Прекратите введение любого препарата — потенциального антигена.

Сохраните для исследования препараты крови. Поставьте в известность хирургов.

Проверьте, не вводили ли они какие-либо вещества в полости тела.

Приготовьтесь приостановить операцию при отсутствии эффекта от проводимого вами лечения.

Обеспечьте проходимость дыхательных путей, поддерживайте ок-сигенацию и вентиляцию;

увеличьте FiO^ до 100%;

при необходимости интубируйте больного;

дыхательные пути и гортань могут оказаться в

состоянии выраженного отека. При наличии гипотензии уменьшите или прекратите подачу анестетиков.

При развитии бронхоспазма и нормотензии для борьбы с брон-хоспазмом могут быть применены ингаляционные анестетики.

Быстро увеличивайте ОЦЖ.

Немедленная потребность в жидкости может быть весьма значительной (несколько литров кристаллоидов). Установите в/в катетер большого диаметра. Введите адреналин в/в.

Адреналин является препаратом выбора для лечения анафилаксии.

При гипотензии 10—50 мкг дробно, при необходимости повторяя с повышением дозы.

При сердечно-сосудистом коллапсе используйте дозы, применяемые при СЛР, 500—1000 мкг болюсно, при необходимости повторяя с повышением дозы. Введите Н, -антагонисты.Н,-блокаторы;

дифенгидрамин (димедрол) в/в, 50 мг Применение Н^-блокатор.ов не рекомендуется. При отсутствии других причин подумайте о латекс-аллергии.Устраните контакт пациента с любыми латексными изделиями:

хирургическими перчатками;

препаратами, набранными через латексные пробки флаконов;

мочевыми катетерами.

Введите кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 20 мг болюсно;

метилпреднизолон в/в, 100 мг болюсно. При необходимости примените инвазивный мониторинг, инфу-зию вазоактивных препаратов, исследование крови.

Артериальная линия.

ЦВД или ЛА катетер.

Мочевой катетер.

Осложнения

Невозможность интубировать, вентилировать и оксигенировать.

Остановка сердца.

Гипертензия вследствие применения вазопрессоров.

Рекомендуемая литература

Jantyn J. H., Wangemann В., Wisser G.: Adverse reactionse to non-ionic iodinated contrast media do occur during general anesthesia. Anesthesiology. 70:561, 1989.

Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.

Analg. 76:635, 1993. Kelly J. S., Prielipp R. C.: Is cimetidine indicated in the treatment of acute

anaphylactic shock? Anesth Analg. 71:100, 1990. Levy J. H.: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd

Ed. Batterworths. Boston, 1986. Stoelting R. K.: Allergy and Anesthesia, p. 146. In Review Course Lectures.

International Anesthesia Research Society, Cleveland, 1991. fVeiss M. E., Adkinson N. F. Jr., Hirshman C. A. et al.: Evaluation of allergic

drug reactions in the perioperative period. Anesthesiology. 71:483, 1989.

12. АВТОНОМНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ Определение

Автономная дисрефлексия есть массивная беспрепятственная реализация симпатических рефлексов, инициируемая физическим стимулом ниже уровня хронического повреждения спинного мозга.

Этиология

Растяжение мочевого пузыря или полых органов. Стимуляция нижних отделов ЖКТ.

Выполнение хирургических манипуляций под недостаточной анестезией.

Перегрев или переохлаждение. Тактильная стимуляция.

Типичные случаи

Пациенты с ПСМ в период восстановления после вялого паралича; может случиться в любое время, но обычно по крайней мере через б нед после травмы.

Пациенты с уровнемПСМ выше Т8 (чем выше уровень, тем выше риск).

При выполнении урологических процедур, таких как катетеризация, цистоскопия или цистометрография.

Пациенты с расстройствами нижних отделов ЖКТ.

Во время процедур с вовлечением прямой и толстой кишок. В период пробуждения от наркоза или спинальной анестезии. В период родов и родоразрешения.

Профилактика

Подробно опросить пациентов с ПСМ:

они часто знают о стимулах, способных вызвать реакцию. Проверка исходного значения кровяного давления для сравнения

с уровнем во время операции.

Обеспечение адекватного уровня региональной или общей анестезии при хирургических вмешательствах.

Предоперационная профилактика у пациентов с риском автономной дисрефлексии, включая пациентов высокого риска, независимо от метода анестезии. Предлагаются следующие профилактические схемы:

феноксибензамин per os, 10 мг, 3 раза в день, максимально до 60 мг/день;

клонидин per os, 0,2—0,4 мг, перед операцией;

нифедипин под язык, 10 мг, непосредственно перед

операцией;

триметафан в/в, 1 мг/мл в Г5В, инфузионно во время операции, при поддержке титрованием нормального кровяного давления.

Проявления

Острое, пароксизмальное развитие тяжелой систолической и диа-столической гипертензии.

У большинства пациентов с ПСМ нормально низкое кровяное давление.

Повышенная интраоперационная кровопотеря. Дополнительные признаки симпатической гиперреакти внести:

рефлекторная брадикардия (могут возникнуть также тахикардия и аритмии);

потливость, вазодилатация и гиперемия выше дерматомаль-

ного уровня ПСМ;

мидриаз, заложенность носа, слезотечение, отечность век;

мышечный спазм ниже уровня повреждения спинного мозга, бледность, эрекция корней волос, спазм внутренних органов.

У бодрствующих пациентов:

тяжелая пульсирующая головная боль, нарушения зрения, заложенность носа, удушье, тошнота и возбуждение;

повышенная спастичность.

Ситуации с похожими признаками

Поверхностная анестезия. Передозировка адреналина.

Преэклампсия или эклампсия у беременных с ПСМ (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}. Интраоперационная гипертензия, вызванная другими факторами

(см. Ситуацию 6, Гипертензия}. Феохромоцитома. Мигрень или очаговые головные боли.

Как действовать

Проверьте кровяное давление, дополнительные признаки и симптомы симпатической гиперреактивности. Информируйте хирурга и просите его о прекращении хирургической

стимуляции. Если пациент под общей анестезией:

углубите уровень анестезии ингаляционными анестетиками;

при возможности поместите пациента в положение анти-Тренделенбурга;

автономная дисрефлексия может возникнуть в процессе

пробуждения от анестезии. Если пациент бодрствует:

введите в/в фентоламин, 1 мг;

при отсутствии эффекта в течение 1 мин повторите введение, удвоив дозу;

общая необходимая доза может превысить 40 мг;

если автономная дисрефлексия купирована, операция может быть продолжена (автономная дисрефлексия может возобновиться). Если автономная дисрефлексия не купируется, при возможности

отмените операцию. В случае, если операция экстренная и не может быть отложена:

установите дополнительный периферический или центральный в/в доступ для введения мощных вазодилататоров;

установите артериальный доступ для прямого измерения кровяного давления;

начните медикаментозную терапию мощными артериальными вазодилататорами, титруя эффект:

. нитропруссид, 0,25—1 мкг/кг/мин;

триметафан инфузионно, 0,1—1 мг/мин.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда. Отек легких.

Гипертензивная энцефалопатия.

Предсердные или желудочковые аритмии, сердечная блокада. Остановка сердца.

Судороги, кома, внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния.

Увеличение интраоперационной кровопотери. Гипотензия вследствие применения вазодилататоров.

Рекомендуемая литература

Bendo A. A., Giffin J. P., Cottrell J. E.: Anesthetic and surgical management of acute and chronic spinal cord injury, p. 392. In Cottrell J.E., Tumdorff H. (eds): Anesthesia and Neurosurgery. 2nd Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1986.

Erickson R. P.: Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and management. Arch Phys. Med. Rehabil. 61:431, 1980.

Schonwald G., Fish K. J. Perkash J.: Cardiovascular complications during anesthesia in chronic spinal cord injured patients. Anesthesiology. 55:550, 1981.

Trop С. S., Bennett C. J.: Autonomic dysrenexia and its urological implications: a review. J.Urol. 146:1461, 1990.

13. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Определение

Синусовой брадикардией называется частота сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой формирование импульса происходит в синусовом узле.

Этиология

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

лекарственные влияния;

гипоксемия;

физиологические причины, включая

врожденные,

физическое состояние,

гипотермию,

гипотиреоидизм.

Собственные заболевания синусового узла (синдром «слабости синусового узла»).

Типичные случаи

Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

галотана;

бета-адренергических антагонистов;

блокаторов кальциевых каналов;

антихолинэстеразных препаратов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обязательно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Профилактика

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лечение пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или давления на них.

Проявления

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.

Низкая частота сердечных сокращений:

ЭКГ;

пульсоксиметр;

артериальный доступ;

НАД-монитор;

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

тошнота, рвота;

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт монитора:

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

I или II).

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Как действовать

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляционных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет сознание,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубокая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости повторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрескожно;

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

тановка сердца).

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптоматикой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.

Осмотрите операционное поле для выявления хирургических причин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологических последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией; синусовая остановка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Осложнения

Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias. p. 373.

In: Perioperative Cardiac Disrhythmias: Mechanism, Recognition

Management, 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Doyle D. J., Mark P. W. S.: Reflex bradicardia during sui-gery. Can. J.Anaesth.

37:219, 1990. Egan Т. D. Brock-Utne J. G.: Asystole after anesthesia induction with fentanyl, propofol and succinylcholine sequence. Anesth. Analg. 73:818, 1991. Goldberger E., Wheat M. W.: The bradiarrhytmias conduction disturbances,

p. 68. In Treatment of Cardiac Emergencies 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Gravlee G. P., Ramsey F. M., Roy R. C. et al.: Rapid administration of a

narcotic and neuromuscular blocker. Anesth. Analg. 67:39, 1988. Kelly J. S., Royster R. L.: Noninvasive transcutaneous cardiac pacing.

Anesth.Analg. 69:229, 1989.

14. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение

Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вследствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зубец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стенки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает только субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.

Этиология

Острая окклюзия коронарной артерии:

у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную артерию в течение 4 ч после появления симптоматики. Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с

коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности

миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичные случаи

Пациенты -с ИБС в анамнезе:

пациенты со стенокардией;

пожилые пациенты;

пациенты с заболеваниями периферических сосудов;

пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную ишемию миокарда.

В процессе острых изменений доставки или потребности в О вследствие:

тахикардии, гипертензии или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов сИБС:

верифицируйте наличиеИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.

Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе менее 6 мес назад.

В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.

Проявления

Инфаркт миокарда отличается от ишемии:

стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г;

развитием зубца Q;

свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повышение сердечных ферментов). У бодрствующего пациента могут возникнуть:

боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло;

затруднение дыхания;