Позовите на помощь, попросите все необходимое для экстренной интубации.

Вентилируйте 100% 0^ через маску, оцените необходимость при­ема Селлика.

Определите адекватность вентиляции и оксигенации. Если масочная вентиляция выполнима:

подумайте о возможности восстановить самостоятель­ное дыхание, пробудить пациента и затем перейти к реализации программы заведомо трудной инту­бации;

в случае, если были применимы мышечные релак-санты длительного действия, оптимизируйте попыт­ки интубации с применением наиболее подходящих методик, сменой клинков ларингоскопа и с при­влечением других интубирующих анестезиологов. Если масочная вентиляция или интубация невозможны:

быстро и энергично переходите к транстрахеальной струйной вентиляции; не ждите резкого падения са­турации.

Если транстрахеальная струйная вентиляция не удалась, не­медленно переходите к экстренной крикотиреотомии или трахеостомии.

После неожиданно трудной интубации убедитесь, что пациент информирован о перенесенном осложнении и рекомендуйте ему приобрести медицинский браслет-предупреждение (в США звоните 410-955-0631) для информации анестезиолога в случае возникновения нужды в наркозе в будущем.

Осложнения

Повреждения структур дыхательных путей.

Кровотечение дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей вследствие утраты рефлексов или

ларингоспазма. Гипоксия.

Интубация пищевода. Растяжение желудка.

Регургитация и аспирация желудочного содержимого. Повреждение шейного отдела позвоночника в процессе попыток

интубации.

Рекомендуемая литература

BenumofJ. L.: Management of the difficult adult airway. Anesthesiology. 75:1087, 1991.

BenumofJ. L, Scheller M. S.: The importance of transtraheal jet ventila­tion in the management of the difficult airway. Anesthesioloev 71 769

1989. ' Kross J., Zupan J. Т., BenumofJ. L.: A contingency plan for trachea!

intubation. Anesthesiology. 75:577, 1990. Mallampati S. R., Gaft S. P., Gugmo L. D. et a!.: A clinical sign to predict

difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J

32:429, 1985. Samsoon G. L., Young J. R.: Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 42-487

1987.

4. ИНТУБАЦИЯ ПИЩЕВОДА

Определение

Пищеводной интубацией называется введение ЭТТ в пище­вод во время интубации либо смещение ЭТТ в пищевод по­зднее.

Этиология

Затруднения в визуализации гортани во время интубации.

Трудности при введении ЭТТ.

Изменение положения ЭТТ после правильного введения.

Типичные случаи

После трудной или «слепой» интубации (см. Ситуацию 3, Труд­ная интубация трахеи). После интубации неопытным врачом. После манипуляций с головой или шеей пациента.

Профилактика

Для улучшения визуализации гортани используйте соответству­ющую технику интубации. Наблюдайте прохождение ЭТТ между голосовыми связками.

Тщательно зафиксируйте ЭТТ прежде, чем вы позволите начать менять положение пациента или его головы.

Проверьте положение ЭТТ после каждого изменения положения пациента или манипуляций с ЭТТ.

Визуализируйте картину в процессе фибероптической интуба­ции.

Проявления

Патологически низкая амплитуда капнограммы либо ее отсут­ствие.

Отсутствие дыхательных шумов при аускультации грудной клетки.

Дыхательные шумы либо бульканье слышны в эпигастрии.

Повышение жесткости легких при ручной или механической вентиляции.

Утечка дыхательной смеси вокруг ЭТТ при нормальном объеме ее манжеты.

У бодрствующего пациента после раздувания манжеты сохраня­ется способность к вокализации.

При прямой ларингоскопии ЭТТ видна в пищеводе.

Невозможность пальпировать манжету ЭТТ в яремной вы­резке.

Регургитация желудочного содержимого по ЭТТ.

ПОЗДНИЕ ПРИЗНАКИ:

сниженная сатурация Оу цианоз;

брадикардия, ПСЖ, тахиаритмии, асистолия;

гипотензия;

фибрилляция желудочков.

Ситуации с похожими признаками

Выход из строя или отсоединение капнографа. Затрудненная аускультация дыхательных шумов. Полная или частичная экстубация. Эндобронхиальная интубация (см. Ситуацию 25, Эндобронхиаль-

ная интубация}.

Тяжелый бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}. Перегиб ЭТТ (см. Ситуацию 5, Высокое пиковое давление вдоха). Манжета ЭТТ не раздута или порвана.

Как действовать

Развитие гипоксемии в течение 10 мин после интубации дол­жно быть расценено как следствие пищеводной интубации, за исключением ситуации, когда капнограф демонстрирует нормаль­ную кривую СО, или четко видно, как ЭТТ проходит через голосовую щель (см. Ситуация 8, Гипоксемия).

Верификация положения ЭТТ

Убедитесь, что капнограф демонстрирует нормальную кри­вую выдыхаемого СО

Послушайте дыхательные шумы как над грудной клет­кой, так и в эпигастрии.

Следите за экскурсией грудной клетки.

Вентилируя пациента вручную, «ощутите» сопротивление дыхательного мешка.

При помощи прямой ларингоскопии осмотрите положение ЭТТ относительно голосовой щели.

Если определить положение ЭТТ по-прежнему трудно, за­ручитесь мнением кого-нибудь из коллег. Если пищеводная интубация подтверждена либо все еще подозре­вается:

прекратите вентиляцию;

оставьте ЭТТ на месте с раздутой манжетой;

введите катетер отсоса в ЭТТ и выполните отсасывание;

обеспечьте проходимость и герметичность дыхательных пу-' тей:

вентилируйте 100% О, через маску с применением приема Селлика с тем, чтобы поддерживать сату­рацию на уровне выше 90—95%;

прием Селлика может быть неэффективен при ЭТТ в пищеводе;

при наличииЭТТ и катетера отсоса во рту адекватная герметизация дыхательных путей маской может оказаться затруднительной;

при помощи прямой ларингоскопии реинтубируйте трахею новой ЭТТ.

Во время ларингоскопии возможна регургитация. При наличии ЭТТ в пищеводе ларингоскопия может быть затруднена.

При невозможности интубировать трахею или поддерживать ок-сигенацию решительно переходите к транстрахеальной струйной вентиляции или крикотиреотомии (см.Ситуацию 3, Трудная ин­тубация трахеи).

После герметизации дыхательных путей и подтверждения пра­вильности положенияЭТТ удалите ЭТТ из пищевода и введите назогастральный зонд для опорожнения желудка.

Осложнения

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Остановка сердца.

Травма дыхательных путей, глотки или зубов в результате

повторных ларингоскопий. Аспирация желудочного содержимого. Гипертензия, тахикардия. Ишемия или инфаркт миокарда.

Рекомендуемая литература

Caplan R. A., Posner К., Ward R. J., Cheney F. W:. Advers events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72:828, 1990.

Sum-Ping S. Т., Mehta M. P., Anderton J. M.: A comparative study of met­hods of detection of esophageal intubation. Anesth Analg. 69:627, 1989.

5. ВЫСОКОЕ ПИКОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ВДОХА

Определение

Под высоким пиковым давлением вдоха подразумевается повышение ПДВ более чем на 5 см Н^О в процессе вентиляции с положительным давлением или уровень ПДВ более 40 см Н,0.

Этиология

Проблемы дь1хательного контура:

неправильное положение переключателя вентилятора — ме­шок;

залипание клапанов вдоха, выдоха или предохранительно­го клапана;

ошибочная установка клапана ПДКВ на вдохе дыхатель­ного контура;

перегиб или неправильное присоединение шлангов дыха­тельного контура или системы сброса отработанных га­зов;

недостаточная проверка клапанов или регуляторов наркоз­ного аппарата, приведшая к подаче газовой смеси в ды­хательный контур под повышенным давлением;

использование 0^-продувки при закрытом контуре;

залипание кнопки включения 0^-продувки в положении

«Включено». Проблемы, связанные с ЭТТ:

перегибЭТТ;

эндобронхиальная, пищеводная или подслизистая интуба­ция;

обструкция просвета ЭТТ грыжей манжетки;

закупорка просвета ЭТТ инородным телом, продуктами секреции или слизью;

расслоение внутренней поверхности ЭТТ, сужающее ее

просвет. Снижение податливости легких:

повышение внутрибрюшного давления;

легочная аспирация желудочного содержимого (см. Ситу­ацию 23, Аспирация желудочного содержимого), бронхоспазм, не связанный с легочной аспирацией (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм);

ателектазирование;

сниженная податливость грудной клетки или диафрагмы;

отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких);

пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Проблемы, связанные с медикаментами:

наркотическая ригидность грудной клетки;

неадекватная релаксация;

злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокаче­ственная гипертермия).

Типичные случаи

Медикаментозная индукция в анестезию.

Ближайший постиндукционный период.

Поверхностная анестезия.

После изменения положения пациента или его головы.

Последствия манипуляций с ЭТТ.

После присоединения каких-либо компонентов дыхательного

контура. В процессе или сразу после операций в плевральных полостях

либо вблизи их.

Профилактика

Тщательная проверка дыхательного контура и ЭТТ перед при­менением.

Тщательная установкаЭТТ.

Осторожность при присоединении компонентов дыхательного контура.

Планирование анестезиологической тактики на случай бронхо-спазма, ателектазирования или повышенной секреции у боль­ных с повышенным риском.

Применение небольших доз недеполяризующих релаксантов для подготовки пациента к введению опиатов.

Проявления

Высокое ПДВ:

в этом случае должен сработать звуковой сигнал. Снижение податливости дыхательного мешка в процессе ручной

вентиляции. Снижение минутной вентиляции:

мала или отсутствует экскурсия грудной клетки на вдохе;

снижен объем выдоха по спирометру;

снижены дыхательные шумы. Ненормальный звук вентилятора при вдохе. Снижение концентрации либо отсутствие СО^ при выдохе. Падение сатурации крови О, (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Глубокая гипотензия, не корригируемая вазопрессорами или

инотропами. Тахикардия.

Ситуации с похожими признаками

Неисправность измерителя давления в дыхательных путях либо его монитора.

Как действовать

Увеличьте FiO^ до 100%.

Уточните ПДВ.

Переходите на ручную вентиляцию мешком:

проверьте податливость дыхательного контура. Отсоедините тройник от ЭТТ и сожмите дыхательный мешок:

если давление остается высоким, это признак обструкции дыхательного контура.

В этом случае примените запасную вентиляционную систему (контур Jackson- Rees, самораздувающийся мешок типа «Амбу» или прием «рот в трубку»). Обратитесь за помощью для замены или ликвида­ции обструкции дыхательного контура. Если давление падает, причина в ЭТТ или легких, но не в дыхательном контуре. Аускультируйте обе половине грудной клетки пациента.

Прослушайте симметричность дыхательных шумов, хри­пов или крепитации. Если дыхательные шумы симметричны:

проверьте ЭТТ и исключите эндобронхиальную вен­тиляцию (см. Ситуацию 25, Эндобронхиальная вен­тиляция};

проверьте кровяное давление и частоту сердечных сокращений, выполните пальпацию трахеи и пер­куссию грудной клетки — исключите пневмото­ракс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). При наличии свистящих хрипов исключите бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

При наличии мелких важных хрипов с обеих сторон ис­ключите отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}. Исключите обструкцию ЭТТ:

введите катетер отсоса в ЭТТ и проведите отсасывание для получения какого-либо секрета;

если это удается легко, окклюзия ЭТТ маловероятна;

если есть существенная обструкция ЭТТ;

распустите манжету и проверьте ЭТТ еще раз; извлеките ЭТТ, сохранив ее для дальнейшего об­следования, при необходимости подняв насыщение О,, вентилируйте пациента через маску, затем ре-интубируйте новой ЭТТ;

если интубация была трудной, подумайте о прове­дении волоконнооптического ларингоскопа по ЭТТ для выяснения истинных причин затруднений.

Поставьте в известность о происходящем бригаду хирургов и об­судите ее возможную этиологию с ними.

Проверьте другие возможные причины понижения податливости грудной клетки:

злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокаче­ственная гипертермия);

недостаточная глубина анестезии или мышечной релакса­ции;

применение опиатов;

необычное положение пациента или избыточная хирурги­ческая ретракция;

анатомические отклонения у пациента (например, кифо-сколиоз).

Осложнения

Баротравма.

Гипотензия, сердечно-сосудистые проблемы вследствие повышен­ного внутригрудного давления.

Гипоксемия.

Гипертензия, тахикардия после того, как снизилось ПДВ, вслед­ствие отсроченного действия вазопрессоров и инотропов.

Рекомендуемая литература

Bashein G., MacEvoy В., Schreiber P. J.: Anesthesia ventilators shoud have adjustable high-pressure alarms. Anesthesiology, 63:231, 1985.

Biondi J. W., Schulman D. S., Soufer R. et al.: The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodinamics and ejection fraction. Anesth Analg. 67: 144, 1988.

Dorsch J. A., Dorsch S. E.: Hazards of anesthesia machines and breathing systems, p.289. In: Understending Anesthesia Equipment. 2nd Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1984.

6. ГИПЕРТЕНЗИЯ

Определение

Гипертензия есть подъем артериального давления крови бо­лее чем на 20% выше обычного либо абсолютной величины артериального давления крови до уровня, превышающего допу­стимые для данного возраста границы.

Этиология

Предшествующая гипертензия:

эссенциальная гипертензия;

реноваскулярная гипертензия;

преэклампсия;

автономная дисрефлексия. Катехоламиновый выброс:

ларингоскоп или интубация;

хирургическая стимуляция;

пробуждение после анестезии;

резкая отмена антигипертензивной терапии. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Применение вазопрессоров. ПовышениеВЧД.Перегрузка объемом. Острое возрастание постнагрузки.

Типичные случаи

Наркоз у пациента с хронической гипертонией. Период интубации или пробуждения от наркоза. Глубина анестезии, неадекватная хирургической стимуляции. Наркоз у пациентки с гипертонией беременных (см. Ситуацию

73, Преэклампсия и эклампсия). Наркоз у пациента с медикаментозной зависимостью.

Профилактика

Адекватное предоперационное лечение гипертензии:

продолжение антигипертензивной терапии вплоть до на­чала операции;

плановую операцию необходимо отложить, если в пред­операционном периоде сохраняется тяжелая гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.). Проанализируйте целесообразность применения для оральной

премедикации клонидина. Избегайте применения кетамина для индукции в анестезию

пациентов с гипертензией. Профилактическое углубление анестезии в период ожидаемого

усиления хирургической стимуляции. Избегайте гиперволемии (например, при ТУРП). Тщательно титруйте вазоактивные медикаменты. Поддерживайте на нормальном уровне оксигенацию и вентиля­цию. Правильно используйте оборудование для мониторирования

кровяного давления.

Коррекция боли, гипоксемии и растяжения мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Проявления

Растущее или высокое артериальное давление (систолическое,

диастолическое или среднее).

Если причиной гипертензии является недостаточный уровень анестезии, возможны:

тахипноэ при спонтанном дыхании;

тахикардия;

повышенная потливость;

слезотечение;

расширение зрачков;

движения.

Вследствие активности барорецепторов частота сердечных сокра­щений может бытьпониженной, особенно если причиной ги­пертензии является автономная дисрефлексия или повышен­ное ВЧД.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты системы измерения кровяного давления.

Артефакты прибора НАД, связанные с движением. Слишком маленькая манжета прибора НАД. Не выполненное либо выполненное неточно тарирование датчика.

Неправильная позиция датчика. Резонансные артефакты.

Как действовать

Убедитесь в том, что гипертензия действительно имеет место. При использовании НАД:

повторите измерение;

проверьте систему НАД на артефакт;

попробуйте наложить манжету на другой участок;

измерьте кровяное давление вручную. При использовании системы инвазивного измерения кро­вяного давления:

проверьте положение и нулевой уровень артериаль­ного датчика, сверьте с результатом НАД;

промойте артериальный катетер;

проверьте калибровку датчика;

убедитесь в отсутствии перегибов в трубках артери­альной системы. Проверьте вводимые медикаменты.

При использовании вазоактивных препаратов или внутри­венных анестетиков:

проверьте инфузионные приспособления, правиль­ность их настройки и скорости подачи препарата;

тщательно проверьте расчет дозы препарата;

проверьте концентрацию используемого препарата;

проверьте скорость введения препаратов в системе для в/в вливания. При использовании ингаляционных анестетиков:

проверьте правильность присоединения испарителя;

проверьте, в правильном ли положении находятся ручки приведения испарителя в действие;

проверьте уровень жидкого анестетика в испарителе:

проверьте концентрацию вдыхаемого анестетика масс-спектрометром или другим анализатором.