Хирургическая анатомия женских половых органов

4.1. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Брюшная стенка, а точнее переднебоковая брюшная стенка, представляет собой мягкие ткани, прикрывающие брюшную полость в границах живота. В качестве ее ориентиров используются подвздошные гребни, передневерхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз и паховая складка, пупок и края прямых мышц живота и, наконец, реберные дуги. Для удобства исследования брюшную стенку принято делить на несколько отделов. Наиболее целесообразно деление живота на области, предложенное В. Н. Тонковым (1946) (рис. 4.1).

Кожа передней брюшной стенки сравнительно тонка и растяжима, что обусловливается направлением соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, которое практически во всех отделах горизонтальное или слегка косое. У женщин над лоном кожа живота образует обычно две хорошо выраженные складки — надлобковую и подчревную. Первая является местом разреза кожи по Пфанненштилю.

Подкожная жировая клетчатка может быть различной толщины. Исключение всегда составляет область пупка и белой линии.

Поверхностная фасция-живота состоит из двух листков, которые отчетливо заметны в нижних отделах. Поверхностный листок, содержащий значительное количество жировой клетчатки, переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок, более тонкий, но в то же время более прочный, прикрепляется к паховой связке. Между этими листками поверхностной фасции проходят артерии, вены и нервы.

От границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению от бедренной артерии к пупку проупку прходит в сопровождении одноименной вены поверхностная надчревная артерия. Кнаружи от нее, также отходя непосредственно от бедренной артерии, располагаются ветви поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые направляются к гребню подвздошной кости.

Подкожные вены передней брюшной стенки развиты значительно лучше артерий и образуют венозные сети, особенно хорошо выраженные в области пупка. Они анастомозируют с поверхностной надчревной веной и большой подкожной веной ноги, т. е. с системой нижней полой вены. Через грудонадчревную вену (часто парную) и затем через подмышечную они связаны с системой верхней полой вены.

Кроме того, благодаря анастомозам с глубокими венами (верхняя и нижняя надчревные) осуществляется дополнительная связь подкожных вен передней брюшной стенки с системой воротной вены.

Кожу передней брюшной стенки иннервируют боковые и передние ветив межреберных нервов от VIII до XII, а также ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. К мышцам передней брюшной стенки относятся наружная, внутренняя косая, поперечная и прямая мышцы живота, а также не всегда выраженная пирамидальная.

За счет апоневроза наружной косой мышцы внизу живота образуется паховая связка, натянутая между передневерхней подвздошной остью и лонным бугорком. Внутренняя косая мышца живота имеет ход волокон, противоположный направлению волокон наружной косой мышцы (снизу вверх и снаружи внутрь). На передней поверхности внутренней косой мышцы расположены подвздошно-подчревные-и подвздошно-паховые нервы. Волокна поперечной мышцы живота имеют поперечное направление. Ее мышечные пучки, переходя в сухожилие, образуют полулунную линию. Это сухожильное растяжение может служить местом образования грыжи.

Между внутренней косой и поперечной мышцами проходят сосуды, наибольший из которых — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Прямая мышца тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребра. Питание мышцы осуществляется за счет ветвей верхней и нижней надчревных артерий, подходящих к задней ее поверхности, пронизывающих ее и кровоснабжающих, помимо этого, апоневроз и подкожную жировую клетчатку. Последние имеют существенное значение при выполнении поперечного разреза по Пфанненштилю и отсепаровке апоневротического лоскута. Следует помнить о необходимости тщательной перевязки этих ветвей во избежание кровотечений и образования подапоневро-тических послеоперационных гематом.

Влагалище прямой мышцы живота образуется спереди апоневрозом наружной косой мышцы и одним из листков апоневроза внутренней косой мышцы, сзади — апоневрозом поперечной мышцы и другим листком апоневроза внутренней косой мышцы. Такое строение влагалища прямой мышцы живота имеется только на протяжении ее верхних двух третей. Приблизительно на 5 см ниже пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня, все сухожилия широких мышц формируют только переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют дугообразную линию, ниже которой находится поперечная фасция. Глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция является частью общей круговой, или внутрибрюшной, которая в нижних отделах переходит во внутри-тазовую. Значение этой фасции огромно ввиду того, что она образует многочисленные межфасциальные щели, в которых могут локализоваться и распространяться гнойники, особенно забрюшинные. Поперечная фасция отделена от брюшины слоем предбрюшинного жира, благодаря чему брюшина может быть легко отсепарована. Здесь же проходят два крупных сосуда —

нижняя надчревная и огибающая подвздошную кость глубокая артерия.

Пристеночная брюшина вверху прилежит к диафрагме, а внизу, не доходя до паховой складки примерно на 1 см, переходит на мочевой пузырь, затем на матку и прямую кишку. Особенность хода пристеночной брюшины дает начало формированию клетчаточного пространства, расположенного между ней и паховой связкой, где находятся наружные подвздошные сосуды и бедренно-половой нерв, половая ветвь которого направляется в паховый канал. Кроме того, здесь расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Пупок располагается почти на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком и представляет собой рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. В период внутриутробного развития через кольцо проходят две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток. Впоследствии эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток — в среднюю пупочную, пупочные артерии — в латеральные пупочные, а пупочная вена — в круглую связку печени.

Пупочная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной, не всегда полностью его закрывает, заканчиваясь выше его, что создает предпосылки для формирования пупочных грыж.

4.1.1. ОСОБЕННОСТИ ДОСТУПА К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА

Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями — трансабдоминальным (брюшностеночным) или трансвагинальным. К ним необходимо добавить еще экстраперитонеальный, на котором мы остановимся далее.

Производят три вида чревосечений: нижнее срединное, поперечное надлобковое (по Пфанненштилю) и поперечное инте-рилиакальное (по Черни) (рис. 4.2).

4.1.2. НИЖНЕСРЕДИННОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ

Разрез проходит по средней линии от лона по направлению к пупку. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают слева в обход пупка. Важно подчеркнуть, что сравнительно небольшое расстояние между лоном и пупком почти всегда является косвенным указанием на то, что малый таз у женщины глубокий. В таких случаях целесообразно сразу продлить разрез выше пупочного кольца.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки хирург накладывает зажимы на кровоточащие сосуды и перевязывает или, что более рационально, коагулирует их. Гемостаз должен быть тщательным, ибо он во многом определяет заживление

послеоперационной раны и течение послеоперационного периода в целом. После обнажения апоневроза его рассекают скальпелем в продольном направлении. Длина разреза не должна превышать 1 см. Края разреза мы рекомендуем захватить зажимами и слегка приподнять, что позволяет с меньшей травматично-стью для подлежащих мышц полностью рассечь апоневроз на всю длину разреза раны. После того как апоневроз рассечен, ближе к пупку находят и острым путем вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц. Некоторые хирурги предлагают разводить прямые мышцы пальцами вдоль всего разреза. Мы считаем, что это более травмирующая ткани манипуляция, чем метод вскрытия одного из влагалищ прямой мышцы.

Затем вскрывают поперечную фасцию и отводят предбрю-шинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину, которую вскрывают между двумя зажимами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. После рассечения брюшины на всю длину разреза края ее захватывают и скрепляют с пеленками, ограничивающими брюшную полость.

После вскрытия брюшной полости хирург должен произвести ревизию органов малого таза и отграничить их от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфетки (полотенца), смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

На рассеченную брюшную стенку послойно накладывают швы. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла. В нижнем углу шов заканчивают петлей (по Ревердену). Этим же швом сопоставляют правую и левую прямые мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи.

Зашиванию апоневроза при продольных разрезах следует придавать особое значение, так как от тщательности его зави-

сит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Апоневроз надо восстанавливать отдельными швами, используя синтетические нити (капрон, лавсан) или шелк (последний менее предпочтителен). Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными кетгутовыми швами. На кожу накладывают отдельные шелковые швы.

4.1.3. ПОПЕРЕЧНОЕ НАДЛОБКОВОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ

Производится рассечение брюшной стенки по надлобковой кожной складке. После обнажения апоневроз рассекают посредине в поперечном направлении скальпелем таким образом, чтобы вправо и влево от средней линии разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем отсепаровывают сначала вправо, а затем влево апоневроз от подлежащих прямых мышц. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Продлевать разрез апоневроза вправо и влево следует полулунным разрезом, направление которого должно быть крутым, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. По средней линии апоневроз следует отсекать только острым путем. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2—3 см от пупочного кольца.

Прямые мышцы разъединяют острым путем, затем вскрывают поперечную фасцию и обнажают париетальную брюшину. Вскрытие брюшной полости и отграничение производят так же, как и при нижнем срединном чревосечении.

При выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо помнить об анатомии и расположении поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые находятся в зоне вмешательства и требуют особенно тщательного гемостаза, лучше с прошиванием и лигиро-ванием.

Восстановление передней брюшной стенки производят следующим образом. Брюшину зашивают так же, как при нижнем срединном чревосечении, на прямые мышцы накладывают непрерывный обвивной шов, причем во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все три листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными кетгутовыми швами. Кожу восстанавли-ют наложением внутрикожного непрерывного кетгутового шва или отдельных шелковых швов.

4.1.4. ПОПЕРЕЧНОЕ ИНТЕРИЛИАКАЛЬНОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ ПО ЧЕРНИ

Преимущество этого разреза перед разрезом по Пфанненштилю сводится к тому, что он позволяет осуществить широкий доступ к органам малого таза даже при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки производят поперечно на 4—6 см выше лона. В таком же направлении рассекают апоневроз, причем края его закругляют кнаружи. С обеих сторон пересекают и лигируют надчревные нижние артерии, затем пересекают обе прямые мышцы. После вскрытия поперечной фасции брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Разрез зашивают следующим образом. Брюшину восстанавливают непрерывным кетгутовым швом справа налево. На прямые мышцы накладывают отдельные кетгутовые П-образные швы. Первый вкол иглы делают на дистальном участке, затем прошивают П-образно проксимальный и выкалывают иглу снова в дистальном отделе мышцы. Следует наложить 3—5 таких швов на правую и левую прямые мышцы. Зашивание апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю.

Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентрация кишечника не наблюдаются. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойных воспалительных процессов с выраженными рубцово-спаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

4.1.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря, особенно при высокостоящем мочевом пузыре. Профилактикой этого осложнения могут служить обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом.

Сосуды занимают наружные две трети лакуны, внутренняя треть носит название бедренного кольца, выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами.

Профилактикой этих осложнений, безусловно, является правильно выполненный разрез (всегда выше паховой связки).

Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом. Очень опасно недостаточное лигирование нижней надчревной артерии или ранение ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления. В связи с этим объем гематом может быть весьма значительным. Только правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз сосудов с прошиванием и лигиро-ванием их позволяют избежать этого осложнения.

4.2. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Анатомически полость малого таза разделяется на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный. Первый этаж условно ограничен сверху пограничной линией и снизу тазовой брюшиной. Здесь располагаются верхняя часть мочевого пузыря, большая часть матки, придатки, широкие маточные связки и верхний участок влагалища (не более 1—2 см).

Второй этаж ограничен сверху тазовой брюшиной, а снизу листком тазовой фасции, покрывающим сверху мышцу, поднимающую задний проход. Здесь располагаются внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, шейка матки, большая часть влагалища.

Третий этаж ограничен сверху тазовой диафрагмой, а снизу кожными покровами. Здесь находятся конечные отделы мочеоловой системы и кишечной трубки. Сюда же относится седа-лищно-прямокишечная ямка, расположенная сбоку от промеж-ностного отдела прямой кишки.

Брюшинный этаж таза является нижним отделом брюшной полости. Переходя с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, брюшина образует здесь поперечную пузырную складку, далее брюшина переходит на переднюю поверхность матки, создавая пузырно-маточное углубление. В месте перехода брюшины с матки на прямую кишку брюшина формирует прямокишечно-маточное углубление и две боковые складки, идущие в переднезаднем направлении к крестцу. Они носят название прямокишечно-маточных складок и содержат пучки мышечно-фиброзных волокон, являющихся крестцово-маточными связками.

Описанные выше углубления имеют большое значение в диагностике ряда патологических процессов половых органов. Прямокишечно-маточное углубление, являясь наиболее низко расположенным в брюшной полости, служит местом формирования различного рода абсцессов. В нормальных условиях, как правило, в переднем или пузырно-маточном углублении при ненапол-ненном мочевом пузыре располагается свободный край большого сальника, а в заднем, или прямокишечно-маточном, углублении — петли тонкой и часть сигмовидной кишки.

Прямая кишка представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца и носит название ректосигмоидного отдела. На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, т. е. отсутствуют тени, типичные для вышележащих отделов толстой кишки. Изменяется направленность сосудов: они располагаются не' поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Кишка значительно расширяется, длина ее составляет 15—20 см.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел делится на надампулярную (вместе с конечным отделом сигмовидной кишки она образует тазовую кишку — 4—5 см) и ампулярную (10—15 см) части. Ампулярная часть тазового отдела прямой кишки — самый широкий и большой по протяженности участок. Промежностный отдел прямой кишки называется также заднепроходным каналом (5—6 см).

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон. По направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, а на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность кишки. Таким образом, нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под брюшиной.

Заднепроходной канал представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Циркулярные волокна здесь выражены особенно сильно, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, длина которого 3— 4 см, а толщина 1 см. Волокна внутреннего сфинктера (гладкая мускулатура) окружены кольцом наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца). Третий мышечный жом — скопление гладких мышечных волокон (мышца Гепнера), расположенное на 8—10 см выше перианальной кожи. Непосредственно запи-рательную функцию выполняют два первых сфинктера. При этом активное сокращение осуществляется наружным сфинктером, а пассивное (тоническое смыкание стенок заднепроходного канала) —внутренним.

Прямую кишку кровоснабжают одна непарная артерия — верхняя прямокишечная, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии, и две парные — средняя прямокишечная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и нижняя прямокишечная (ветвь внутренней половой артерии). Артериальные ство-

лы имеют продольное направление по отношению к стенке кишки.

Венозный отток от прямой кишки идет в две венозные системы — нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения — подкожное, подслизистое и подфасциаль-ное. Подкожное сплетение расположено в области наружного сфинктера прямой кишки. Подслизистое венозное сплетение состоит из клубков вен, залегающих между пучками циркулярных мышц, и наиболее выражено в самом нижнем отделе прямой кишки. Подфасциальное венозное сплетение находится между продольным мышечным слоем и собственной фасцией кишки. От верхних двух третей прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную из системы воротной вены, а от нижней трети — в систему нижней полой вены.

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна берут начало из нижнего брыжеечного, аортального сплетений и достигают прямой кишки либо по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии, либо в составе подчревных нервов. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна.

Отток лимфы из прямой кишки происходит по четырем основным направлениям: 1) из нижних отделов прямой кишки в паховые лимфатические узлы; 2) из верхних отделов в крестцовые лимфатические узлы; 3) из передних отделов в верхние прямокишечные лимфатические узлы; 4) из средних отделов в нижние подвздошные коллекторы.

Матка представляет собой полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки значительно изменяются в различные возрастные периоды. Длина матки у нерожавших женщин 7—8 см, у рожавших — 8—9 см, ширина на уровне дна 4—5 см, переднезадний размер 2,5 см, толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек. В норме тело матки и шейка находятся под углом, открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.

Полость матки имеет форму треугольной щели, длина которой около 7—8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним—слизистой оболочкой (эндометрий); средним—мышечным (миометрий), который представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой мускулатуры, и наружным — серозным (периметрии). В миометрий различают наружный слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление циркулярное и косое, и внутренний — с продольным расположением волокон. Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке — продольный слой (рис. 4. 3.).

От дна матки в области ее верхнего угла справа и слева отходят маточные трубы (рис. 4. 4), направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой. Длина трубы в среднем 10—12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть — короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении. Ампулярный отдел — наибольшая часть (длиной около 8 см) — представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть — самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимб-рий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную — рыхлую соединительнотканную, мышечную,

Рис. 4.4. Маточная труба, яичник, придатки яичника.

1 — матка; 2 — интерстициальная часть маточной трубы; 3 — собственная связка яичника; 4 — истин-ческая часть маточной трубы; 5—пароофорон; 6 — брыжейка маточной трубы; 7 — эпоофорон; 8 — ампулярная часть маточной трубы; 9 — воронка маточной трубы; 10 —маточная артерия; 11 — вольфов ход; 12 — широкая связка; 13 — круглая связка матки; 14 — яичник; 15 — пузырчатообразный придаток.

состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.

Яичник, как и маточная труба, — парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, противоположная — наружной. Размеры его в норме около ЗХ2Х 1,5 см. Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника.

Яичник покрыт зародышевым эпителием, и лишь небольшая его часть располагается между листками широкой маточной связки. Дупликатура брюшины, отходящая от заднего листка широкой связки, образует короткую яичниковую брыжейку. Этот участок яичника называется его воротами; через него проходят основные сосуды и нервы. Выше яичника между листками широких связок располагается сеть канальцев — надъяичнико-вый придаток.

Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим аппаратами, объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку (рис. 4.5). К подвешивающему аппарату относятся собственные связки яичников и широкие связки матки, подвешивающие связки яичников. Широкие маточные связки представляют собой фронтально расположенную дупликатуру брюшины, соединяющуюся с передней и задней поверхностью матки и направляющуюся к боковым стенкам таза, где она переходит в париетальную брюшину. Часть широкой маточной связки является брыжейкой маточной трубы. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциаль-ной пластиной на два отдела: верхний, практически лишенный сосудистых пучков, и нижний с развитой артериальной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником. Эта часть широкой связки, а точнее скопление переплетенных между собой фасциальных гладкомышечных волокон, клетчатки с сосудами и нервами носит название главной, или кардинальной.

Под передним листком широкой связки от передней поверхности матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала проходит круглая маточная связка, представляющая собой парный тяж. Она состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые по существу являются продолжением мышечного слоя матки. Длина ее в среднем 10— 15 см, толщина 3—5 см. Круглые связки проходят через внутренние отверстия паховых каналов, постепенно истончаются и, выходя из пахового канала, полностью разветвляются в подкожной жировой клетчатке. В круглых связках проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии. Собственная связка яичника представляет собой короткий парный, но достаточно плотный фиброзно-гладкомышечный тяж, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой.

Подвешивающаяся связка яичника — также парное образование, начинающееся от латеральной части широкой маточной связки в области трубного конца яичника и трубы и переходящее в брюшину боковой стенки таза в области крестцово-позвоноч-ного сочленения, в ней проходят яичниковые артерия и вена.

К закрепляющему аппарату относятся кардинальные, крест-цово-маточные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки. Они представляют собой «зоны уплотнения», являющиеся скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и

Рис. 4.5. Анатомические образования, удерживающие матку в нормальном положении.

1 — собственные связки яичников; 2 — круглые связки; 3 — широкая связка; 4 — подвешивающая связка яичника (воронкотазовая связка); 5 — кардинальные связки; 6 — мышцы тазового дна.

гладкомышечных волокон. Эти скопления составляют основу связок и тесно соприкасаются с париетальной и висцеральной фасциями таза. Особое значение имеют кардинальные и крестцо-во-маточные связки. Кардинальные связки составляют среднюю часть «зоны уплотнения», являющейся наиболее мощной в системе закрепляющего аппарата. Они состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании.

Крестцово-маточные связки образованы преимущественно гладкомышечными и фиброзными волокнами и составляют заднюю часть «зоны уплотнения». От задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку, они направляются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Верхняя часть связок приподнимает покрывающую их брюшину, образуя прямокишечно-маточные складки.

В подбрюшинном этаже таза имеется ряд висцеральных клетчаточных пространств, которые играют существенную роль при хирургических смешательствах на половых органах. Различают пять основных скоплений рыхлой соединительной клетчатки:

1. Предпузырное клетчаточное пространство ограничено спереди поперечной фасцией живота и задней повехностью лобковых костей, сзади — предпузырной фасцией мочевого пузыря. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Имеет вид треугольника.

2. Позадипузырное клетчаточное пространство находится между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежност- ным апоневрозом. Дном его является мочеполовой отдел диафрагмы таза.

3. Околоматочное клетчаточное пространство располагается вокруг шейки матки и переходит в щель между листками широкой связки матки. Снизу ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем различают предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия. Боковой параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза.

4. Боковые клетчаточные пространства ограничены спереди пузырной фасцией, сбоку — париетальными листками тазовой фасции, сзади — отрогами фасции, ограничивающими параметрий. Дном служит листок фасции, покрывающей диафрагму таза.

5. Околопрямокишечное клетчаточное пространство: передняя граница — околоматочная соединительная ткань, задняя — крестец, дно — фасция над мышцей, поднимающей задний проход. Пространства, расположенные справа и слева, сообщаются между собой посредством рыхлой соединительной ткани, расположенной позади прямой кишки (позадипрямокишечное клетчаточное пространство).

4.2.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерии.

Яичниковая артерия (рис.4. 6) ответвляется непосредственно от аорты, чуть ниже места отхождения почечной артерии, направляется вниз и кнаружи, перекрещивая брюшной отдел мочеточника. Затем она вступает в подвешивающую связку яичника, располагаясь кнаружи от мочеточника, и подходит к воротам яичника, давая две ветви — яичниковую и трубную.

Маточная артерия (рис. 4.7) чаще всего отходит' от внутренней подвздошной. Располагаясь латерально от мочеточника, она достигает основания параметрия и здесь перекрещивается с ним, а далее идет в медиальном направлении к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. В месте пересечения с мочеточником маточная артерия почти всегда отдает мочеточнику артериальную веточку. Далее от этой артерии отходят несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, где они анасто-мозируют с пузырными артериями.

Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки,

отдавая более мелкие горизонтальные ветви к матке. Толщина маточной артерии и степень ее извилистости находятся в прямой зависимости от физиологического состояния матки и возраста женщины. На уровне трубного угла артерия отдает ветвь, снабжающую дно, трубную и яичниковую ветви, которые анастомозируют с ветвями яичниковой артерии. Анастомозы располагаются, как правило, на границе верхней и средней трети тела матки. Слияние сосудов осуществляется без видимого изменения их просвета, что и не позволяет точно определить место анастомоза.

Рис. 4.6. Кровоснабжение яичника. 1 — почка; 2 — мочеточник; 3 — брюшная аорта; 4 — яичниковая артерия; 5 — наружная подвздошная артерия; 6 — яичник; 7 — маточная артерия; 8 — лозообразное сплетение; 9 — трубная ветвь яичниковой артерии; 10—яичниковая ветвь яичниковой артерии; 11 —матка; 12 — мочевой пузырь.

От маточной артерии отходит влагалищная артерия. Направляясь вниз, она разветвляется в передней и задней поверхностях шейки матки и в верхнем отделе влагалища.

Разветвление артериальных сосудов в матке имеет определенное направление: в области перешейка — горизонтальное и дугообразное, в теле — преимущественно косое (снаружи внутрь и снизу вверх).

От внутренней половой артерии отходят промежностная артерия и задняя артерия половых губ. Продолжением внутренней половой артерии является артерия клитора, которая делится на глубокую, снабжающую ножки клитора, и тыльную артерии клитора.

Маточные вены образуют узкопетлистое тонкостенное сплетение, расположенное по ходу маточных артерий. Различают три основных пути венозного оттока от матки. Верхний — в яичниковую вену, которая направляется в забрюшинное пространст

Рис. 4.7. Варианты отхождения маточной артерии.

а — маточная артерия отходит от пупочной артерии; б — маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии; в — маточная артерия отходит от запирательной артерии; г — двойная маточная артерия; 1 — аорта; 2 — общая подвздошная артерия; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 — внутренняя подвздошная артерия; 5 — запирательная артерия; 6 — пузырные артерии; 7 — маточная артерия; 8 — мочеточник.

во и впадает слева в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену.

Вены среднего отдела образуют маточную вену, впадающую во внутреннюю подвздошную. Мелкие вены данного отдела широко анастомозируют с венами нижнего -отдела (влагалищно-маточное сплетение), собирающими венозную кровь от шейки матки и влагалища. Это сплетение, сливаясь с венами боковых и нижних отделов мочевого пузыря, образует мощное пузырно влагалищное сплетение. Последнее располагается книзу от мочеточников, в основании параметрия. Его коллектором является внутренняя подвздошная вена.

4.2.2. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Из лимфатических капилляров наружных половых органов, области наружного отверстия мочеиспускательного канала и нижней трети влагалища формируются лимфатические протоки и коллекторы, впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Из средней трети влагалища отток совершается в узлы, расположенные по обеим сторонам прямой кишки между ее стенкой и подвздошной артерией.

Из верхней трети влагалища от передней его стенки лимфатические протоки направляются в область задней стенки мочевого пузыря, от задней стенки — в несколько лимфатических стволов, идущих по нижнему отделу параметрия к боковым крестцовым лимфатическим узлам.

От шейки матки отток лимфы происходит двумя путями: 1) из боковой стенки шейки вдоль маточных артерий кнаружи до внутренних подвздошных лимфатических узлов; 2) из задней стенки шейки в крестцовые лимфатические узлы.

В области нижней и средней трети лимфатические сосуды матки идут вместе с шеечными по направлению к внутренним подвздошным лимфатическим узлам, в области верхней трети и дна — вдоль широкой маточной