Второй принцип ятрогении (нелинейность реакции)
Второй принцип ятрогении: она не линейна. Нам не следует рисковать, когда человек практически здоров, но мы должны идти на большой, очень большой риск, когда кому-то грозит опасность[108].
Почему нам следует изучать тяжелые случаи, а не легкие? Возьмем следующий пример нелинейности (выпуклости). Когда мы имеем дело с легкой гипертонией, то есть с давлением, незначительно превышающим норму, вероятность того, что некое лекарство принесет пациенту пользу, равна 5,6 процента (легче станет одному из восемнадцати больных). Но когда давление «высокое» или «очень высокое», вероятность повышается до 26 и 72 процентов соответственно (легче будет каждому четвертому и двум пациентам из трех). Таким образом, польза от лечения выпукла относительно состояния больного (польза увеличивается нелинейно, она тем больше, чем состояние хуже). А теперь подумайте о том, что ятрогения во всех случаях равна константе! Когда человеку очень плохо, польза велика по сравнению с ятрогенией; когда ему просто нехорошо, она мала. А значит, нам следует рассматривать тяжелые состояния и игнорировать ситуации, когда пациент не слишком болен.
Этот довод основан на структуре условных вероятностей выживания, аналогичной той, которую мы использовали, чтобы доказать, что для фарфоровых чашек ущерб возрастает нелинейно. Мать-Природа методом проб и ошибок производит отбор в пропорции, обратной редкости заболевания. Из 120 тысяч доступных сегодня лекарств вряд ли найдется хоть одно а-ля via positiva , «улучшающее» здоровье без какого-либо ущерба (и если мне такое лекарство покажут, я буду сомневаться в том, что оно не дает побочных эффектов, пусть их пока и не обнаружили). Иногда мы создаем препараты, которые увеличивают возможности нашего тела, скажем, стероиды, – и потом осознаем то, что давно известно трейдерам: на «взрослом» рынке бесплатных пирожных больше нет, а то, что кажется подобным лакомым куском, – это скрытый риск. Поверив в то, что, скажем, стероиды или трансжир улучшают здоровье без очевидного ущерба для него, вы, вероятнее всего, забываете: где-то тут кроется западня. Когда я играл на бирже, такие штуки назывались «лохотроном».
Причина, по которой мы не смогли создать лекарств, которые шли бы нам только на пользу (делали бы нас сильнее без побочных эффектов и так далее), проста и имеет статистическое обоснование: природа, по всей вероятности, открыла бы такое лекарство сама. Но болезнь – это сравнительно редкое состояние, и чем больше кто-то страдает, тем меньше вероятность, что природа сама отыщет способ его оздоровить, и так – по нарастающей. Тех, кто болен и отклонился от нормы на три единицы, скажем, в триста раз меньше, чем здоровых; тех, кто отклонился от нормы на пять единиц, меньше в миллион раз!
Сообщество врачей не видит, что нелинейность пользы порождает ятрогению, и если даже медики понимают это на словах, я не встречал статей, где эта концепция была бы формализована; методология принятия решений не учитывает вероятность (как мы увидим в следующем разделе, эффекты выпуклости берутся в расчет очень редко). Даже риск врачи экстраполируют линейно, то переоценивая его, то недооценивая – и, конечно, неверно определяя степень вреда. Например, статья о вреде радиации сообщает: «В стандартной модели, используемой сегодня, применяется линейная шкала, экстраполирующая риск ракового заболевания от больших до малых доз проникающего облучения». Требование давать больше прибыли вынуждает фармацевтические компании искать новые болезни и удовлетворять финансовых аналитиков. Компании выскребли бочку до дна: они отыскивают у людей несуществующие недуги, лоббируют переклассификацию симптомов болезни и все тоньше манипулируют врачами, чтобы те выписывали пациентам больше и больше лекарств. Если ваше давление приближается к верхней границе области, раньше считавшейся нормой, теперь вы не здоровы, а «склонны к гипертонии», даже если у вас нет никаких других симптомов. Нет ничего дурного в смене классификации нормы, если это предполагает рекомендацию более здорового образа жизни, а также тот или иной вид воздержания а-ля via negativa , которое точно повышает неуязвимость, – но то, что выходит за пределы всего этого, часто означает одно: желание навязать нам побольше лекарств.
Я не против существования фармацевтических корпораций, у них свои функции и миссия, мне не нравится лишь их деловая практика. Ради собственного же блага им стоит сосредоточиться на создании лекарств от редких болезней, а не на переклассификации или давлении на врачей, которые должны выписывать нам больше препаратов. На деле фармацевтика играет на страсти врачей к вмешательству.
Можно посмотреть на ситуацию и под другим углом: ятрогения – в пациенте, а не в лечении. Если пациент близок к смерти, должны быть испробованы любые рискованные методы лечения – тут все средства хороши. И наоборот, если пациент почти здоров, его врачом должна быть Мать-Природа.