Оптимизируйте ритм и частоту сердечных сокращений
ПоддерживайтеЧСС 70—100 в 1 мин.
Эпикардиальный искусственный водитель ритма.
Последовательное навязывание АВ-ритма улучшит наполнение желудочков и увеличит ударный объем, особенно если для поддержания адекватного сердечного выброса требуется предсердное сокращение (т.е. стеноз аорты, низкая податливость левого желудочка). Фармакологическая поддержка (т.е. допамин, добу-тамин, адреналин, амринон). Оптимизируйте сердечный ритм:
конвертируйте или контролируйте фибрилляцию желудочков или переходные ритмы (см. Ситуацию 19, Наджелудочковые аритмии);
подавляйте аритмии (см. Ситуацию 15, Нелетальные желудочковые аритмии):
лидокаин в/в, 1 мг/кг болюсно, затем инфу-зионно 1—4 мг/мин;
бретилиум в/в, 5 мг/кг, затем инфузионно 1— 2 мг/мин;
Mg^, 1—2 г, в виде медленной инфузии. Оптимизируйте давление наполнения сердца:
вводите жидкости болюсно, для подъема ДЗЛК на 10— 20 мм рт. ст.;
у пациентов с очень низкой предоперационной податливостью левого желудочка может потребоваться еще более высокое ДЗЛК.
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.Вентилируйте пациента с FiO., = 100%. Проверьте ГАК с тем, чтобы убедиться в отсутствии увеличения артериального рСО-,;
респираторный ацидоз отрицательно сказывается на
функции правого желудочка. Убедитесь, что вазоактивные вещества достигают кровотока:
убедитесь, что инфузионный насос действительно подает вазоактивный препарат;
проверьте расчеты установки каждого инфузионного насоса. Не допускайте перерастяжения сердца:
вводите болюсно малые дозы адреналина в/в, 5—10 мкг;
будьте готовы срочно вернуться к И К.
Если корригировать сниженный сердечный выброс не удается, подумайте о применении механических средств улучшения сердечного выброса:
ВАБП;
прибор поддержки левого желудочка.
Осложнения
Ишемия или инфаркт миокарда.
Церебральная ишемия.
Почечная недостаточность.
Отек легких.
ОсложненияВАБП или прибора поддержки левого желудочка:
нарушение перфузии нижних конечностей;
тромбоцитопения;
газовая эмболия;
почечная недостаточность;
каузальгия.
Рекомендуемая литература
Comunale М. Е., Lisbon A.: Postoperative care of the cardiac surgical patient, p. 318. In DiNardoJ.A., Schwartz М. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery. Appleton & Lange, East Norwalk, CT, 1990.
67. МАССИВНАЯ СИСТЕМНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Попадание больших объемов воздуха в систему кровообращения пациента во время или после применения АИК называется массивной системной воздушной эмболией.
Причины
Попадание воздуха в аорту из помпы АИК через аортальную канюлю.
Засасывание воздуха в сердце через место канюляции аорты или другие точки, через которые проводилось активное отсасывание из левого желудочка или легочной артерии для опорожнения сердца.
Типичные случаи
Попадание воздуха в аорту из помпы АИК:
воронкообразование в оксигенаторе с низким уровнем крови;
неправильная установка тревожной сигнализации низкого уровня оксигенатора в процессе ИК;
во время возврата крови пациенту из оксигенатора после прекращения ИК;
при отвлечении внимания перфузиолога для управления другими приборами;
оборудованием для сбора аутокрови;
ВАБП;
газоанализатором крови.
Использование оксигенатора типа "hard shell» или резервуара отсоса из кардиотомического отверстия. ЭкстренноеИК, требующее быстрого запуска оксигенатора и
контура помпы АИК. Реверсия опорожнения или промывка линий в головке помпы:
поток может оказаться противоположным желаемому;
резервуар отсоса из кардиотомного отверстия может стать нагнетателем воздуха.
Профилактика
Убедитесь, что перфузиолог достаточно тщательно проверяет и настраивает оксигенатор и контур:
перед началом процедуры изыщите и удалите весь воздух из оксигенатора и линийАИК;
установите тревожную сигнализацию низкого объема оксигенатора;
вставьте в артериальную линию фильтр с постоянным опорожнением в оксигенатор.
Контролируйте адекватность объема крови в резервуаре оксигенатораАИК:
при необходимости добавляйте в контур нужный объем;
воздушная пробка в артериальной линии приводит к резкой остановке венозного возврата в оксигенатор;
объем крови в оксигенаторе снизится в течение
нескольких секунд.
Исключительно осторожно возвращайте пациенту кровь после прекращения И К:
обычно перфузиологи выключают тревожную сигнализацию низкого объема именно в это время;
при возможности возвращайте кровь через венозную линию;
в процессе возврата крови через аорту хирург должен визуально мониторировать появление пузырьков воздуха;
хирург должен иметь в руке зажим для немедленного пережатия аорты при обнаружении в линии пузырьков воздуха.
Когда АИК не работает, перфузиолог должен пережать линию венозного возврата на случай непреднамеренного включения помпы АИК. Во время или после применения АИК избегайте применения N^O.
Проявления
Воздух можетбыть виден:
в аортальной канюле от оксигенатора к пациенту;
в венозном шунте;
в полостях сердца при использовании ТПЭхоКГ;
если трубки в роликовой помпе завернуты, воздух может быть виден в других частях трубок контура помпы АИК.
Резервуар оксигенатора может быть пуст или иметь ненормально низкий уровень крови или воздуха. Могут возникнуть признаки ишемии или инфаркта миокарда;
наиболее вероятно попадание воздушных эмболов в венозный шунт, если проксимальный анастомоз находится в передней части аорты. Отклонения морфологии или ритма ЭКГ:
подъем сегмента ST, часто в верхних отведениях II, III, aVF;
сердечная блокада;
желудочковые аритмии;
асистолия.
Региональная патология движения сердечной стенки. Состояние низкого сердечного выброса после ИК. Активность ЭКГ может замедлиться или стать статичной. Возможно замедление пробуждения пациента (см. Ситуацию 45,
Послеоперационные изменения сознания}.
Могут развиться значительные фокальные и диффузные церебральные нарушения.
Ситуации с похожими признаками
Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Системная эмболизация частицами вещества из операционного поля.
Как действовать
Перфузиолог должен остановить АИК. Придайте пациенту глубокое положение Тренделенбурга:
это снизит эмболизацию мозгового кровотока. Максимально удалите воздух из артериальной коммуникации АИК:
хирург должен немедленно вскрыть восходящую аорту, чтобы дать возможность воздуху выйти;
хирург должен удалить аортальную канюлю;
это позволит выйти большему количеству воздуха;
это облегчит перезапуск помпы АИК;
если продолжение И К необходимо, хирург должен
реканюлировать аорту. Хирург должен выполнить массаж сердца и больших
сосудов для «выдавливания» попавшего туда воздуха. Хирург может извлечь воздух из венозного шунта, используя иглу минимального диаметра (25 Ga), и шприц, массируя венозный шунт.