Показания к консультации других специалистов

Для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани показана консультация гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра.

Пример формулировки диагноза

Хронический гиперпластический ларингит, обострение.

Лечение

Целью лечения является элиминация воспалительного процесса в гортани, восстановление звучного голоса, предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Показания к госпитализации

Госпитализируются пациенты, которым планируется хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение

Большое значение при лечении хронического ларингита имеет ограничение голосовой нагрузки, при этом шепотная речь запрещена. Необходимо создание условий для формирования физиологического типа фонации. В тех случаях, когда напряженная фонация является одним из этиопатогенетических факторов, а также при наличии расстройства после хирургического вмешательства или в исходе воспаления, показана фонопедия. Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды. Решающее значение имеет отказ от курения. При сохранении сухости слизистой оболочки гортани назначают ингаляции с минеральными водами и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении.

Медикаментозное лечение

Лечение больного хроническим ларингитом должно быть комплексным, включать медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и голосовосстановительное лечение. Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, гастроэзофагального рефлюкса, коррекция иммунного и гормонального статуса. Рекомендуется восстановление носового дыхания, санация очагов инфекции. При назначении терапии следует учитывать, что пациенты с хроническими ларингитами обладают крайне низкой комплаентностью. Необходима мотивация на лечение и выбор следует отдавать комплексным препаратам для уменьшения кратности приема лекарственных средств.

Антибактериальная терапия показана при обострении хронического ларингита, при этом она назначается эмпирически с применением препаратов широкого спектра действия (амоксициллина клавулонат, респираторные фторхинолоны, макролиды) (Уровень доказательности: «мнение экспертов») при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации. Периоперационная антибиотикотерапия назначается при проведении хирургического вмешательства при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции, большом объеме хирургического вмешательства. При диагностике грибкового поражения назначаются антимикотические препараты.

Применение специфической терапии при диагностике специфических ларингитов не исключает использование местной и общей противовоспалительной терапии.

Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами 3 поколения (Уровень доказательности: «мнение экспертов») показана при обострении гиперпластического и отечно-полипозного ларингита, при указании на аллергии в анамнезе и в некоторых случаях ларингомикоза. Следует избегать использования антигистаминных препаратов при катаральной и субатрофической форме ларингита, так как эти препараты вызывают сухость слизистой оболочки гортани.

Противоотечная терапия системными кортикостероидами показана пациентам после хирургических вмешательств, если не проводилась декортикация голосовых складок, а также при стенозах верхних дыхательных путей, вызванных обострением хронического воспалительного процесса, и не может являться монотерапией.

Муколитики и секретолитики назначают как местно, так и системно. Местно – в виде ингаляций. Можно назначать и местный и системный муколитик одновременно. Показанием к применению муколитиков является визуализация мокроты и корок в различных отделах гортани. Возможно применение длительных курсов (до 14 дней) препаратов растительного происхождения или содержащих эфирные масла при наличии сухих корок, в том числе и больным с ларингомикозом. При выборе муколитика следует помнить о том, что одним из этиологических факторов ларингита является патология желудочно-кишечного тракта, в связи с чем предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, не имеющим побочных эффектов, влияющих на функцию желудка.

Хороший клинический эффект у больных гиперпластическим и отечно-полипозным ларингитом достигается при применении комплексных ферментных препаратов сроком не менее 14 дней. Эти препараты способны уменьшать воспалительную инфильтрацию, локальный отек, воздействуют на клеточный и гуморальный иммунитет.

У пациентов с субатрофической формой ларингита, а также у пациентов с гипотонусными расстройствами после хирургических вмешательств показано использование стимулирующей терапии, витаминотерапии, средств, улучшающие нервно-мышечную передачу, повышающие тонус мышц. Витаминотерапия может применяться как дополнительный метод лечения. Известно, что витамины группы А являются антиоксидантами, витамины группы С показаны пациентами с диагностированными расстройствами микроциркуляции, витамины группы В являются модуляторами нейромышечной передачи.

Ведущее место в лечении больного хроническим ларингитом занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций применяют антибактериальные препараты, муколотические, гормональные средства, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также минеральная вода. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления: при преобладании отека -ингаляции с кортикостероидами; при выраженном воспалении - ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами. Ингаляции антибиотиками на сегодняшний день не проводятся. Исключением является препарат Тиамфениколаглицинатацетилцистеинат, который имеет в своем составе антибиотик и муколитик.

Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого, через 20 минут, назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды для увлажнения слизистой оболочки. Такие ингаляционные процедуры проводят 1-2 раза в сутки. Курс лечения - не более 10 дней.

С целью создания условий для физиологической фонации и увлажнения слизистой оболочки ингаляции с минеральной водой можно назначать по 4 раза в сутки, длительность такой ингаляции может составлять 5-10 минут. Ингаляции с минеральной водой можно назначать на длительные сроки, например на 1 месяц. (Уровень доказательности: мнение экспертов»)

Хороший клинический эффект дает применение физиотерапевтических методов лечения: электрофореза 1% иодистого калия, лидазы или хлористого кальция на гортань, терапевтического лазера, микроволн, фонофорез, в том числе и эндоларингеальный и др. (Уровень доказательности: мнение экспертов»)

Для лечения больных хроническим отечно-полипозным ларингитом, особенно в начальных стадиях заболевания, применяются также инъекции кортикостериодных препаратов в голосовые складки. Данная процедура проводится при непрямой, реже при прямой микроларингоскопии.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению при хроническом ларингите является выявление участков гиперплазии. Не берут биопсий только в заднем отделе гортани, где локализуется пахидермия, так как осложнением такой операции может стать рубцовая деформация и ограничение подвижности голосовых складок. Однако, при подозрении на дисплазию слизистой в этой области биопсия показана. Чаще всего не берут биопсии при поверхностно лежащем кератозе, если по данным видеоларингостробоскопии под ним нет изменения подлежащих слоев эпителия.

При хроническом гиперпластическом ларингите применяется декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии, или с помощью эндоскопической техники. При выполнении биопсии необходимо брать на исследование достаточное количество материала. Основные ошибки в диагностике рака гортани связаны с неправильно выбранным участком для биопсии и с недостаточностью материала для исследования. Несмотря на то, что основной целью хирургического вмешательства является верификация диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой оболочки, следует щадяще относиться к слизистой оболочке голосовых складок, не допуская, по возможности, дополнительного ухудшения голосовой функции. Планировать хирургическое вмешательство лучше после проведения противовоспалительной терапии, чтобы можно было более точечно определить место для биопсии.

Целью хирургического вмешательства при отечно-полипозном ларингите является улучшение голосовой функции, предотвращение осложнений – стеноза гортани. Гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки проводится обязательно. При отечно-полипозном ларингите используется в основном две хирургические методики: декортикация голосовых складок по Kleinsasser и методика Hirano. При декортикации голосовых складок стараются сохранить эпителий в области комиссуры с обеих сторон, во избежание последующего сращения и образования рубцовой мембраны или спайки. Суть методика M.Hirano состоит в том, что проводят разрез вдоль латерального края голосовых складок, аспирируют студенистую массу, избыточную эпителиальную ткань иссекают ножницами, а оставшуюся укладывают на голосовую складку. Используются также лазерные методики. В начальных стадиях заболевания можно удалить небольшой участок измененной слизистой оболочки. Осложнением хирургического вмешательства может быть грубое рубцевание голосовых складок, формирование рубцовой мембраны. Реэпителизация голосовых складок после хирургического вмешательства длится около 4-8 недель. Пациент должен находиться под наблюдением врача, ему следует проводить противовоспалительную терапию, при необходимости голосовосстановительное лечение. Сроки осмотра: ежедневно первые 3 дня, затем 1 раз в неделю, начиная со второго месяца 1 раз в 2 недели, до полного восстановления клинико–функционального состояния гортани и голосовой функции.

Дальнейшее ведение

Пациенты с хроническим гиперпластическим ларингитом должны находиться на диспансерном учете у оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении 1 раз в полгода.

Информация для пациента

(краткие рекомендации)

При развитии хронического ларингита необходимо ограничить голосовые нагрузки, отказаться от курения. Следует ограничить прием очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, не применять паровые ингаляции. Необходимо уделять внимание лечению сопутствующей патологии и острых респираторных инфекций, находиться под наблюдением врача-оториноларинголога. Показано увлажнение воздуха в помещении, где находится пациент с помощью специальных увлажнителей.

Прогноз

При катаральной и субатрофической формах ларингита прогноз благоприятный. Хронический гиперпластический ларингит является предраковым заболеванием, возможна малигнизация. Однако возможно излечение от хрочниеского ларинита или достижение стойкой ремиссии. Хронический отечно-полипозный ларингит имеет длительное течение, но может привести к стенозу гортани. Все формы хронических ларингитов являются причиной стойкого нарушения голосовой функции.

Список рекомендуемой литературы

1. Дайхес Н.А., Быкова В.П.,. Пономарев А.Б,. Давудов Х.Ш. «Клиническая патология гортани. Руководство-атлас».- М.- Медицинское информационное агентство.2009.- 160с.

2. Донецкая Э.Г. «Клиническая микробиология: руководство».-М.-2011.-С.131

3. Романенко С.Г. «Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология». Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2012 –С. 541-547.

4. Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Быкова В.П., Григорян С.С. Клинические особенности и терапия больных хроническим гиперпластическим ларингитом: Метод. Рекомендации.- М., 1998.-9 с.

5. А.И.Крюков, Н.Л.Кунельская, С.Г. Романенко, О.Г.Павлихин, О.В.Елисеев, В.С.Яковлев, Д.И. Красникова, Е.В.Лесогорова «Терапия воспалительных заболеваний гортани».-2013.-№2.-с.38-41.

6. Кунельская В.Я. «Микозы в оториноларингологии».- М.-«Издательство «Медицина».-1989.-225 с.

7. Robert Р. Ossof, Stanley M. Shashay et. All. The Larynx, Lippincott Williams & Wilkins, 560 p.