Еще в промежности (влагалищные роды) или в операционном поле

(оперативное родоразрешение):

при удалении мекония из носоглотки можно использовать спринцовку с тем же успехом, как и отсос De Lee;

применение такого подхода дало улучшение исхода при

мекониевой аспирации.

До начала дыхания меконий следует отсосать из легких, исполь­зуя ЭТТ.

Отсутствие мекония в глотке не гарантирует отсутствия аспирации.

Осложнения

Перерастяжение желудка, вызывающее ухудшение вентиляции и

оксигенации. Травматизация глотки. Повреждения подсвязочного пространства вследствие неправильно

выбранного размера ЭТТ. Пневмоторакс.

Ретинопатия недоношенных. Внутрижелудочковое кровоизлияние.

Рекомендуемая литература

Brion L. P., Goyal M., Suresh В. R.: Sudden deterioration of intubated newbom: four steps to the differential diagnosis and initial management. J. Perinatol. 12:281, 1992.

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee, American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emer­gency cardiac care. Part VII. Neonatal resuscitation. JAMA, 268:2276, 1992.

Goddard-Finegold /., Miyahi E. M.: Understanding and preventing perinatal, intracerebral, peri- and intraventricular hemorrhage. J. Child. Neurol. 2:170, 1987. Gregory G. A.: Resuscitation of the newbom. In Miller R. D. (ed): Anesthesia.

3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Hird M. F., Greenough A., Gamsu H. R.: Inflating pressures for effective

resuscitation ofpreterm infants. Early Hum. Dev. 26:69, 1991. Jain L., Ferre C., Vidyasagar D. el al.: Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J. Pediatr. 118:778, 1991. Kresch M. J., Brion L. P., Fleischman A. R.: Delivery room management

ofmeconium stained neonates. J. Perinatol. 11:46, 1991. McKlveen R. E., Ostheimer G. W.: Resuscitation of newborn. Clin. Obstet.

Gynecol. 30:611, 1987.

MUnerA. D.: Resuscitation of newborn. Arch. Dis. Child. 66:66, 1991. Wiswell Т. E., Tuggle J. M., Turner B. S.: Meconium aspiration syndrome:

have we made a difference? Pediatrics. 85:715, 1990.

83. ПОСТЭКСТУБАЦИОННЫЙ КРУП Определение

Постэкстубационный круп — это стридор после удаления ЭТТ.

Этиология

Воспаление или отек подсвязочного пространства вследствие ме­ханического раздраженияЭТТ.

Типичные случаи

У пациентов в возрасте 1—4 года после экстубации трахеи:

стридор после кратковременной интубации у детей наблю­дается в 1—6 % случаев; при длительной интубации эта цифра может достигать 40 %;

отек подсвязочного пространства может иметь место после применения у ребенка ЭТТ слишком большого диаметра;

правильность размера определяется по наличию утечки воз­духа вокруг ЭТТ;

стридор более характерен для ситуаций, когда имело место несколько попыток интубации либо после манипуляций с ЭТТ или головой пациента во время операции. У пациентов с врожденным или приобретенным стенозом под-связочного пространства в анамнезе:

В обычных условиях он может протекать бессимптомно. У пациентов с крупом во время инфекции верхних дыхательных путей в анамнезе.

Профилактика

Применяйте у детей ЭТТ без манжеты, правильно подбирая ее размер, руководствуясь следующими элементарными правила­ми:

размер ЭТТ (мм) = 4 + возраст (в годах)/4;

размер ЭТТ должен приблизительно соответствовать ди­аметру мизинца пациента. Убедитесь в наличии утечки воздуха вокруг ЭТТ, приложив при

вдохе давление 20—25 см Н^О.

Минимизируйте манипуляции сЭТТ и головой пациента. Избегайте анестезии и операций у пациентов с инфекцией вер­хних дыхательных путей, имеющих круп в анамнезе.

Проявления

После экстубации круп обычно развивается через 1—2 ч, хотя тяжелая респираторная обструкция может развиться почти немедленно.

Шумное дьссание (стридор) высокой тональности на уровне трахеи или гортани.

Стридор может быть инспираторным, экспираторным и двухфазным.

Инспираторный стридор обычно связан с внеторакальной обструкцией дыхательных путей:

постэкстубационный круп обычно развивается в под-связочном пространстве, т. е. внеторакально. Экспираторный стридор обычно связан с внутриторакаль-ной обструкцией (см. Ситуацию 75, Аспирация инородно­го тела, и Ситуацию 24, Бронхоспазм) Респираторный дистресс:

диспноэ, тахипноэ,

ретракция грудной стенки при вдохе. Гипоксемия:

может проявиться в беспокойстве ребенка. Повышение легочной секреции вследствие снижения способнос­ти к опорожнению легких. Тахикардия.

Ситуации с похожими признаками

Внеторакальная обструкция респираторного тракта вследствие других причин.

Гемангиома подсвязочного пространства.

Инородное тело в трахее (см. Ситуацию 75, Аспирация инородно­го тела).

Фиброэластические мембраны гортани.

Дисфункция или опухоль голосовых связок.

Черпаловидная дислокация вследствие травматичной интубации.

Глоточный отек или абсцесс.

Ларингоспазм.

Ангионевротический отек.

Пневмоторакс или пневмомедиастинум (см. Ситуацию 28, Пнев­моторакс).

Как действовать

При наличии у пациента крупа Убедитесь в адекватности оксигенации или вентиляции.

Дайте 0^ в виде прохладного ингалята.

Поддерживайте проходимость дыхательных путей.

При необходимости приступайте к ПДКВ мешком и маской:

сохраняйте самостоятельную вентиляцию;

ПДКВ уменьшает стридор, снижая градиент давле­ния вокруг сегмента обструкции и, возможно, благодаря его растяжению.

Будьте готовы к более инвазивным способам поддержания проходимости дыхательных путей:

реинтубации;

крикотиреотомии с транстрахеальной струйной вен­тиляцией;

трахеостомии.

Введите при помощи ингалятора распыленный адреналин 2,25 %, 0,5 мл в 2—4 мл физиологического раствора:

вводите не чаще чем 1 раз в 30 мин;

в эквипотенциальных дозах распыленный адреналин об­ладает теми же эффективностью и побочными действи­ями, что и /-изомер. Введите дексаметазон в/в, 0,5—1 мг/кг:

назначение кортикостероидов наиболее эффективно перед интубацией, однако иногда целесообразно вводить их после экстубации.

Если купировать стридор не удается, при наличии гелия или гелиокса продумайте возможность вентиляции 0^ гелиевой смесью:

смесь гелий-0^ имеет меньшую плотность, чем сам О,;

при турбулентном потоке характеристики потока опреде­ляет плотность газа.

Если дыхательную недостаточность не удается купировать, несмотря на указанные вмешательства, потребуется эндотрахеальная ин­тубация:

используйте ЭТТ на 0,5 размера (0,5 мм) меньше расчет­ной для этого возраста;

при давлении вдоха 20—25 см Н^О должна присутствовать утечка воздуха.

Готовность к экстубации можно проверить прямым обследованием дыхательных путей либо с помощью «теста на утечку»:

тест на утечку не очень надежное свидетельство успеш­ности экстубации.

Осложнения

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Аритмии.

Аспирация желудочного содержимого.

Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Adderley R. J., Mullins G. С.: When to extubate the croup patient the

«leak» test. Can. J. Anaest. 34:304, 1987. Dia^ J. H.: Croup and epiglottitis in children: the anesthesiologist as

diagnostician. Anest. Analg. 64:621, 1985.

Freezer N., Butt W., Phelan P.: Steroids in croup: do they increase the

incidence of successful extubation? Anaesth. Intensive Care. 18:224, 1990. Holvnan R. S.: Advances in pediatric anesthesia implications for

otolaryngology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992. Koka В. V., Jeon I. S., Andre J. M. et at.: Postintubation croup in children.

Anesth. Analg. 56:501, 1977. Mesrobian R. В.: Stridor in the recovery room. p. 189. In Stehling L. (ed):

Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book,

St. Louis, 1992. Motoyama E. K.: Recovery from anesthesia, p. 322. In Motoyama E. K., Davis

P. J. (eds.). Smith's Anesthesia for Infants and Children, 5th Ed. CV Mosby,

St. Louis, 1990. Tibbals J., Shann F. A., Landau L. I.: Placebo-controlled trial of prednisolon

in children intubated for croup. Lancet, 340:745, 1992.

Руководство Д. М.Габа, К. Дж. Фиш, С. К. Хауард