наличии гноя в прямокишечно-маточном углублении в шприц насасывается гной, при наличии экссудата — экссудат.

Техника пункции (рис. 5.1). Для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм. При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в брюшную полость на 1 —1,5 см, чтобы получить пунктат, если он там имеется. При более глубоком продвижении игла может попасть в кишку или опухоль. Игла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если ощущается сильное сопротивление, значит на ее пути есть препятствие, скорее всего матка. В таком случае надо изменить направление иглы или отказаться от пункции.

5.2. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Биопсию шейки матки производят при подозрении на рак и другие заболевания шейки матки.

Иссечение ткани шейки матки следует производить после кольпоскопического исследования, так как это позволяет точно определить участок шейки матки для биопсии.

При ножевой биопсии скальпелем иссекают клиновидный участок ткани. Для этого шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к области входа во влагалище. Скальпелем иссекают участок шейки матки с подлежащей тканью. На ранку при необходимости накладывают 1—2 кетгутовых шва. Биопсия может быть произведена также конхотомом или электродом в виде петли.

Иссеченный кусочек ткани направляют на гистологическое исследование. До получения результатов исследования производить какие-либо операции на шейке матки (диатермокоагуляция, ампутация и т. д.) не следует.

5.3. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Зондирование полости матки производят как диагностическую процедуру перед искусственным абортом, а также с целью определения длины полости матки перед диагностическим выскабливанием. Для выявления субмукозных миоматозных узлов зондирование имеет относительную ценность.

Шейку матки обнажают зеркалами. Переднюю ее губу берут пулевыми щипцами и низводят. Через канал шейки матки вводят зонд. Продвигать его надо осторожно, чтобы не сделать ложный ход или не перфорировать стенку матки.

5.4. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ

Диагностическое выскабливание широко применяется в гинекологической практике в основном для выявления состояния эндометрия. После зондирования матки расширяют канал шейки матки расширителями Гегара (как правило, до № 8). Затем средней кюреткой выскабливают слизистую оболочку передней и задней стенок матки, ее дна и трубных углов.

При необходимости производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки. Соскобы раздельно направляют на гистологическое исследование.

5.5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование является наиболее простым и безопасным. В принципе было бы правильным каждой женщине с опухолевидным образованием проводить визуализацию органов малого таза с помощью ультразвука. Это значительно уменьшило бы число диагностических ошибок.

Применение ультразвука с целью медицинской диагностики основано на том, что ткани различной плотности по-разному отражают и поглощают ультразвуковую энергию, причем ультразвук способен отразиться от границ раздела двух сред, отличающихся друг от друга по плотности на доли процента. С помощью ультразвука можно получить изображение таких образований, которые недоступны для рентгеновского исследования в силу небольшой плотности.

Ультразвуковые диагностические аппараты представляют собой сложные электронные устройства. В настоящее время используются различные модели аппаратов, но принцип действия их один и тот же. Источником электрических колебаний высокой частоты (от 1 до 15 МГц) является генератор, питающийся от сети переменного тока. Пьезоэлектрический преобразователь аппарата из титаната бария превращает электрические колебания в ультразвуковые равнозначной частоты. Ультразвук проникает в исследуемые ткани, где происходит частичное его поглощение. Отраженный от тканей ультразвук попадает на преобразователь и вновь превращается в электрические колебания. На экранах электронно-лучевых трубок аппарата происходит регистрация отраженных импульсов. Показания электронно-лучевых трубок называются эхограммами.

Двухмерные эхограммы (плоско-позиционное изображение на экране) получаются при использовании сканирующей техники.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать органы малого таза с помощью различных датчиков: абдоминальных, влагалищных, ректальных.

К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Этот метод незаменим в тех случаях, когда тяжелое состояние не позволяет применить другие дополнительные методы исследования.

Хорошо разработана ультразвуковая анатомия органов малого таза.

Нормальные яичники имеют вид эллипсоидных структур, прилегающих к матке. Размеры нормальных яичников могут колебаться в зависимости от фазы цикла (рис. 5. 2).

С помощью ультразвукового исследования оказалось возможным следить за ростом фолликула и выявлять гиперстимуляцию яичников.

Разнообразное строение опухолей яичника нередко затрудняет их эхографическую оценку, но все же выявлена довольно четкая акустическая характеристика различных опухолей и опухолевидных образований яичников.

Эхографию применяют с целью дифференциальной диагностики опухолей матки и яичника. Однако при ультразвуковом исследовании не всегда можно отличить плотную опухоль яичника от подбрюшинного миоматозного узла на ножке, так же как отечный миоматозный узел легко можно принять за овариаль-ное образование.

Необходимым условием для исследования является напол

нение мочевого пузыря, который, вытесняя из малого таза петли тонкого кишечника, создает своеобразное «акустическое окно», позволяющее четко визуализировать внутренние половые органы.

Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в малом тазе. На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования построена эхографическая дифференциальная диагностика.

Техникаультразвуковогоисследования. Переднюю брюшную стенку смазывают вазелиновым маслом. Датчик ультразвукового аппарата прикладывают к передней брюшной стенке и продвигают в различных направлениях для получения необходимого изображения.

С целью выяснения внутреннего строения опухоли в ряде случаев прибегают к способу разночастотных датчиков (2,25 и 5 мГц), а также к одномерному А-методу.

При сопоставлении данных ультразвукового сканирования и гистологического исследования выявляется ряд эхографических особенностей, присущих тем или иным патологическим процессам.

Основными эхографическими признаками миомы матки (рис. 5. 3) являются увеличение размеров и изменение маточного контура, особенно характерные для множественной миомы матки. Некоторые трудности возникают у больных с миомой при подслизистом расположении узла или подбрюшинным узлом на ножке. Последние приобретают акустические признаки ки-стозных образований вследствие дегенеративных изменений, что снижает точность диагностики.

При эхографии выявляются кисты, представляющие собой тонкостенные однокамерные кистозные образования. Особенность их заключается в высокой звукопроводимости и отсутствии в их структуре эховключений (рис. 5. 4).

Паровариальные кисты на эхограммах ничем не отличаются от кист яичника. Их диагностика возможна лишь в случае визуализации яичника как отдельной структуры.

Эндометриоидные кисты представляются в виде одно- и многокамерных толстостенных кистозных образований различных размеров, как правило, располагающихся позади матки, с многочисленными внутренними эхосигналами. При осмотре больных в динамике менструального цикла отмечается увеличение размеров этих образований перед менструацией, что способствует диагностике.

Эхограммы дермоидных кист носят разнообразный характер. Часто такие кисты выявляются как кистозные образования со сниженной звукопроводимостью и более или менее выраженной эхогенной зоной, с характерной акустической тенью.

Несколько затруднена диагностика гладкостенных серозных кистом яичника. Эхографически они могут мало отличаться от кист яичников. Большие размеры чаще свидетельствуют о кисто-ме. Выявление папиллярных разрастаний на внутренней или наружной поверхности капсулы подтверждает диагноз истинной опухоли яичника (рис. 5. 5).

Муцинозные кистомы яичников имеют довольно характерный признак — перегородки внутри них.

Установить диагноз злокачественной опухоли яичника только на основании ультразвукового исследования нельзя. Заподозрить наличие ее позволяет выявление образования с повышенной звукопроницаемостью, с беспорядочными эхоструктурами.

Известно, что неизмененные маточные трубы не визуализируются. Эходиагностика заболеваний маточных труб возможна лишь при наличии содержимого в них гидро-, сакто- и гемато-сальпинкса диаметром более 2,5—3 см.

Тубовариальные абсцессы чаще всего имеют вид кистозных многокамерных образований с нечеткими контурами и многочисленными внутренними эхосигналами. В отдельных случаях внутри выявляется линейная структура, разделяющая жидкую часть и более плотные элементы гнойного содержимого.

У больных с гидро- и гематосальпинксом маточные трубы визуализируются как кистозные образования. От кист яичников их отличает вытянутая ретортообразная форма.

Абсолютными ультразвуковыми признаками эктопической беременности являются лишь обнаружение плодного яйца вне матки с одновременной регистрацией жизнедеятельности плода (сердцебиение, шевеление). К вероятным эхографическим признакам внематочной беременности следует отнести незначительное увеличение матки с наличием в ее полости аморфных структур, исключающих маточную беременность, обнаружение около матки кистозного образования с плотными эховключениями и выявление в маточно-прямокишечном углублении свободной жидкости (при нарушенной внематочной беременности). На основании указанных признаков удается установить диагноз внематочной беременности у 30 % больных.

Ценность метода значительно возрастает при дифференциальной диагностике маточной и внематочной беременности, что особенно важно при обследовании женщин, лечившихся от бесплодия, так как в этих случаях диагностическое выскабливание крайне нежелательно. При наличии ненарушенной маточной беременности сроком 3—4 нед и более ультразвуковая диагностика является достоверной.

Таким образом, эхографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований матки и придатков дает возможность в большинстве случаев правильно определить структуру образования, а иногда уточнить диагноз. Для клинициста очень важно иметь представление о структуре образования, так как сопоставление этих сведений с другими данными обследования больной позволяет установить правильный диагноз.

В настоящее время ультразвуковое исследование используется для выявления аномалий развития половых органов, патологии эндометрия. В ряде случаев можно выявить гиперплазию, полипоз и рак эндометрия, которые имеют свои эхо-графические признаки, однако решающую роль играет морфологическое исследование.

5.6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В настоящее время почти во всех стационарах имеется возможность проведения рентгенологических исследований: обзорной рентгенографии брюшной полости, гистеросальпингографии, рентгенографии органов малого таза в условиях пневмопери-тонеума. В крупных клинических учреждениях выполняют также

вазографию. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, различают артерио-, вено-или лимфографию.

5.6.1. ОБЗОРНЫЙ СНИМОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Получение обзорного снимка брюшной полости является простейшим методом рентгенологического исследования. Он может быть полезным в том случае, если имеются опухоли, которые дают резкое контрастное изображение (например, петрифици-рованная миома матки, в редких случаях дермоидные кисты, в которых содержатся зубы, плотные ткани и др.). Большое значение обзорный рентгеновский снимок брюшной полости имеет при подозрении на перитонит или внутрибрюшное кровотечение (в брюшной полости выявляется свободная жидкость). При непроходимости кишечника выявляются чаши Клойбера. Если возникает подозрение на оставление в брюшной полости инструмента после операции, то обзорный снимок позволяет либо подтвердить это подозрение (тогда нужна операция), либо отвергнуть.

5.6.2. ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

Гистеросальпингография является распространенным и весьма ценным методом исследования в тех случаях, когда необходимо получить представление о контурах матки и просветах маточных труб. Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб при бесплодии и у больных с подозрением на подслизистую миому матки или центрипетальный рост миоматозного узла (рис. 5.6). Метод используется также для диагностики внутреннего эндометриоза (рис. 5.7) и туберкулеза маточных труб. Более информативна рентгенотелевизионная гистеросальпингография, позволяющая оценить и функциональное состояние маточных труб.

Полипы слизистой оболочки тела матки или мелкие подсли-зистые миоматозные узлы дают небольшие дефекты наполнения, при этом типичная треугольная форма полости матки может не изменяться.

Применение гистеросальпингографии для диагностики трубной беременности с помощью водорастворимых контрастных веществ не получило распространения.

5.6.3. ПНЕВМОГИНЕКОГРАФИЯ

Для выявления контуров внутренних половых органов необходимо ввести в брюшную полость газ (кислород, углекислый газ, закись азота), на фоне которого производится рентгеновский снимок. Этот метод исследования известен под разными

названиями: гинекография, пневмогинекография, пневмопельвио-графия, газовая пельвиграфия, газовая гинекография и др.

Показаниями к исследованию является необходимость уточнения диагноза при опухолях в малом тазе, дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, истинных опухолей и опухолевидных образований воспалительной этиологии, подозрение на аномалии развития внутренних половых органов.

Противопоказаниями к применению пневмоперитонеума служат сердечно-сосудистые заболевания с декомпенсацией сердечной деятельности и нарушением кровообращения, острые и по-острые воспалительные процессы в брюшной полости, метеоризм, инкапсулированные гнойники в брюшной полости, грыжи, тяжелые экстрагенитальные заболевания. Не рекомендуется проводить процедуру во время менструации.

Противопоказанием являются также начальные сроки беременности из-за опасности возникновения лучевых эмбриопатий. Обычно лучевая нагрузка в области внутренних половых органов при производстве одного рентгеновского снимка составляет 0,3—0,5 рад. Хотя эта доза мала, следует учитывать возможность вредного воздействия ее на функцию яичников. При наличии больших опухолей матки или яичников нет нужды производить рентгеновский снимок, поскольку больная все равно нуждается в операции.

Техника пневмогинекографии. Чаще всего газ вводят в брюшную полость путем пункции брюшной полости.

Подготовка больной заключается в следующем. Накануне и утром в день процедуры опорожняют с помощью клизмы кишечник, а непосредственно перед процедурой и мочевой пузырь. Если женщина тучная и страдает метеоризмом, то за 2 дня до исследования следует назначить диету, снижающую возможность избыточного образования газов (черный хлеб, квашеная капуста, молоко и т. д.). Больным с повышенной возбудимостью перед процедурой показана инъекция 1 мл 2 % раствора проме-дола под кожу.

Газ вводят в положении больной на спине в перевязочной или малой операционной с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума, выпускаемого заводом «Красногвардеец». Действие аппарата основано на принципе двух сообщающихся сосудов, расположенных на разном уровне. Для наложения пневмоперитонеума применяют специальные иглы с тупо скошенным концом. В брюшную полость иглу вводят обязательно с мандреном, а затем его удаляют. Убедившись, что из иглы не показывается кровь, подключают аппарат и вводят газ в количестве 800—1500 мл в зависимости от массы тела. Газ вводят медленно под контролем манометра.

Иглу вводят строго перпендикулярно к брюшной стенке на середине расстояния между пупком и передневерхней осью подвздошной кости по краю прямой мышцы живота. Местом введения иглы может быть область пупка, где кожа непосредственно сращена с брюшиной. При косом положении игла может располагаться забрюшинно, и тогда ввести газ в брюшную полость не удается. При правильном положении иглы прохождение газа в брюшную полость можно выслушать с помощью фонендоскопа. После введения газа больную перевозят на каталке в рентгеновский кабинет и делают снимки с расстояния 1 м. Рентгеновская трубка должна быть наклонена в каудальном направлении на 15 °. Больная лежит на животе. Головной конец стола опущен, угол наклона составляет 45 °. Газ можно вводить в брюшную полость путем пункции заднего свода влагалища, что показано очень тучным женщинам. Техника пункции описана выше.

Как уже сказано, с помощью рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума отчетливо различаются контуры образований, имеющихся в малом тазе. Большую информацию получают при сочетании пневмоперитонеума с гисте-росальпингографией (биконтрастная гинекография), так как при этом видны наружные и внутренние контуры матки и маточных труб.

Осложнения при наложении пневмоперитонеума редки и в основном связаны с техническими погрешностями при проведении процедуры. Они возможны также в тех случаях, когда не учитываются противопоказания. Наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением является газовая эмболия. Нередко воздушная эмболия протекает бессимптомно. Иногда появляющиеся симптомы ошибочно принимают за невротические или рефлекторные реакции на введение газа. При наложении пневмоперитонеума существует опасность воздушной эмболии. Однако при строгом соблюдении технических правил и учете противопоказаний она минимальна.

Наложение пневмоперитонеума может осложниться эмфиземой. Вследствие технических погрешностей газ проникает в подкожную жировую клетчатку и может развиться медиасти-нальная эмфизема. При этом возникают боли за грудиной и в области шеи, голос становится хриплым, наблюдаются нарастающее удушье, затруднение движений шеи, глотания слюны, приема пищи. При осмотре больной определяются эмфизема области шеи (характерный хруст), цианоз лица и тахикардия. Покой, согревающие компрессы, введение обезболивающих и снотворных средств облегчают тягостные ощущения. Медиасти-нальная эмфизема проявляется через 2—3 ч после введения газа при вертикальном положении больной. Более легко протекает эмфизема предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки (лечение симптоматическое). Возникновение эмфиземы любой локализации хотя и является осложнением, но неопасно и обычно через 2—3 дня проходит бесследно.

Иногда образуется гематома передней брюшной стенки в месте введения иглы. В чрезвычайно редких случаях наблюдается внутрибрюшное кровотечение, «связанное с ранением крупного сосуда (в этом случае показана лапаротомия).

При наложении пневмоперитонеума перфорация кишки иглой сравнительно легко может произойти при наличии метеоризма или обширных спаек в брюшной полости. Как уже отмечено, метеоризм является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума. Ранение кишки иглой, как правило, не влечет за собой серьезных последствий. При наложении пневмоперитонеума пользуются тонкой иглой с тупым срезом. Произвести линейный разрез кишки такой иглой невозможно, а пункционное отверстие сразу же закрывается, чему способствует сокращение продольной и циркулярной мускулатуры кишки. В некоторых случаях, чтобы ускорить введение газа в брюшную полость, применяют иглы большого диаметра, а иногда и с заостренным концом, как у обычных игл. Это опасно, так как можно произвести линейный разрез кишки. При проколе игла большого диаметра нарушает герметичность ее стенки. Возможно также ранение сосуда. При наложении пневмоперитонеума можно пользоваться только специальными иглами.

На рентгенограмме с неизмененными внутренними половыми органами хорошо видны костное кольцо таза и прилегающая к нему тень, которая соответствует мышцам, покрывающим стенки таза. В верхней части рентгенограммы заметна тень прямой кишки, а над лоном — полуовальная тень мочевого пузыря. Матка имеет вид плотной овальной тени, нижняя часть которой • интенсивнее верхней за счет наслаивающейся тени шейки матки. От матки отходят также тени, соответствующие широким и круглым связкам и маточным трубам. Яичники определяются в виде плотных овальных теней, составляющих примерно '/з тени матки, расположенных у стенок малого таза (рис. 5.8). Как правило, на фоне введенного газа хорошо видны патологические изменения в малом тазе: сращения в брюшной полости, смещения внутренних половых органов и др. Кроме того, можно определить, откуда исходит опухоль — из матки или из ее придатков (рис. 5.9), и диагностировать ряд других патологических состояний, например склерокистозные яичники (рис. 5.10).

В настоящее время метод рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума в тех лечебных учреждениях, где есть ультразвуковая аппаратура, практически не применяется. Его заменил неинвазивный метод, а именно ультразвуковое исследование.

5.6.4. ВАЗОГРАФИЯ

С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния.

В качестве контрастных веществ используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, вено- или флебографией и лим-фоангиографией.

5.6.4.1. Артериография

Артериография получила широкое распространение при исследовании сосудистых систем в общей хирургии. Для выявления артериальной системы внутренних половых органов этим методом чаще пользуются онкологи.

Техника введения контрастного вещества. Через бедренную или плечевую артерию в брюшную аорту вводят зонд. При этом пунктируют бедренную или плечевую артерию, а затем накладывают сосудистый шов. Пользуются также специальной иглой, которая исключает необходимость наложения шва. Контрастное вещество можно вводить в бедренную артерию при сдавлении ее жгутом ниже места пункции, т. е. ретроградно. При этом методе введения сосуды матки обычно видны только с одной стороны, так как контрастное вещество, как правило, не доходит до бифуркации аорты.

При внутривенной аортографии производят катетеризацию сердца через кубитальную вену. Затем контрастное вещество вводят в полость правого желудочка. За рубежом используют метод прямой пункции аорты — транслюмбальная аортография. При этом судят об архитектонике сосудов опухолей матки и яичников, маточных труб при внематочной беременности и определяют место прикрепления плаценты. Транслюмбальная аортография может сопровождаться опасными осложнениями, например повреждением почек.

Артериография может быть вспомогательным методом исследования при диагностике опухолей и внематочной беременности. Противопоказанием к артериографии являются почечная недостаточность и гипертоническая болезнь.

Точное толкование артериограммы маточных и овариальных сосудов требует от врача значительного опыта, так как и в норме эта сосудистая сеть обладает большой вариабельностью. Из-за сложности артериография не получила распространения. Как правило, удается установить диагноз, используя более простые методы исследования.

5.6.4.2. Венография

Заполнение контрастным веществом венозной сети малого таза называется флебо- или венографией. Этот метод применяют для диагностики заболеваний нижней полой вены, тазовых вен и вен нижних конечностей. Он используется при дифференциации опухолей матки и придатков от опухолевидных образований воспалительной этиологии, а также с целью исключения урологических заболеваний.

Для введения контрастного вещества в венозную систему таза можно использовать три пути: внутривенный, внутрикост-ный, внутриорганный.

Используя внутривенный способ, контрастное вещество вводят путем пункции какого-либо венозного ствола: бедренной вены, геморроидальной вены или даже путем катетеризации или пункции нижней полой вены. При введении контраста в бедренную или нижнюю полую вену на рентгенограмме видны пристеночные вены таза и начальный отдел нижней полой вены. Первый рентгеновский снимок производят к концу введения контрастного вещества, затем через 2 с делают еще несколько снимков.

При введении контрастного вещества через бедренную вену можно получить изображение пристеночных вен малого таза: наружной и общей подвздошной, нижней полой вен; иногда ретроградно может заполниться и внутренняя подвздошная вена. Можно диагностировать тромбы, венэктомии, деформации сосудистой сети опухолями и наличие лимфатических метастатических узлов.

Внутрикостное введение контрастного вещества осуществляют путем пункции лобковых и седалищных костей, большого вертела бедра и крестца. Через иглу и губчатое вещество кости вводят контрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию малого таза. Через костный мозг контрастное вещество всасывается быстро: уже через 1 с оно появляется в крупных венах малого таза. Контрастное вещество равномерно распределяется в венозной сети.

Контрастное вещество можно ввести внутриорганным путем в толщу стенки матки.

Венозная сеть малого таза отличается большой вариабельностью, однако можно различить париетальную и висцеральную системы вен. Париетальная система окружает стенки малого таза и состоит из подчревной и запирательной вен, санторини-ева сплетения и поперечного пресакрального анастомоза. К висцеральной системе относятся геморроидальные маточные, яичниковые и боковые пузырные вены.

При внутривенном и внутрикостном введении контрастного вещества на рентгенограмме получается изображение париетальной системы вен, так как в месте впадения маточной вены в подчревную имеется клапан, который препятствует прохождению контрастного вещества в маточную вену. Вводя контраст внутри-органно, получают изображение висцеральной и париетальной систем вен.

Противопоказаниями служат индивидуальная непереносимость контрастного вещества, поражения паренхиматозных органов, органические поражения сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия, тяжелая раковая интоксикация и лихорадочное состояние.

Метод эффективен при распознавании поражения венозной системы у больных с метастазами рака матки в лимфатические узлы, расположенные по ходу главных венозных пристеночных стволов.

Тазовая флебография дает ценные сведения о стадии распространения злокачественного процесса половых органов, главным образом о степени инфильтрации клетчатки и поражении лимфатических узлов. В ряде случаев целесообразно сочетание газовой рентгенопельвиографии и тазовой флебографии, так как эти методы хорошо дополняют друг друга.

5.6.4.3. Лимфаденография

Лимфатические сосуды гораздо уже вен и артерий, что создает ряд технических трудностей для введения в них контрастного вещества.

В межпальцевую складку ноги подкожно вводят 0,5 мл 11 % раствора патент-сини, после чего кожа принимает серо-синий цвет. На подъеме ноги на расстоянии 4—5 см от места вкола делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2—2,5 см. Окрашенные лимфатические сосуды лежат прямо под кожей. Сосуд освобождают от клетчатки, пунктируют и вводят в него 10—12 мл 75 % водного раствора йода. Затем производят серию рентгеновских снимков с промежутками в 30 с.

Для наполнения лимфатической системы некоторые авторы отсепаровывают лимфатический сосуд под паховой связкой.

Показанием к лимфоаденографии может служить необходимость определения поражения лимфатических узлов таза при раке шейпи матки, так как известно, что лимцатические сосуды, выносящие лимфу из шейки матки, впадают почти во все группы лимфатических узлов малого таза.

В гинекологических стационарах методы вазографии в настоящее время используются редко.

5.7. РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

5.7.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Одним из методов диагностики состояния эндометрия является радиометрический с использованием радиоактивного изотопа фосфора ³²Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные ткани.

Больная получает индикаторное количество радиоактивного фосфора (в среднем 100 мкКи) в виде раствора двузамещенного фосфата натрия (Na₂HPO₄). Через 24, 48 и 72 ч выполняют радиометрию. Для этого в полость матки вводят зонд-счетчик диаметром 2 мм с чувствительной областью, расположенной на конце его. При постепенном извлечении счетчика в направлении от дна матки до канала шейки матки на каждом сантиметре регистрируют накопление ³²Р в слизистой оболочке матки. Результаты измерения выражают в импульсах в минуту. Диагностическим показателем является отношение радиоактивности в полости матки к радиоактивности в канале шейки матки, выраженное в процентах (процент накопления ³²Р). Продолжительность радиометрии устанавливают в каждом случае индивидуально в зависимости от скорости счета импульсов. В среднем регистрируют по 300—400 импульсов на контрольном и исследуемых участках.

Относительное накопление радиоактивного фосфора в эндометрии снижается в период угасания менструальной функции вплоть до глубокой постменопаузы. Максимальное накопление изотопа характерно для верхней трети тела матки, несколько ниже в средней трети и минимальное в нижней трети тела матки.

Ю. Ю. Табакман изучил накопление ³²Р в различных частях тела матки у больных разных возрастных групп (в детородном возрасте, климактерическом периоде и постменопаузе). Наиболее выраженные различия в величине накопления ³²Р обнаружены при исследовании верхней трети полости матки у больных детородного возраста по сравнению с больными в постменопаузе. Накопление ³²Р в детородном возрасте составляло 205 + 8,3%, в постменопаузе—140 ±9,2%. Различия между названными показателями весьма существенны (t = 5,2, р< 0,001). На основании этого при оценке данных радиометрии учитывают как состояние менструальной функции, так и уровень расположения предполагаемого патологического участка в полости матки.

При радиоизотопной диагностике с помощью ³²Р имеет значение не только величина относительного накопления изотопа, но также изменение показателя в динамике. Такая диагностика может быть проведена с одинаковым успехом через 24, 48 и 72 ч после введения изотопа. Однократность измерения и некоторая свобода в выборе интервала времени особенно удобны при исследовании в амбулаторных условиях.

Следует отказаться от проведения радиоизотопного исследования матки в предменструальные дни, так как в это время наблюдается повышенное накопление изотопа.

При раке эндометрия процент накопления ³²Р зависит от локализации опухоли в матке. Максимальное значение показателя отмечено при локализации опухоли в верхней, минимальное — нижней трети матки. Следовательно, значение диагностического показателя необходимо оценивать в зависимости от того, на каком уровне в полости матки зарегистрирована максимальная скорость счета импульсов.

5.7.2. ИНТРАОПЕРАЦИО ИНАЯ ДИАГНОСТИКА

Применение ³²Р для диагностики опухолей внутренних органов основано на способности его быстро замещать нерадиоактивный фосфор в ДНК и РНК, синтез которых в опухолевой ткани усилен. Введенный радионуклид вначале равномерно распределяется в организме, а затем сосредоточивается в органах и тканях, отличающихся повышенными обменными процессами.

³²Р в виде изотонического раствора двузамещенного фосфата натрия вводится больным перорально за 24 ч до оперативного вмешательства. Величина активности составляет 0,056 МБк на 1 кг массы тела, в среднем 4,44 МБк. Для регистрации накопления радионуклида в тканях применяется газоразрядный бета-зонд СБМ-11 и бета-радиометр «Комета-М». Измеряют радиоактивность обоих яичников и матки. При наличии опухоли или опухолевидного образования яичника регистрацию производят с поверхности его из 4—5 точек, а после удаления образования и вскрытия его — с внутренней поверхности капсулы или среза (при опухолях солидного строения) также из нескольких (5—6) точек. В случае пролиферирующих образований осуществляют радиометрию папиллярных разрастаний и участков капсулы с гладкой поверхностью. При наличии в яичнике зреющего фолликула или желтого тела прицельно определяют накопление ³²Р этими образованиями.

Применение радиофосфорной диагностики в гинекологической практике имеет особенности, которые с