Занимайтесь больным, а не монитором. Убедитесь в отсутствии пульса.

Проверьте пульсацию на сонных, бедренных или других артериях (хирург также может иметь доступ к местам пальпируемой пульсации).

Проверьте НАД- и ЭКГ-мониторы и электроды.

Аускультируйте тоны сердца.

Об остановке сердцанемедленно информируйте хирургов

и остальной персонал операционной. Обратитесь за помощью

Через персонал операционной или по госпитальному «коду».

Потребуйте реанимационную тележку и дефибриллятор.

Включите регистрирующие устройства мониторов. Выключите подачу любых анестетиков, подавайте 100 % О с высокой скоростью газотока. Начинайте первичную СЛР.

дыхательные пути

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей; сначала масочной вентиляцией, а потом как можно скорее интубируя пациента, если он не был интубирован до этого. Дыхание

До интубации вентилируйте пациента вручную 12 раз в минуту.

После интубации можно начать механическую вен­тиляцию. Кровообращение

Попросите хирурга, медсестру или коллегу начать наружный массаж сердца с частотой 80—100 нажа­тий в минуту у взрослых, соотношение компрес­сия/вдох = 5:1.

Наблюдайте за адекватностью выполняемого наруж­ного массажа и степенью утомления исполнителя. Диагностируйте и лечите аритмии.

Используйте ЭКГ-монитор или, при наличии, запись элек­трокардиографа.

Если она отсутстсвует, поместите электроды дефибрилля-тора на грудную клетку для быстрой оценки ритма. Желудочковые аритмии.

Дефибриллируйте три раза подряд, увеличивая энер­гию разряда (200, 300 и 360 Дж), делая каждый раз паузу для определения пульса. Вводите адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Попытайтесь дефибриллировать через 30—60 с пос­ле введения адреналина (360 Дж). Введите в/в лидокаин, 1—1,5 мг/кг. Попытайтесь дефибриллировать через 30—60 с пос­ле введение лидокаина (360 Дж). Продолжайте по вышеизложенной схеме, обдумайте возможность применения бретилиума, увеличивая дозу адреналина.

Используйте данные о ГАК для коррекции кислот­но-щелочного состояния. Асистолия или брадикардия

Адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Атропин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Изопротеренол 1—3 мкг/мин, инфузионно. Рассмотрите возможность немедленного применения ис­кусственного водителя ритма чрескожно (способ, ре­комендуемый в настоящее время АКА) или трансвенозно. При асистолии искусственный водитель ритма должен быть применен как можно раньше, если можно предположить, что он будет эффективен

эмд

Адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин,

увеличивая дозу.

Кальция хлорид в/в струйно 1 г (также эффективен при гиперкалиемии). При глубокой брадикардии — 1 мг атропина болюсно.

Подумайте о возможной этиологии остановки — проанализируй­те введенные препараты, а также действия или лечебные ме­роприятия, применявшиеся перед остановкой. Корригируйте все очевидные внутренние причины, такие как передозировка ингаляционных анестетиков, обструкция дыхательных путей, гипо- или гиперкалиемия. Обеспечьте надежность венозного доступа.

Для восполнения объема установите в/в катетер большого диаметра.

Установите ЦВД-катетер для введения лекарств. Адреналин или атропин могут быть введены через ЭТТ,

если нет венозного доступа.

Для определения ГАК возьмите пробу из бедренной, плечевой или лучевой артерий.

Установите артериальный катетер, если позволяет опыт и

имеются соответствующие инструменты. Если оправдана агрессивная тактика:

хирург может открыть грудную клетку и начать прямой массаж сердца;

рассмотрите возможность применения АИК (может быть применен путем чрескожной канюляции бедренных ар­терий и вены).

Проанализируйте целесообразность перикардиоцентеза или дре­нирования плевральной полости при наличии серьезного рис­ка тампонады перикарда или пневмоторакса. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мер:

в случае аритмии, некорригируемой обычными способа­ми, постарайтесь получить квалифицированную консуль­тацию кардиолога;

подумайте о повторном применении высоких доз альфа-адренергических агонистов при повышении дозировок. Высокие дозы адреналина в/в, 5—Юмг каждые 5 мин. Фенилэфрин (мезатон) в/в, 1 мг. Норадреналин в/в, 1 мг.

Осложнения

Смерть

Повреждения мозга Разрывы печени

Пневмоторакс или гемоторакс Переломы ребер

Рекомендуемая литература

Textbook of Advanced Life Support. American Heart Association. Dallas, 1987.

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emer­gency cardiac care. JAMA 268:2171, 1992.

NiemannJ. Т.; Cardiopulmonary resuscitation. N. Engl. J. Med. 327:1075, 1992.

Schleien С. L., Berkowitz L. D., Traystman R. et al.: Controversial issues in cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology. 71:133, 1989.

Stiell [. G., Hebert P. C., Weit-цпап B. N. el al.: High dose epinephrine in adult cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 327:1045, 1992.

3. ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Определение

Когда при введенииЭТТ в трахею стандартным способом можно предположить затруднения или когда две попытки ин­тубации трахеи, предпринятые опытным практиком, не увен­чались успехом, интубация считается трудной.

Этиология

Структурные или механические препятствия для визуализа­ции гортани прямой ларингоскопией или введения ЭТТ в трахею.

Типичные случаи

Пациенты с любыми анатомическими особенностями, затрудня­ющими прямую ларингоскопию:

короткая «бычья» шея;

выступающие резцы верхней челюсти;

ограничения подвижности шеи и нижней челюсти;

поздние стадии беременности.

Врожденные синдромы, ассоциирующиеся с трудностями при эндотрахеальной интубации. Инфекции верхних дыхательных путей. Приобретенные анатомические отклонения:

внутренние и наружные опухоли верхних дыхательных путей;

последствия лучевой терапии головы или шеи;

акромегалия;

ожирение;

в анамнезе апноэ во сне;

стенозы трахеи;

выраженная отечность шеи либо гематома, сдавливающая дыхательные пути.

Профилактика

Тщательно исследуйте дыхательные пути.

Пользуйтесь классификационными схемами Mallampati или Sam-

soon и Young.

Классификация Mallampati основывается на визуализиру-емости орофарингеальных структур.

Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язы­чок, тонзиллярные и небные дужки. Класс II. Визуализируется мягкое небо, возможно, небный язычок и дужки.

КлассIII. Визуализируется только твердое небо. Samsoon и Young модифицировали классификацию Mallampati. Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язы­чок, тонзиллярные и небные дужки (то же, что и Класс I no Mallampati).

Класс II. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, небные дужки.

КлассIII. Визуализируются мягкое небо и только основание небного язычка.

Класс IV. Визуализируется только твердое небо (то же, что и классIII no Mallampati).

Проявления

Предполагаемая трудная интубация

При обследовании верхние дыхательные пути определя­ются как Класс II или III no Mallampati или класс III—IV по Samsoon

и Young. Наличие других анатомических особенностей, способных

затруднить интубацию пациента. Неожиданно трудная интубация.

Интубация не удалась после двух попыток, предпринятых

опытным практиком.

Как действовать

Предполагаемая трудная интубация Ошибка — следствие беспечности

Изучите все записи предшествующих анестезий и проана­лизируйте, как вели пациента во время наркоза.

Тщательно обследуйте верхние дыхательные пути; если вы все еще не решили, как поступить, посоветуйтесь с кем-нибудь из коллег.

Проанализируйте возможность заменить общий наркоз, од­нако помните, что при неадекватной анестезии или зна­чительных осложнениях поддержание надежной проходи­мости дыхательных путей будет затруднено. Подготовьте план на случай непредвиденных обстоятельств и полу­чите необходимое оборудование:

набор клинков для ларингоскопа;

наборЭТТ разных диаметров;

набор проводников, микрофонарик;

оборудование для экстренной транстрахеальной струйной вентиляции, присоединенное к источнику О, и готовое к использованию;

ларингоскоп с волоконной оптикой;

набор для крикотиреотомии (понадобится человек, спо­собный ее выполнить);

если крикотиреотомия представляется затруднительной или

невозможной, подумайте о приведении в готовность АИК. Используйте оральную или назальную интубацию бодрствующего пациента.

В большинстве случаев это наиболее безопасный выбор.

Интубацию бодрствующего пациента будет выполнять труд­нее, если предшествующие попытки прямой ларингоскопии уже привели к кровоточивости, повышенной секреции и отечности тканей. Ларингоскоп с волоконной оптикой. Назальная интубация «вслепую». Ретроградная интубация по проводнику. Фонарик-подсветка.

Прямая ларингоскопия бодрствующего пациента после мест­ной анестезии.

Для коротких вмешательств может быть выполнен наркоз ин­галяционными анестетиками маской или через назальный воз­духовод с сохранением самостоятельного дыхания; однако при этоместь риск утраты контроля за проходимостью дыхательных путей.

Не предпринимайте попыток такого рода, если нельзя рас­считывать на квалифицированную помощь; вам потребу­ется сосредоточиться на поддержании проходимости ды­хательных путей, и необходим кто-то еще, кому можно было бы поручить выполнение других задач. Используйте 100% FiO^, тщательно следите за оксигена-цией и вентиляцией.

Рассмотрите возможность произвести прямую ларингоско­пию и интубацию без использования мышечных релак-сантов, когда пациент глубоко анестезирован и поддер­живается проходимость дыхательных путей. Если при этом достигается приемлемая визуализация надгортанника, подумайте о возможном применении мышечных релак-сантов для облегчения завершения интубации. Если поддерживать проходимость дыхательных путей труд­но, пробуждайте пациента.

Если поддерживать проходимость дыхательных путей не­возможно или насыщение крови 0^ падает, для восста­новления проходимости требуются энергичные экстрен­ные меры.

Выполнитеодну попытку интубации. Энергично переходите к транстрахеальной струйной

вентиляции или крикотиреотомии. Неожиданно трудная интубация