Личность больного и эффективность психологического контакта с ним.

Пациент, как правило, имеет право выбора врача в соответ­ствии с собственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризу­ется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллек­том, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходит­ся учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности — это соотношение в ней ка­честв экстраверсии и интроверсии.

Больные экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импуль­сивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обсто­ятельства, судьбу, случай. Они склонны к агрессии и гневу. Психоло­гические тесты позволяют легко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесооб­разно начинать с формирования эмоционального контакта, а уста­новив его, переходить к информационному.

Для противоположного, интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а пере­живания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно "наедине с собой". Они более замкнуты, склонны к само­анализу, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды. Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко формируется тревога. Ответственность за события своей жизни та­кие пациенты чаще всего берут на себя. Темп их мышления неред­ко бывает медленным, и это заставляет врача испытывать серьез­ные трудности, если беседа идет в условиях дефицита времени. Контакт с таким больным труден, его лучше начинать с нейтрально­го, информационного. Лишь при условиях хорошего делового об­щения у подобных больных формируется положительное эмоцио­нальное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного контакта име­ет знание врачом характерологических особенностей больного, осо­бенно наличие стойкого чрезмерного усиления (акцентуации) ка­ких-либо отдельных черт характера. В повседневной жизни акцентуированные черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязви­мость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состоянию. Психологические тесты позволяют лег­ко выделять все основные типы акцентуации характера.

Методики установления психологического контакта

Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимается только с диагностической целью, имеет важ­ное значение для установления и поддержания оптимального психо­логического контакта. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным первую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и проводить обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важ­на и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть вни­мательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему. Луч­ше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулировать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является самым важным. В самой постановке вопросов следует из­бегать воздействий внушающего характера — суггестивные вопро­сы, требовательный тон голоса или игнорирование жалоб. Конечно, трудно составить четкие универсальные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каждом конкретном слу­чае наиболее удобный способ избирается врачом в зависимости от состояния больного и опыта врача.

Техники активного слушания

Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оце­ночное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстриро­вать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больно­му. Встреча глаз—периодически. Нельзя "сверлить" больного глаза­ми, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать со­общения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились", "Сколько же Вам при­шлось пережить" и прочие. Однако нельзя перегружать беседу по­добными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диа­лога, например такой фразой-клише: "Продолжайте, пожалуйста, это очень важно". Умению видеть "горячие точки" в анамнезе по­могают симптомы напряженности в речи больного и психологи­ческая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хо­рошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологи­ческом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия явля­ется стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро­сы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосома­тическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них "все нормально". В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного поведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повыша­ет собственную самооценку. У больных с лабильным или снижен­ным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор от­рицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Уточните, пожалуйста, я не совсем понял..." и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необхо­димость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившийся психологический контакт, можно вос­пользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...".

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут по­явиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пу­гаться. Такие проявления свидетельствуют о "горячих точках" в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Подкрепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), паци­енту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отре-агирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного, идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпыва­ется устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим, — с одобрени­ем или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобраз­ным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больно­го. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная ин­формация в этом случае гораздо более информативна, и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, что­бы достигнуть нужного результата.