Корригируйте гипотензию в/в болюсным введением вазопрессоров и(или) инотропов.

Используйте эфедрин, 5—50 мг; адреналин, 10—100 мкг;

или норадреналин, 50—200 мкг.

При необходимости для поддержания приемлемого кровя­ного давления введение повторить. Быстро восстанавливайте ОЦК.

Используйте кровь, коллоиды или кристаллоиды для вос­становленияОЦК.

Если кровопотеря внезапна, но вскоре может быть останов­лена, воздержитесь от введения крови и продолжайте вво­дить кристаллоиды, пока кровотечение не прекратится.

Пластиковый пакет с физиологическим раствором или кол­лоидом может быть перелит значительно быстрее, чем пакет эритромассы через в/в катетер малого диаметра.

Для увеличения скорости, с которой могла бы перели­ваться эритромасса, разведите ее физиологическим ра­створом.

Используйте дополнительный мелкопористый фильтр во избежание окклюзии фильтра капельницы сгустками.

Как можно скорее начинайте обогревать все переливае­мые жидкости; контролируйте температуру тела у паци­ента.

Увеличьте Fi0„ уменьшите или отключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O.

Увеличьте общий газоток для быстрого заполнения дыха­тельного контура более оксигенированной смесью.

Замените ингаляционные анестетики при необходимости

наркотиками, скополамином, мидазоламом. ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, если необходим большой объем инфузии.

По возможности ПЕРВЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ должен мониторировать пациента и хирургический статус, а также следить за непосредственными действиями персонала опе­рационной.

Дополнительный персонал может проверять и вывешивать пакеты с кровью и помогать переливать препараты крови.

Установите устройство для быстрой трансфузии, если оно есть. Для сбора незагрязненной крови необходимо иметь прибор для отделения эритроцитов и их аутотрансфу-зии. Для этого нужно выделить одного из членов бри­гады. Обеспечьте адекватный в/в доступ.

В/в катетер большого диаметра, минимум один, лучше — несколько.

В случае тяжелого кровотечения установите по крайней мере один в/в доступ очень большого диаметра (напри­мер, интродьюсер для катетера Сван—Ганца) в подходя­щую периферическую или центральную вену. Для быст­рой инфузии используйте, если есть, капельницу боль­шого диаметра.

Если в/в доступ затруднен, замените катетер малого ди­аметра на больший методом Сельдингера. Контролируйте зону в/в доступа с тем, чтобы не допу­стить подкожного нагнетания растворов.

Организуйте доставку необходимых инфузионных сред (коллои­дов и кристаллоидов).

ИЗВЕСТИТЕ БАНК КРОВИ, получите необходимую кровь в операционную.

Очередность предпочтений для переливаемой крови:

одногруппная, подобранная индивидуально;

одногруппная, частично подобранная индивидуально;

одногруппная, ориентировочно подобранная инди­видуально;

одногруппная, на индивидуальную совместимость не исследованная;

(I) Rh-отрицательная (универсальный донор);

НЕ переключайтесь на одногруппную кровь после переливания более 2—3 пакетов (400—600 мл) (I) Rh-отрицательной крови или 4—5 пакетов такой же эритроцитной.

Для улучшения гемодинамического статуса следите за изменени­ями кровяного давления и частоты сердечных сокращений в ответ на объемозамещающую инфузию.

Если возможность контролировать ЦВД или давление в легочной артерии уже есть, следуйте их величинам при определении объема инфузионной терапии; если нет, попросите помочь вам в установке соответствующего катетера. Контролируйте гематокрит, электролиты и ГАК регулярно, но

не реже чем 1 раз в 30 мин. Следите за ходом операции.

Наблюдайте за зажимами на сосудах, по которым цирку­лируют жидкости.

При использовании управляемой гипотензии (например, в нейрососудистой хирургии) поддерживайте гипотензию для уменьшения кровотечения, но при этом убедитесь в адекватности ОЦК.

Просите хирургов остановить кровотечение как можно ско­рее, что позволит вам эффективно проводить объемоза­мещающую терапию.

Осложнения

Ишемия миокарда, аритмии, остановка сердца Гипокальциемия Гипотермия Необратимый шок

Аллергические или анафилактические реакции на кровь Коагулопатия илиДВС

Перегрузка объемом вследствие избыточной инфузионной тера­пии РДСВ Трансфузионные вирусные инфекции

Гепатит

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Почечная недостаточность Гиперкалиемия

Рекомендуемая литература

Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. In.: Anesthesia, 3rd Ed. Churchill

Livingstone. New York, 1990. Vincent J. L.: Fluids for resuscitation. Br. J. Anaesth. 64:185, 1991.

2. ОСТАНОВКА СЕРДЦА Определение

Остановка сердца есть внезапное прекращение эффективных механических сокращений сердца и у пациента на самостоятель­ном дыхании прекращение эффективной вентиляции.

Этиология

Желудочковые тахиаритмии.

Недостаточность синусового узла или полная АВ-блокада. Полное отсутствие электрической активности сердца (асистолия). Недостаточность механической активности сердца в ответ на электростимуляцию (электромеханическая диссоциация).

Типичные случаи

Пациент с аритмиями в анамнезе.

Пациент с большой травмой, острой гиповолемией или шоком.

Последствия первичной остановки дыхания.

Трудная интубация (см. Ситуацию 3, Трудная интубация тра­хеи) или вентиляция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия).

Гиперкарбия (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия).

Брадикардия в процессе эпидуральной или спинальной анесте­зии (см. Ситуацию 13, Синусовая брадикардия).

Токсичные медикаменты.

Острые вагусные рефлексы (см. Ситуацию 13, Синусовая бра­дикардия}.

Прямой контакт миокарда с электродефибриллятором.

Легочная эмболия (см. Ситуацию 16, Легочная эмболия}.

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.

Напряженный пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Профилактика

Проводить своевременную терапию серьезных хронических арит­мий, продолжать это лечение в процессе операции.

Избегать хирургического лечения и анестезии в ближнем пост­инфарктном периоде.

Профилактически установить искусственный водитель ритма пациентам с АВ-блокадой высокой степени (чрескожно или внутривенно) или синусовой брадикардией (чрескожно или чреспищеводно). Проверить водитель ритма непосредственно перед операцией.

Провести ваголитическую премедикацию у пациентов с высо­ким риском повышения тонуса блуждающего нерва.

Немедленно применить ваголитики при возникновении бради-кардии во время анестезии (особенно при регионарной ане­стезии).

Проявления

Отсутствие артериального кровотока

Отсутствие периферического пульса. Отсутствие волны пульсоксиметра.

Кровяное давление манжетой не определяется. Нет пульсации при измерении артериального давления ин-вазивным методом, САД менее 20 мм рт. ст. без СЛР. Ненормальный ритм на ЭКГ (заметьте: при ЭМД ритм может

выглядеть нормальным).

Отсутствуют сердечные тоны при аускультации. Падение концентрации СО, в выдыхаемом воздухе. Цианоз, кровь в ране темнеет. Рвота или регургитация желудочного содержимого. Потеря сознания у бодрствовавшего пациента, часто после

кратковременных судорог. Остановка дыхания у самостоятельно дышавшего пациента.

Ситуации с похожими признаками

Глубокая гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Артефакты мониторного оборудования.

ЭКГ.

Пульсоксиметр.

Системы для измерения кровяного давления (инвазивные или неинвазивные).

Как действовать