Для родов рассмотрите возможность применения эпидуральной аналгезии.

Эпидуральная аналгезия снизит катехоламиновый выброс

и может улучшить маточный кровоток. С осторожностью используйте эпидуральную анестезию у пациенток, которые могут не перенести нагрузку жид­костью:

при отеке мозга;

при нарушении функции сердца, легких или почек для контроля за жидкостью может оказаться

целесообразным установить катетер ЛА. Перед установкой люмбального эпидурального катетера про­верьте количество тромбоцитов и время кровотечения:

интерпретация результатов времени кровотечения

может быть противоречивой. Медленное начало эпидуральной блокады минимизирует

гипотензивный эффект симпатэктомии. Тест-доза местного анестетика не должна содержать адре­налин.

Если стало необходимым кесарево сечение, хирургическая анестезия может быть осуществлена через уже существу­ющий эпидуральный катетер.

Контролируйте развитие преэклампсии, кровяное давление; предпри­нимайте меры по защите плода. Увеличивайте ОЦЖ.

Введите MgSO^ в/в, 4—6 г болюсно, с последующей (через 15 мин) инфузией 1—3 г/ч;

Mg²"*" обладает противосудорожной и токолитической активностью, а также является мягким вазодила-татором;

Mg^ усиливает нервно-мышечный блок как депо-ляризующих, так и недеполяризующих мышечных релаксантов.

Применяйте медикаментозную антигипертензивную тера­пию, необходимую для поддержания диастолического кровяного давления на уровне приблизительно 100 мм рт. ст.:

нифедипин под язык, 10 мг;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно;

гидралазин в/в, 5—10 мг болюсно;

нитропруссид натрия в/в инфузионно, 0,25—2 мкг/ кг/мин;

НТГ в/в инфузионно, 0,5—3 мкг/кг/мин;

при применении инфузии нитропруссида натрия или НТГ показано интраартериальное измерение давле­ния. Если у пациентки олигурия,

при низком насыщении 0^ или признаках ЗСН перед на­чалом инфузионной терапии целесообразно установить ка­тетер ЛА.

Оптимизируйте миокардиальное давление наполне­ния.

Если насыщение 0^ нормально и нет признаков ЗСН. введите болюсно 250 мл коллоидов или кристалло­идов;

если мочеотделение не увеличивается после 1000— 2500 мл, для дальнейшего контроля за инфузион­ной терапией следует установить катетер ЦВД или ЛА.

При развитии судорог (см. Ситуацию 47, Судороги) Дайте 100% 0^ лицевой маской.

Если необходима масочная вентиляция, применяйте при­ем Селлика:

при отечности лица и верхних дыхательных путей

вентиляция маской может быть затруднена. Интубируйте трахею:

может потребоваться ЭТТ малого диаметра. Введите антиконвульсант:

тиопентал в/в, 50—100 мг;

диазепам в/в, 2,5—5 мг;

мидазолам в/в, 1—2 мг;

MgSO в/в, 2—4 г.

Можно продолжить инфузию MgSO^. Поддерживайте левое смещение матки. Если для кесарева сечения необходима общая анестезия,

обдумайте возможность установки артериального доступа, если это не было сделано ранее;

подумайте об активном контроле над гипертензией перед индукцией и пробуждением:

нитропруссид натрия инфузионно;

лабетолол в/в, болюсно (5—10 мг);

эсмолол в/в, болюсно (10—50 мг) или инфузионно;

фентанил в/в, 50—150 мкг.

ЭТТ малого размера и оборудование для трудной интубации дол­жны находиться в операционной и быть готовы к примене­нию (см. Ситуацию 3, Трудная интубация трахеи).

Осложнения

Дистресс плода. Коагулопатия. Тяжелое кровотечение. Трудная интубация трахеи. Внутричерепное кровоизлияние. Отек мозга.

Сердечная, дыхательная, почечная или печеночная недостаточ­ность. Подкапсульная гематома печени.

Рекомендуемая литература

Gutsche B.B., Cheek Т. G.: Anesthetic considerations in preeclampsia. p. 305.

In ShniderS. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Moran D. H.: Pregnancy-induced hypertension, p. 25. In OstheimerG. W.

(ed). Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York,

1992. Ramanathan J.: Anesthetic consideration in preeclampsia. Clin. Perinatol.

18:875, 1991. Ramos-Santos E., Devoe L., Wake field M. et al.: The effects of epidural

anesthesia on the Doppler velocimetry of umbilical and uterine arteries

in normal and hypertensive patients during active term labor. Obstet.

Gynecol. 77:20, 1991.

74. ТОТАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Определение

Тотальная спинальная анестезия есть избыточное распрост­ранение местного анестетика поСМЖ в краниальном направ­лении.

Этиология

Избыточная доза местного анестетика, введенного во время спи-нальной или эпидуральной анестезии.

Нераспознанная пункция твердой мозговой оболочки при уста­новке эпидурального катетера.

Миграция эпидурального катетера в субарахноидальное простран­ство с последующим попаданием туда же введенного через него местного анестетика.

Типичные случаи

Роженица, которая нуждается в меньшей дозе местного анесте­тика для проводниковой блокады.

Трудности при пункции эпидурального пространства или введе­нии эпидурального катетера.

Профилактика

Используйте соответствующие дозы местного анестетика. Перед введением полной дозы местного анестетика в эпидураль-ный катетер введите тест-дозу местного анестетика:

тест-доза должна составлять 3 мл 1,5% лидокаина с ад­реналином 1:200000.

Применяйте разведенный раствор местного анестетика. Тщательно мониторируйте роженицу во время проводниковой блокады.

Проявления

После того как в субарахноидальное пространство непред­намеренно ввели большой объем местного анестетика, сим­птоматика может развиться очень быстро.

Гипотензия. Тошнота и рвота. Заложенность носа. Брадикардия. Неконтактность. Остановка дыхания. Остановка сердца.

Ситуации с похожими признаками

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотен­зия).

Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги, и Ситуацию 73, Преэк-лампсия и эклампсия).

Передозировка местного анестетика (см. Ситуацию 43, Токсич­ность местных анестетиков, и Ситуацию 71, Гипотензия после проводниковой блокады).

Вазовагальный эпизод.

Ошибочная медикаментозная терапия (см. Ситуацию 60, Случай­ная подмена шприца или ампулы).

Как действовать

Оборудование и медикаменты для реанимации должны быть под рукой везде, где выполняются проводниковые блокады.

Обратитесь за помощью. Вентилируйте роженицу 100 % FiO^ мешком или маской:

немедленно выполните прием Селлика. Проверьте кровяное давление. Интубируите трахею.

При отсутствии гипотензии и сохраненном сознании с це­лью достижения амнезии введите в/втиопентал, 50—200 мг. Для адекватной мышечной релаксации перед интубацией

может потребоваться сукцинилхолин в/в, 1—1,5 мг/кг. Поддерживайте левое смещение матки.

Энергично корригируйте гипотензию:

быстро введите в/в болюсно жидкости, 250—500 мл;

введите эфедрин в/в, 5—25 мг болюсно;

корригируйте брадикардию атропином в/в, 0,5—2 мг и(или) эфедрином;

если этими мерами гипотензия быстро не корригируется,

введите адреналин в/в, 10—100 мкг. При остановке сердца:

немедленно начинайте СЛР (см. Ситуацию 69, Остановки

сердца у роженицы}',

если плод жизнеспособен, а немедленные реанимацион­ные мероприятия безуспешны, должно быть быстро выполнено кесарево сечение;

для повышения шансов на выживание матери и плода это решение должно быть принято в течение 5 мин с момента остановки.

Реанимация матери облегчается после родоразреше-ния в связи с ликвидацией аортокавальной ком­прессии.

Осложнения

Аспирация желудочного содержимого. Ишемия или повреждение мозга или миокарда.

Рекомендуемая литература

Bussell G. M., Levinson G.: Anesthesia related mortality, p. 455. In ShniderS. M.,

LevinsonG. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins,

Baltimore, 1993. Shnider S. M. Levinson G., Ralston D.: Regional anesthesia for labor, p. 135.

In ShniderS. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics. 3 rd Ed.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

Глава 11

Ситуации в педиатрической практике

75. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Определение

Инородное тело, аспирированное в дыхательные пути.

Этиология

Инородное тело, аспирированное ребенком.

Попадание в трахею зубов, смещенных при манипуляциях на верхних дыхательных путях.

Хирургический материал, оставшийся в дыхательных путях пос­ле хирургического вмешательства.

Типичные случаи

У детей в возрасте от 7 мес до 4 лет:

аспирация инородного тела является ведущей причиной смерти у детей моложе 1 года;

чаще всего инородным телом оказывается пища» но не­редко дети аспирируют бусинки, булавки, кнопки, монеты или детали игрушек. После хирургических вмешательств.

Профилактика

Следует поощрять программы домашней безопасности по хране­нию мелких предметов в местах, недосягаемых для малень­ких детей. Следует проявлять осторожность при выполнении ларингоскопии. Возможно, следует удалять шатающиеся зубы перед ларингоскопией.

Необходимо убедиться, что все хирургические материалы, нахо­дившиеся во время операции в верхних дыхательных путях, перед экстубацией удалены.

Проявления

Кашель.

Расстройства дыхания. Цианоз.

Ослабление дыхательных шумов. Тахипноэ. Стридор. Сопение. Кровохарканье. Охриплость голоса. Лихорадка. Афония.

Рентгенологическая визуализация инородного тела, пневматиза-ция инфильтратов или ателектазов:

чаще всего инородные тела встречаются в основном брон­хе, несколько чаще в правом.

Ситуации с похожими признаками

Рецидивирующая пневмония, не связанная с аспирацией ино­родного тела. Инородное тело в пищеводе. Круп.

Как действовать

Подтвердите диагноз аспирации инородного тела:

проверьте насыщение Оу

перед продолжением процедуры убедитесь в адек­ватности оксигенации и вентиляции;

проведите физикальное обследование дыхательных путей и грудной клетки;

проверьте симметрию дыхательных шумов, бронхо-спазма;

выполните рентгенографию грудной клетки, обратив вни­мание на:

наличие и ликвидацию инородного тела;

пневматизацию;

ателектазы;

пневмонию.

Протокол индукции в анестезию для пациентов с аспирацией ино­родного тела.