Задний таранно-пяточный сустав

Проведение инъекции в задний таранно-пяточный сустав технически сложно. Причины трудностей вклю­чают не только небольшой объем суставной полости, но и часто встречающуюся вальгусную деформацию, кото­рая может быть выраженной и изменяет анатомические соотношения. Для введения используют иглу длиной 5 см и шприц объемом 2-5 мл, заполненный смесью из 0,3 мл ПГКС и 1 мл 1 % раствора лидокаина.

Больному предлагают лечь на кушетку лицом вниз. Задний подтаранный сустав может быть пропунктирован с латерального доступа. Место введения рас­положено на пересечении горизонтальной линии, про­веденной на 2,5 см выше конца лодыжки малоберцовой кости, и вертикальной линии, проведенной на 1 см кзади от заднего края малоберцовой кости. Иглу вводят под углом 55°-60° к поверхности кожи, по направлению к проксимальной головке I плюсневой кости. Игла пе­нетрирует мягкие ткани до тех пор, пока не окажется в полости сустава.

Использование инъекционной терапии при пора­жении других предплюсневых и межплюсневых суста­вов в большинстве случаев невозможно, так как проник­нуть в них очень трудно. Перед введением необходимо выполнить рентгенологическое исследование стопы, чтобы оценить область предполагаемого вмешательства. Но и после этого не следует делать инъекцию до тех пор, пока не будет полной уверенности в том, что линия сус­тава отчетливо пальпируется.

Плюсне-фаланговые суставы

На ранних стадиях ревматоидного артрита внут­рисуставное введение лекарств в плюсне-фаланговый сустав оказывает хороший эффект (рис.34). После пальпации линии сустава на тыле стопы (линию суста­ва определяют при пассивном движении пальца) иглу вводят наклонно со стороны так, чтобы ее кончик прошел под сухожилием разгибателя. Аспирировать жидкость из сустава не представляется возможным. Отсутствие сопротивления при инъекции является наи­лучшим показателем того, что кончик иглы находится в полости сустава. Плюсне-фаланговые суставы незначи­тельны по объему и более чем 0,5 мл лекарственной сме­си ввести в них не удается. Для инъекции используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой, наполненный сме­сью из 0,25-0,3 мл ПГКС и 0,25 мл лидокаина.

Рис. 34. Инъекция в плюсне-фаланговый сустав

На поздних стадиях ревматоидного артрита инъ­екции ПГКС в эти суставы показаны только в том слу­чае, когда есть явное воспаление, которое проявляется местным повышением температуры, опуханием, а так­же болезненностью при надавливании. Для лечения наиболее целесообразно применять специальную орто­педическую обувь, минимально травмирующую стопу и снижающую нагрузку на головки плюсневых костей, а при выраженной деформации стопы — хирургическое вмешательство.

Инъекцию в I плюсне-фаланговый сустав лучше всего делать с медиальной стороны, по касательной к суставу. Кончик иглы должен быть направлен под сухо­жилие разгибателя. Это довольно вместительный сус­тав, и в его полость можно ввести до 2 мл жидкости. Обычно вводят смесь из 0,3 мл метилпреднизолона или дипроспана и 0,5 мл 1 % раствора лидокаина.

В добавочные сумки под головками плюсневых костей лучше ничего не вводить. Но если они становят­ся болезненными и напряженными, может возникнуть необходимость в декомпрессии путем аспирации жид­кости и введения в полость сумки небольшого коли­чества ПГКС.

Мортоновская метатарзалгия

Следует аккуратно пропальпировать место пред­полагаемой инъекции, чтобы локализовать источник боли, а затем инфильтрировать область между головка­ми плюсневых костей смесью местного анестетика и глюкокортикостероида.

Ахиллобурсит

При ахиллобурсите инъекцию выполняют с лате­ральной стороны пятки немного выше верхушки бугра пяточной кости, идя медиально и книзу (рис.35). Перед проведением инъекции кожу анестезируют местным анестетиком. Если место инъекции выбрано правильно, то после прокалывания кожи игла легко проникает в сум­ку, если место выбрано неправильно, то игла столкнет­ся с костью или с плотной тканью сухожилия. Исполь­зуют шприц объемом 2 мл, заполненный смесью из 0,3-0,5 мл ПГКС и 1 мл лидокаина, которую вводят в сумку. Из всех ПГКС предпочтительнее применять для введения дипроспан, который даже при не точно выпол­ненной инъекции наименее опасен в плане развития не­кроза сухожилия и окружающих тканей. Редко удается ввести больше чем 1-1,5 мл лекарственной смеси. Ре­зультат инъекции обычно удовлетворительный. Больной испытывает ощутимое уменьшение боли и припухлос­ти. Положительный эффект после введения сохраняет­ся продолжительное время, особенно при серонегатив­ных артропатиях, при которых повторять инъекцию обычно не приходится. При ревматоидном артрите ма­нипуляцию необходимо повторить через несколько ме­сяцев.

Рис. 35. Инъекция при ахиллобурсите

Пяточная шпора

Посредством инъекционной терапии при этой па­тологии не всегда удается достичь удовлетворительно­го результата, только приблизительно в 50% случаев можно рассчитывать на получение эффекта. Тем не ме­нее попытки следует предпринимать, так как другие методы консервативного (рентгенотерапия) и хирурги­ческого (иссечение) лечения также не надежны. Инъекцию выполняют с медиальной стороны после тща­тельной пальпации места максимальной болезненнос­ти под пяткой (рис.36). Место максимальной болезнен­ности отмечают шариковой ручкой. После предвари­тельной анестезии иглу вводят с медиальной стороны через более тонкую кожу, параллельно поверхности стопы так, чтобы конец иглы достиг уровня отметки на пят­ке. Инъекцию выполняют как можно ближе к пяточной кости. Если в момент введения игла наткнулась на кость, то следует частично извлечь ее, а затем повторно ввести под другим углом, чтобы миновать кость. Цель введения — достичь места прикрепления сухожилия к пяточной кости и инфильтрировать прилежащие ткани. Обычно можно ввести не более чем 0,5-1 мл препарата. Инъекцию необходимо проводить медленно, препарат вводить буквально по каплям, так как растяжение тка­ней, вызываемое инъекцией, может быть очень болез­ненным. После инъекции необходимо создать больно­му покой на несколько минут, приподняв стопу вверх с целью предупредить местное кровотечение. При успеш­но выполненной инъекции местный анестетик, являю­щийся составной частью вводимой смеси, обеспечива­ет быстрое снятие боли. Если этого не последовало, то, вероятнее всего, инъекция не достигла болезненного места.

Рис. 36. Инъекция в область пяточной шпоры

Некоторые мышечные синдромы

При остеохондрозе позвоночника, дегенеративно-дистрофических поражениях сухожильно-связочного аппарата, а иногда и'без видимой причины могут разви­ваться болевые синдромы, обусловленные главным об­разом рефлекторным напряжением мышц.

В большинстве случаев они остаются нераспознан­ными практическими врачами, а попытки лечения с ис­пользованием нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур обычно безуспешны. Нередко боль локализуется в области сус­тавов и может ошибочно расцениваться как артрогенная. В этой главе изложены вопросы диагностики наи­более часто встречающихся в ревматологической кли­нике болевых мышечных синдромов и техника проведе­ния инъекционной локальной терапии. Результаты пос­ледней имеют не только лечебное, но и важное диагнос­тическое значение.