Убедитесь в правильности диагноза

Возьмите пробы крови и мочи на ГАК;

глюкозу плазмы:

данные лабораторных измерений глюкозы и ке-токислот могут отличаться от значений, полученных различными диагностическими по­лосками (фингерстик, декстростик);

кетокислоты плазмы;

электролиты плазмы (включая РО^³", Mg^), гематокрит;

креатинин и АМК (азот мочевины крови);

кетокислоты мочи. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

В случае респираторного дистресса или изменений созна­ния интубируйте пациента. Увеличивайте ОЦЖ.

Минимальный начальный объем инфузионной терапии со­ставляет обычно (у взрослых) 1—2 л кристаллоидов;

при введении дополнительного объема инфузионной те­рапии следует исходить из состояния пациента:

у пациентов с ИБС, ЗСН или почечной недоста­точностью установите артериальный катетер и ка­тетер ЛА для мониторирования проводимой инфу­зионной терапии.

Начинайте инсулинотерапию:

введите в/в обычный инсулин, 10 ЕД;

начните инфузию обычного инсулина в/в, 5—10 ЕД. Применение бикарбоната натрия следует ограничить только случа­ями глубокого ацидоза (рН ниже 7,1—7,2)(см. Ситуацию 39,

Метаболический ацидоз).

Повторно исследуйте глюкозу плазмы, электролиты и ГАК каждые 1—2 ч до нормализации показателей:

до уровня глюкозы в крови 250—300 мг/100 мл;

подумайте о добавлении глюкозы к вводимым в/в растворам;

снижайте темп инфузионной терапии. Возмещайте дефицит К^ как только стабилизируется про­дукция мочи (см. Ситуацию 35, Гипокалиемия):

большинство пациентов с ДКА имеют значитель­ный общий дефицит К^

Проводите возмещение Р0^~, Mg^ по лабораторным данным. Корригируйте другие изменения, вызванные ДКА. Для выработки лечебной тактики в послеоперационном периоде организуйте консультацию терапевта или эндокринолога.

Осложнения

Гипотензия. Гипогликемия. Гипокалиемия. Гиперкалиемия. Отек легких. Тромботические ситуации.

Рекомендуемая литература

Foster D. W.: Diabetes mellitus, p. 1739. In: Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J.et al.(eds): Harrison's Principles of Internal Medicine. 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

Hirsch I. В., McGill С. В., Cryer P. E., White P. F.: Perioperative Mana­gement of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 74:346, 1991.

Milaskiewic^. R. M., Hall G. M.: Diabetes and anaesthesia: the past decade. Br. J. Anaesth. 68:198, 1992.

33. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Определение

Гиперкалиемией называется содержание К^ в плазме, превы­шающее 5,5 мэкв/л.

Этиология

Избыточное поступление в организм:

избыточное парентеральное или оральное потребление К^

массивная гемотрансфузия;

применение растворов для кардиоплегии с избыточным содержанием K⁺. Неадекватная экскреция K⁺•.

почечная недостаточность;

адреналовая недостаточность;

К ^сберегающие диуретики;

применение ингибиторов АКФ (непрямое снижение сек­реции альдостерона). Переход K⁺ из тканей в плазму:

обширные поражения тканей (размозжение мышечных тка­ней, гемолиз, внутренние кровотечения);

применение сукцинилхолина;

респираторный или метаболический ацидоз;

острый выброс K⁺ в плазму из пересаженного органа с высоким содержанием К^;

гиперкалиемический периодический паралич;

злокачественная гипертермия.

Типичные случаи

Большая травма.

Снятие аортального зажима.

Во время в/в коррекции гипоКА

Пациенты с почечной недостаточностью в процессе гемодиализа

или вне его. Пациенты с обширными ожогами.

Профилактика

Придерживайтесь установленной тактики для пациентов с рис­ком гиперкалиемии:

избегайте применения сукцинилхолина;

чаще измеряйте концентрацию К^ в плазме;

используйте постоянное мониторирование ЭКГ. Тщательно контролируйте коррекцию гипокалиемии, чтобы не превысить физиологического уровня К⁴. Избегайте ацидоза.

У пациента с почечной недостаточностью и значительной ги-перкалиемией перед операцией следует выполнить гемодиа-лиз.

Проявления

Уровень К^ в плазме превышает 5,5 мэкв/л. Аритмии и другие измененияЭКГ:

не проявляются до превышения уровня К^ в плазме 6,5— 7 мэкв/л;

высокий, заостренный зубец Т;

удлиненный интервал P—R, исчезновение волны Р или предсердная асистолия;

полная блокада сердца;

удлинение комплекса QRS, синусовая волнообразная желудочковая аритмия;

фибрилляция желудочков или асистолия. При быстром росте уровня К^ в плазме первым определяемым

проявлением может быть фибрилляция или асистолия. Слабость скелетной мускулатуры.

Ситуации с похожими признаками

Ошибки при заборе проб крови:

неправильная техника венепункции с гемолизом в пробе;

лабораторный гемолиз в пробирке. Псевдокалиемия;

тромбоцитоз;

лейкоцитоз;

Преходящее повышение вследствие применения сукцинилхо­лина.

Как действовать

Если изменения ЭКГ после индукции в анестезию заставляют запо­дозрить гиперкалиемию,

немедленно гипервентилируйте пациента;

введите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл.

В любом случае при подозрении на гиперкалиемию прекратите инфузию любых К^ -содержащих растворов:

калийзамещающую в/в терапию;

в/в введение раствора ЛР (содержит 4,0 мэкв/л). Подтвердите диагноз лабораторным измерением К^ в плазме:

чаще измеряйте уровень К^ в плазме у пациентов с риском

гиперкалиемии. Среднетяжелая и тяжелая гиперкалиемия.

Проверьте ЭКГ на гиперкалиемические изменения. Повышайте рН крови.

Наберите кровь для измерения ГАК. Введите бикарбонат натрия в/в, 50—150 мэкв. При наличии первичного метаболического ацидоза корригируйте его. Введите глюкозу 50% в/в, 50 г, и обычный инсулин в/в

12ЕД.

Введите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл. Форсируйте диурез:

увеличьте количество вводимой жидкости;

введите салуретики в/в (например, фуросемид, 5— 20 мг).

Для решения вопроса о целесообразности экстренного ге-модиализа либо перитонеального диализа организуйте кон­сультацию нефролога или терапевта. Легкая гиперкалиемия (уровень К^ ниже 6,0 мэкв/л):

Введите энтеральный сорбент орально или ректально.

Осложнения

Осложнения терапии:

гиперосмолярность;

гипогликемия;

гипокалиемия;

проблемы, связанные с диализом (сосудистый доступ, при­менение гепарина).

Осложнения гиперкалиемии:

аритмии;

фибрилляция желудочков.

Рекомендуемая литература

Levinsky N.G.: Fluids and electrolytes, p. 268. In: Wilson J. D., Braunwald E.,

Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's Princi pies of Internal Medicine.

12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991. Tet^laffJ. E., O'Hara J. F., Walsh M. Т.: Potassium and anaesthesia. Can. J.

Anaesth. 40:227, 1993. Vaughan R. S.: Potassium in perioperative period. Br. J. Anaesth. 67:194, 1991.

34. ГИПОГЛИКЕМИЯ

Определение

Гипогликемией называется снижение уровня глюкозы крови ниже 70 мг/100 мл.

Этиология

Недостаточная продукция глюкозы.

Избыточная утилизация глюкозы.

Невозможность утилизации внутриклеточной глюкозы.

Типичные случаи

Пациенты с неадекватным поступлением глюкозы:

хроническое голодание;

голод перед операцией;

прекращение гипералиментации. Пациенты с метаболическими заболеваниями:

гормональная недостаточность;

недостаточность ферментов, участников цикла утилизации глюкозы;

приобретенные заболевания печени. Пациенты, принимающие препараты, которые меняют метабо­лизм глюкозы:

оральные гипогликемические препараты;

алкоголь;

пропранолол;

салицилаты. Пациенты с циркуляцией избыточного количества инсулина:

назначение инсулина;

инсулинома;

новорожденные у матерей, страдающих диабетом. «Демпинг-синдром» после операции на верхних отделах ЖКТ.

Профилактика

Предоперационное выявление и лечение пациентов с риском ги­погликемии:

оптимизация метаболического статуса пациентов перед опе­рацией;

частое измерение уровня глюкозы в плазме. У пациентов, страдающих диабетом и получающих инсулин, сле­дует наладить инфузию глюкозированных растворов до начала операции.

В день операции обычную дневную дозу инсулина следует снизить. Утром вдень операции не следует давать пациенту оральных ги-

погликемических препаратов.

Продолжайте гипералиментацию в процессе операции либо заме­ните ее инфузией 10% глюкозы.

Проявления

Все проявления гипогликемии могут быть смазаны общей анесте­зией или применением бета-блокаторов.

Неврологическая симптоматика. У бодрствующих пациентов:

изменение уровня сознания;

головная боль, летаргия;

судороги.

У анестезированных пациентов:

невозможность разбудить пациента после операции;

судороги. Стимуляция симпатической нервной системы:

гипертензия;

потливость;

тахикардия.

Сердечно-сосудистая недостаточность является поздним призна­ком гипогликемии.

Ситуации с похожими признаками

Поверхностная анестезия.

Гипоксемия.

Синдром ТУРП (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность).

Судороги вследствие других причин (см. Ситуацию 47, Судороги}. Невозможность пробудить пациента после общей анестезии вследствие других причин (см. Ситуацию 45, Послеоперацион­ные изменения уровня сознания}.

Как действовать