Операционный стол. Информируйте о проблеме хирурга. Получите консультацию невролога. Обсудите ситуацию с пациентом как можно скорее.

Повреждения периферических нервов могут быть разбиты на три категории:

нейропраксия — временное повреждение, часто вызванное сдавлением. При нем нет аксональной дегенерации и лишь легкая демиелинизация в месте травмы. Быстрое и пол­ное восстановление может наступить и без специфичес­кого лечения;

аксонотмезис — деструктивное поражение аксона, но без вовлечения поддерживающего матрикса. Это более тяже­лое поражение, чем нейропраксия, с дегенерацией и де-миелинацией аксона и его миелиновой оболочки дис-тальнее повреждения. Имеет место также проксимальная дегенерация, причем регенерация начинается через 3 нед;

нейропшезис — тяжелое раздавливающее повреждение с авульсией или разрывом нерва. Без хирургического вме­шательства прогноз неблагоприятный. Для выбора такти­ки консультируйтесь с неврологом или нейрохирургом.

Осложнения

Стойкая потеря функция дистально расположенной мускулатуры. Стойкие изменения чувствительности. Контрактуры.

Рекомендуемая литература

Britt В. A., Joy N., Mackay M. В.: Positioning trauma, p. 646. In OrkinF.K...

CoopermanL.H.(eds): Complications in Anesthesiology.JB Lippincott,

Philadelphia, 1983. Kroll D. A., Caplan D. A., Posner K. et al.: Nerve injury associated with

anesthesia. Anesthesiology. 73:202, 1990. Mahia M.: Nervous system, p. 386. In Gravenstein N (ed): Manual of

Complications During Anesthesia. J В Lippincott, Philadelphia, 1991. Nicholson M. J., McAlpine F. S.: Neural injuries associated with surgical

positions and operations, p. 193. In Martin J. T. (ed): Positioning in

Anesthesia and Surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1978. OliverS. В., Cucchiara R. F., Warner M. A., Muir J. J.: Unexpected focal

neurologic deficit on emergence from anesthesia: a report of three cases.

Anesthesiology. 67:823, 1987. Roy R. С., Stafford M. A., Charlton J. E.: Nerve injury and musculoskeletal

complaints after cardiac surgery: influence of internal mammary artery

dissection and left arm position. Anest Analg. 67:277, 1988.

45- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Определение

Послеоперационными изменениями сознания называется неспособность в должное время восстановить исходный уровень сознания или адекватную реакцию на окружающее после общей анестезии.

Этиология

Абсолютная или относительная передозировка препаратов, воз­действующих на сознание:

ингаляционные анестетики;

гипнотики, кетамин, скополамин, бензодиазепины;

наркотики;

ЦНС — активные препараты неанестетики:

фенотиазины;

антигипертензивные препараты (резерпин, метилдо-фа, клонидин);

трициклические антидепрессанты.

Метаболические отклонения, влияющие на уровень созна­ния:

гипоксемия или гиперкарбия;

эндокринопатии (тиреоидные, адреналовые, глюкозоин-сулиновые);

электролитные расстройства (натрий, калий, кальций);

эндогенные токсины (уремия, порфирия, печеночная эн-

цефалопатия).

Неврологические отклонения, влияющие на уровень созна­ния:

повреждения мозга вследствие ишемии, кровоизлияния. эмболии или опухоли;

послеприпадочные состояния;

инфекции ЦНС, СПИД. Гипотермия.

Недавнее употребление или отмена алкоголя или наркотиков. Общая системная инфекция или сепсис. Сильная боль.

Типичные случаи

После операций, закончившихся быстрее, чем ожидалось. После операций на сонных артериях или кардиальных. У пациентов с поврежденной функцией печени или почек. После обширной травмы, массивной инфузионной терапии или

метаболического ацидоза. У новорожденных и пожилых. После операции ТУРП.

У пациентов, исходно имевших заболевания ЦНС. Органические заболевания мозга:

алкоголизм;

психиатрические состояния;

судорожный очаг.

Профилактика

Выявление и лечение пациентов с метаболическими или невро-логическми отклонениями, способными снизить уровень со­знания. Избегайте избыточной предоперационной седации, особенно у

пожилых и ослабленнь1х пациентов.

Титруйте анестетики, наркотики, гипнотики и антихолинерги-ческие препараты по клиническому эффекту.

Избегайте введения наркотиков незадолго до конца ане­стезии, за исключением ситуаций, когда есть возмож­ность титровать дозу по частоте дыхания пациента. Избегайте применения высоких доз наркотиков вместе с высокими концентрациями ингаляционных анестетиков. При клинических показаниях тщательно мониторируйте уровень сахара в крови во время анестезии (см. Ситуацию 34, Гипогли­кемия).

Проявления

Неспособность восстановить соответствующий уровень сознания после общей анестезии, о чем свидетельствует отсутствие од­ного или более из следующих факторов:

защитные рефлексы дыхательных путей;

адекватная реакция на стимуляцию;

внимание к окружающему.

Со снижением уровня сознания могут быть связаны фокальные неврологические признаки в зависимости от этиологии. Спутанное сознание:

возбуждение, беспокойство, бессвязность;

галлюцинации или нарушения ориентации в отношении местонахождения, своей личности и времени;

неспособность выполнить команды или неадекватное по­ведение, нежелание сотрудничать.

Ситуации с похожими признаками

Остаточный нейромышечный блок (см. Ситуацию 46, Задержка

восстановления дыхания после операции}. Психиатрические расстройства:

посттравматический стресс-синдром;

психотический эпизод. Органический мозговой синдром.

Гнев и возмущение, направленные против персонала или боль­ницы в целом.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуа­цию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Легкая гипоксемия может вызвать притупление сознания, но чаще она является причиной беспокойства, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с развити­ем депрессии дыхания. Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия, как правило, приводит к притуплению со­знания.