Область седалищной бугристости

Проведение инъекции в область седалищной буг­ристости такое же, как и в область большого вертела [рис.26). После тщательной пальпации определяют точку максимальной болевой чувствительности и эту об­ласть инфильтрируют лекарственной смесью.

Рис. 26. Инъекция в область седалищной бугристости

Для выполнения этой манипуляции больной дол­жен лечь на кушетку на бок, лицом в противоположную от врача сторону. В шприц набирают 10 мл лидокаина и 1 мл ПГКС и с помощью длинной иглы широко инфильт­рируют область болевой чувствительности.

Невралгия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта)

После определения точки выхода нерва через фас­цию в верхней части бедра проводятся инфильтрацию этой области смесью, состоящей из 5 мл местного анес­тетика и 0,5 мл ПГКС.

Коленный сустав

Анатомия

Коленный сустав — сложный мыщелковый сустав, состоящий из трех сочленений, имеющих общую сустав­ную полость. Одно сочленение с соответствующим ме­ниском находится между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, второе, подобной фор­мы и с соответствующим мениском, расположено меж­ду медиальными мыщелками бедра и большеберцовой кости и третье — между надколенником и бедром.

Суставная капсула коленного сустава представля­ет собой тонкую волокнистую перепонку, укрепленную широкой фасцией, сухожилиями и связками, окружаю­щими сустав.

Связка надколенника является продолжением общего сухожилия четырехглавой мышцы и тянется от надколенника до бугристости большеберцовой кости. Маленькая треугольная жировая подушка, известная под названием подпателлярной, лежит ниже надколен­ника между его связкой и синовиальной оболочкой.

Боковые связки

Малоберцовая (латеральная) боковая связка -крепкий округлый фиброзный тяж, сверху прикреплен­ный к латеральному надмыщелку бедра, а внизу — к ла­теральной стороне головки малоберцовой кости. Боль­шеберцовая (медиальная) боковая связка — широкая плоская перепончатая лента, проксимально прикреплен­ная к медиальному надмыщелку бедра, дистально — к ме­диальному мыщелку большеберцовой кости и к медиаль­ной ее поверхности.

Крестообразные связки

Передняя (медиальная) связка прикреплена спе­реди к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости и тянется назад и вверх к латеральному мыщелку бедра, к его медиальной и задней поверхностям. Задняя (латеральная) связка прикрепляется сзади к межмыщел­ковой ямке большеберцовой кости и к задней части ла­терального мениска, а спереди — к внутренней поверх­ности медиального мыщелка бедра. Синовиальная обо­лочка почти полностью покрывает крестообразные связ­ки, которые, таким образом, анатомически расположе­ны вне суставной синовиальной полости.

Медиальный и латеральный мениски — это клино­видные полулунные волокнисто-хрящевые диски, рас­положенные внутри коленного сустава, между мыщел­ками бедра и большеберцовой кости. Каждый мениск своим наружным толстым краем прикрепляется к сус­тавной капсуле, а внутренний тонкий их край свободен.

Рис. 27. Коленный сустав (схематический сагиттальный распил)

Синовиальная оболочка

У верхнего края надколенника, позади четырехгла­вой мышцы бедра, синовиальная оболочка образует за­ворот, который простирается вверх над верхушкой над­коленника более чем на 6 см. На рис.27 представлен схематический сагиттальный распил коленного суста­ва.

Синовиальные сумки

В области коленного сустава есть множество сумок (рис.27 и рис. 28). Предпателлярная сумка ле­жит спереди между кожей и надколенником. Поверх­ностная подпателлярная сумка расположена между ко­жей и проксимальной частью связки надколенника. Чуть ниже, между связкой надколенника и большеберцовой костью, залегает глубокая подпателлярная сумка. По­зади сустава расположен подколенный карман, отделя­ющий сухожилие подколенной мышцы от латерального мыщелка бедра. Это не что иное как расширенная часть синовиальной оболочки коленного сустава. Одна икро­ножная сумка лежит позади и сбоку сустава, между латеральной головкой икроножной мышцы и суставной капсулой. Эта сумка обычно сообщается с полостью сустава. Другая икроножная сумка расположена поза­ди и медиально, между медиальной головкой икронож­ной мышцы и суставной капсулой. Она также сообща­ется с полостью коленного сустава. Широкая полупере­пончатая сумка расположена позади коленного сустава с медиальной его стороны. Она находится между полу­перепончатой мышцей и медиальной головкой икронож­ной мышцы.

Рис. 28. Коленный сустав (медиальная сторона)

Особенности диагностики

Среди всех суставов человеческого организма ко­ленный сустав наиболее часто подвергается пункции в целях уточнения диагноза или лечения. Коленный сус­тав очень отличается от других суставов. Например, он имеет наибольший объем — до 100 мл. Проведение пунк­ции этого сустава является наиболее легким. Он имеет более ворсинчатую синовиальную оболочку, чем другие суставы, что создает условия для интенсивного обмена между кровью и синовиальной жидкостью. Большая по­верхность синовиальной мембраны увеличивает также проницаемость сустава для бактерий. По этой же при­чине возможно быстрое снижение концентрации введен­ных глюкокортикостероидов в полость сустава за счет проникновения их в кровоток. Введенный в коленный сустав ПГКС не позднее чем через 48 ч. оказывает сис­темное действие. После инъекционной терапии крайне редко удается достичь ремиссии ревматоидного процес­са в коленном суставе более чем на 2 мес. Чаще эффект длится не более 2-3 нед. В отличие от этого эффект местной инъекционной терапии мелких суставов кисти может длиться в течение б мес. и более.

Содержимое воспаленного коленного сустава на­ходится в динамическом равновесии. Скорость реаб­сорбции внутрисуставной жидкости равна скорости ее образования, интервал оборота — от 24 до 48 ч. Таким образом, если жидкость из коленного сустава аспири­рована полностью, то такое же ее количество может быть получено из сустава через 48 ч. При таких обстоя­тельствах введение в сустав глюкокортикостероидов активно подавляет образование жидкости, и здесь иг­рает большую роль предварительное удаление экссуда­та. Опыт показывает, что действие местно введенного глюкокортикостероида намного быстрее и выраженной, если перед проведением инъекции коленный сустав ас­пирирован досуха. Тщательная аспирация немедленно облегчает боль, так как большой объем жидкости вызы­вает растяжение капсулы сустава. У некоторых больных повышение внутрисуставного давления при синовите вызывает образование подколенной кисты с развитием сгибательной контрактуры, а аспирация жидкости позволяет не только избавить больного от боли, но и преодолеть контрактуру.

Клиническая картина поражений коленного сус­тава, особенно воспалительных, достаточно типична и хорошо известна, поэтому проблем в диагностике обыч­но не возникает.

Подколенная киста (киста Бейкера)

Заболевания коленного сустава, вызывающие об­разование выпота, могут приводить к образованию под­коленной кисты. Киста — это растяжение полуперепон­чатой сумки. Она связана с суставной полостью посред­ством клапанного соединения. Жидкость может течь только в одном направлении, из сустава в сумку, где она обычно всасывается. Однако если жидкость образуется в суставной полости быстро и в большом количестве, то сумка будет растягиваться быстрее, чем она сможет вса­сывать поступающую в нее жидкость. В то же время жидкость в сумке концентрируется, становится более вязкой. Так, киста Бейкера при остеоартрозе заполне­на суставной жидкостью нормального вида повышенной вязкости вследствие концентрации в ней гиалуроновой кислоты. Эта киста при таком воспалительном процес­се, как ревматоидный артрит, заполнена густым непроз­рачным содержимым, в состав которого входят лейко­циты, фибрин и другие продукты воспаления.

Подколенные кисты чаще всего встречаются при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Киста может постепенно опускаться вниз по задней поверхности го­лени. Шейка кисты располагается вдоль сосудисто-нервного пучка, исходя из подколенного пространства. Киста может распространяться по различным направ­лениям, изредка она переходит на переднемедиальную поверхность голени. Но чаще, опускаясь по задней поверхности, киста увеличивает область камбаловидной мышцы, производя визуальное впечатление увеличения мышц задней части голени.

Острый синовиальный разрыв

Острый синовиальный разрыв часто встречается при заболеваниях коленного сустава, но распознают его редко. Он происходит обычно на ранних стадиях забо­левания суставов до того как наступает фиброзное уп­лотнение и рубцевание капсулы сустава. Это типично для больных молодого возраста с впервые развившимся артритом, которые, несмотря на выпот в коленном сус­таве, продолжают активно двигаться. Острый синови­альный разрыв может возникнуть у больного в момент подъема со стула, при подъеме по лестнице. Больной ощущает внезапную боль в области задней поверхнос­ти распухшего коленного сустава, распространяющую­ся на голень, которая позже распухает. Отек голени может быть огромным. Синовиальная жидкость запол­няет пространство между мышцами голени. Симптом Гоманса (болезненность икроножной мышцы при паль­пации и максимальном тыльном сгибании стопы) при этом неизменно положителен. Тыльное сгибание стопы вызывает боль в голени как при проведении тестирова­ния, так и при ходьбе. Клинические проявления остро­го синовиального разрыва очень сходны с тромбозом глубоких вен голени. При ошибочном диагнозе тромбо­за и назначении антикоагулянтной терапии острый си­новиальный разрыв может трансформироваться в об­ширную гематому голени. Ключ к правильному диагно­зу кроется в наличии синовиального выпота в коленном суставе до изменений со стороны голени и уменьшении объема сустава после увеличения объема голени. Острое развитие отека голени при наличии выпота в ко­ленном суставе должно расцениваться как острый си­новиальный разрыв до тех пор, пока не будет доказана другая причина. Доказательство синовиального разры­ва можно получить с помощью артрограммы, которая показывает характерное распространение синовиальной жидкости в виде рисунка, напоминающего перо среди мышечных волокон.

Однако боль в области коленного сустава может быть обусловлена не только изменениями в самом суставе, но и рядом других причин, среди которых наи­более частыми являются: предпателлярный бурсит, ча­сто травматического генеза, но иногда наблюдаемый при ревматоидном артрите и других формах артритов; болез­ненные участки в области боковых связок, обычно при остеоартрозе; болезненные точки вокруг надколенника при остеоартрозе, поражающем надколенно-бедренную лакуну коленного сустава.

Предпателлярный бурсит

Предпателлярный бурсит может наблюдаться у лиц, профессия которых связана с длительным пребы­ванием на коленях (шахтеры, паркетчики и др.). Он так­же может развиваться вледствие острой травмы (напри­мер, у хоккеистов при ударе шайбой по коленной чашеч­ке или ниже ее). Иногда он является частью полисино­вита при ревматоидном или псориатическом артрите.

Боковые связки

При остеоартрозе коленного сустава боль часто локализована в одной или нескольких точках, располо­женных в области сустава. Чтобы определить связь боли с повреждением боковых связок, необходимо исследо­вать их с помощью форсированного бокового приведе­ния и отведения ноги в коленном суставе при разогну­том ее состоянии. При проведении манипуляции нельзя оказывать давление на сам коленный сустав. Усилия нужно прилагать на большеберцовую кость ниже колен­ного сустава. При этом необходимо использовать свои руки таким образом, чтобы ладонная поверхность мак­симально давила на кожу больного; иначе во время про­ведения теста будет отмечаться болезненность как раз из-за давления на кожу. При вальгусной и варусной де­формациях колена боль может возникать по двум при­чинам; или это будет боль от сдавления поврежденного большеберцово-бедренного отдела сустава, вследствие чего при форсированном отведении боль ощущается в латеральном отделе вальгусного колена, а при форсиро­ванном приведении — в медиальном отделе варусного колена; или, что встречается редко, в колене с вальгус­ной деформацией (угол, образованный голенью и бедром, открыт кнаружи) боль на форсированное отведение появляется на медиальной стороне вследствие на­тяжения медиальной боковой связки. При варусной же деформации (угол, образованный голенью и бедром, от­крыт внутрь) боль при приведении может ощущаться в области латеральной боковой связки. Очень часто бо­лезненность может быть локализована с помощью паль­пации боковых связок.