Анатомо-физиологические сведения о суставах и периартикулярных тканях

Предисловие

В настоящее время лечение больных с воспали­тельными и дегенеративно-дистрофическими пораже­ниями суставов, мягких тканей и связочного аппара­та трудно представить без локального введения лекар­ственных препаратов. Этот метод воздействия на па­тологический процесс, позволяющий в большинстве случаев добиться незамедлительных положительных результатов, прочно вошел в практическую деятель­ность врачей разных специальностей, в первую оче­редь ревматологов, и не нуждается в широкой пропа­ганде. Более чем 40-летний мировой опыт примене­ния локальной инъекционной терапии показал, что целенаправленное введение глюкокортикостероидов в воспаленные суставы или периартикулярные ткани способствует надежному и зачастую на длительное время купированию болезненных проявлений и сохра­нению трудоспособности миллионам пациентов и с этой точки зрения может рассматриваться как уни­кальный, незаменимый метод лечения. Вместе с тем артроцентез, как и любое другое инвазивное вмеша­тельство, может сопровождаться развитием осложне­ний. Наиболее серьезным из них является нагноение сустава. Сами инъецируемые лекарственные средства также могут иметь побочные действия, чаще прояв­ляющиеся при несоблюдении техники и частоты вве­дений. В связи с этим, а также учитывая возрастаю­щую численность больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, вопросы стандартизации и совершенствования методики локальной инъекцион­ной терапии не утрачивают своей актуальности.

Со времени издания последней доступной ши­рокому кругу читателей книги по указанной пробле­ме (М.Г.Астапенко, В.П.Павлов. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта), 1973) прошло более 20 лет. За этот период существенно изменились и содержание, и сфера применения метода локальной инъекционной терапии. В частности, расширился круг используемых для введения лекарственных средств, накопился опыт лечения артритов редкой локализации, инфекцион­ных артритов, более четко оформились представления о рациональной частоте внутрисуставных инъекций, о месте инъекционной терапии в диагностике и лече­нии компрессионных синдромов различного генеза. В настоящей книге сделана попытка обобщить опубли­кованный за последние годы материал по данной те­матике и многолетний опыт авторов.

Книга состоит из двух частей: общей и специ­альной. В общей части кратко излагаются сведения о строении и функции суставов, основных лекарствен­ных средствах, применяемых для местного введения. Приводятся общие правила локальной инъекционной терапии, показания и противопоказания к ней, воз­можные осложнения. Специальная часть посвящена описанию диагностики патологических процессов и техники инъекционной терапии конкретных суставов и окружающих их тканей. Большое внимание уделе­но распознаванию и лечению относительно редко встречающихся синдромов. В задачи авторов не вхо­дило изложение вопросов симптоматики и лечения вертеброгенных и миогенных (миофасциальных) бо­левых синдромов. В конце второй части упоминаются лишь те из них, которые могут иметь значение при разграничении боли суставного и внесуставного про­исхождения. Подробную информацию по этим вопро­сам можно найти во многих монографиях и руковод­ствах последних лет. Некоторые из них приведены в списке рекомендуемой литературы.

Авторы стремились максимально просто, лако­нично и наглядно изложить материал, надеясь, что издание будет удобным для пользования и окажет практическую помощь врачам в овладении техникой локальной инъекционной терапии или ее совер­шенствовании.

Часть 1. Общие вопросы локальной инъекционной терапии

Общие правила локальной инъекционной терапии

Асептика

Основным требованием при проведении локаль­ной инъекционной терапии является строжайшее со­блюдение асептики. Необходимо придерживаться сле­дующих рекомендаций.

Использовать только одноразовые шприцы и иглы.

Стремиться применять ампулированные лекар­ственные средства в дозировке, необходимой для одно­кратного введения. Повторное использование препара­та, содержащегося в открытой ампуле, недопустимо. Если техника инъекции в два или более суставов (одно­му и тому же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ПГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы и в дальнейшем только менять иглы. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляций малейших подозрений на расстерилизацию шприца или инфицированность одного из сус­тавов. Аналогичным образом можно поступать в отно­шении ПГКС во флаконах. После прокола резиновой заглушки и набора препарата в шприц иглу нужно заме­нить новой, используя ее только для введения в сустав. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона (тем более шприца) разным больным или ос­тавлять неиспользованную часть лекарства для приме­нения в последующие дни.

Не открывать стерильные упаковки игл и шпри­цев до момента использования.

Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Луч­ше проводить манипуляцию в стерильных перчатках.

Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем. Особое внимание требуется при направлении иглы в суставную полость.

При открытии стерильных игл и во время мани­пуляции больной и медперсонал не должны разговари­вать. Если это правило соблюдается, маску надевать не обязательно.

Непосредственно перед инъекцией место введе­ния обрабатывается антисептиком повторно.

В связи с закономерным присутствием в псориа­тической бляшке золотистого стафилококка нужно избегать прохождения иглы через нее.

Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственной смеси следу­ет использовать новый шприц.

Использованные иглы и шприцы следует выбро­сить сразу же после манипуляции.

Маркировка точки введения

Метку на кожу можно нанести шариковой ручкой в виде креста, затем вытереть центр креста тампоном, смоченным антисептиком. Оставшиеся линии позволят точно сориентироваться в месте введения. Второй ме­тод заключается в нанесении метки с помощью ногтя большого пальца, которая остается еще видимой неко­торое время после обработки места введения антисеп­тиком.

Обработка кожи

Обработку операционного поля проводят 5% спиртовым раствором йода, затем 70° спиртом однократ­но. Непосредственно перед инъекцией точку введения протирают спиртом повторно. По окончании манипуля­ции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, который фиксируют тугой повязкой минимум на 2 ч. При проведении инъекций в суставы стопы необ­ходимо, чтобы больной накануне тщательно вымыл сто­пу, надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом дважды.

При введении смеси ПГКС и анестетика в около­суставные ткани достаточно обработать кожу до инъек­ции и после нее 70° спиртом. В большинстве случаев повязку на место инъекции можно не накладывать.

В качестве антисептика для обработки кожи мо­жет быть также использован 0,5%'водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Местная анестезия

Применение местной анестезии при внутрисус­тавных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. К ней иногда прибегают лишь у лиц с повы­шенной болевой чувствительностью.

Наиболее простым способом получения местной анестезии является использование аэрозольных анесте­тиков типа хлорэтила. Кожу в месте предполагаемого введения препарата обрабатывают антисептиком, затем на этот участок распыляют анестетик до побеления кожи. Не следует замораживать в большей степени, так как существует риск образования кристаллов внутри­клеточного льда. которые могут привести к разрушению части клеток и спровоцировать "ожог" кожи. Можно осуществлять внутрисуставные введения и под инъекционной анестезией, введя внутрикожно 1 % раствор лидокаина или новокаина с последующим осторожным продвижением иглы по направлению к суставной капсуле или глубокому апоневрозу. После этого следует подождать 5 мин, а затем выполнять внут­рисуставное введение.

На практике в большинстве случаев проведению местной анестезии предпочитают быстрое внутрисус­тавное введение препарата. Аэрозольные анестетики никогда не обеспечивают достаточного обезболивания глубоко лежащих тканей. При инъекционной анестезии также обычно остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуля­ции и могут измениться анатомические взаимоотноше­ния в интересующей области.

Внутрисуставные манипуляции

После прокола суставной капсулы следует попы­таться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако в значительной части случаев, даже при большом количестве жидкости, это не удается из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными час­тицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является ред­костью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полос­ти сустава приходится судить лишь по легкости и отно­сительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

При возникновении трудностей с аспирацией жид­кости не нужно пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией суставной кап­сулы, хряща, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки с возможным развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то сле­дует считать правилом удаление максимально возмож­ного ее количества. Этим достигается снижение давле­ния в полости сустава (иногда оно может составлять несколько сотен миллиметров ртутного столба), что в свою очередь уменьшает болевые ощущения, в том чис­ле обусловленные введением дополнительного объема лекарственной смеси, и облегчает выполнение инъек­ции. Кроме того, с внутрисуставной жидкостью удаля­ются агрессивные ее компоненты, в частности протеа­зы, повышается концентрация лекарственного вещества в суставе и замедляется утечка его по лимфатическим путям. Следует, однако, заметить, что при низкой эф­фективности инъецированного средства первоначаль­ный объем внутрисуставного экссудата часто восстанав­ливается уже через 1-2 сут.

У начинающего врача, который осуществляет ма­нипуляцию, при невозможности получить жидкость из явно увеличенного в объеме сустава появляется иску­шение неоднократно промывать иглу изотоническим раствором натрия хлорида. К сожалению, в большинстве случаев эти попытки безрезультатны и приводят лишь к повышению внутрисуставного давления. Сложности с аспирацией введенного раствора натрия хлорида яви­лись одной из причин того, что промывание("санация") суставов, на которое возлагались определенные надеж­ды при лечении хронического синовита, в настоящее время практически не используется. Применение для этих целей игл большого диаметра также не гарантиру­ет удачу и, кроме того, делает манипуляцию весьма болезненной.

В дополнение к изложенному повышенный риск возникновения инфекционных и геморрагических ос­ложнений при сомнительном по выраженности и про­должительности лечебном эффекте не позволяет рас­сматривать промывание суставов как целесообразное вмешательство перед инъекцией лекарственных средств или, тем более, как альтернативу ей. Вместе с тем эта манипуляция (с использованием игл большого диамет­ра) сохраняет свое значение при лечении инфекцион­ных (септических) артритов. Как отмечалось в главе 2, вводить внутрисуставно антибиотики таким больным нецелесообразно.

Лекарственную смесь нужно вводить медленно, не прилагая чрезмерных усилий. Если кончик иглы не упи­рается в плотные внутрисуставные ткани, то инъекция обычно безболезненна или малоболезненна. При появ­лении интенсивной боли и(или) большого сопротивле­ния следует усомниться в том, что игла находится в по­лости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Инъекция поливинилпирролидона, как правило, более болезненна по сравнению с инъекцией глюкокортикос­тероидов.

Количество инъекций

При лечении остеоартроза для достижения кли­нического эффекта необходимо 4-6 введений поливинил­пирролидона с интервалом в 3-6 дней. Курс лечения ар­тепароном предусматривает 10 инъекций с частотой 2 раза в неделю. Для закрепления результата возмож­ны еще 5 инъекций с постепенным увеличением интер­вала между ними.

При решении вопроса о количестве инъекций глю­кокортикостероидов рекомендации не столь однознач­ны. В большей степени необходимо руководствоваться здравым смыслом и собственным опытом. Лимитирую­щим обстоятельством является суммарная курсовая и доза препаратов. При введении высоких доз проявляет­ся системное действие глюкокортикостероидов, кото­рым нельзя пренебречь и которое может в какой-то сте­пени скомпрометировать функцию коры надпочечников или приводить к неправильной оценке эффективности других препаратов, используемых в комплексной терапии.

По нашему мнению, разово внутрисуставно может быть введено не более 40 мг (в исключительных случа­ях в несколько суставов до 60 мг) метилпреднизолона или эквивалентной дозы других ПГКС или же 100 мг гид­рокортизона. Следует помнить, что эффект после вве­дения ПГКС сохраняется от 2 до 4 нед. Периодичность инъекций в один и тот же сустав на практике зависит от длительности сохранения клинического результата (отсутствие рецидива синовита, болевого синдрома и т.д.). Эффект лечения должен оцениваться по объектив­ным критериям, а не базироваться лишь на ощущениях больного. Введение ПГКС в разные суставы следует про­водить с интервалом не менее чем 7-14 дней.

Необходимо избегать частых инъекций ПГКС в суставы, которые несут большие нагрузки — тазобедрен­ные, коленные. Введение в них ПГКС рекомендуется осуществлять не чаще чем один раз в 3 мес. При несоб­людении этого правила катаболическое действие глю­кокортикостероидов на хрящ может преобладать над положительным эффектом от ликвидации воспалитель­ного процесса. При наличии рецидивирующего реактив­ного синовита на фоне деформирующего остеоартроза внутрисуставные инъекции ПГКС желательно выпол­нять с интервалом не менее 4 мес.

Если одна инъекция в сустав не приводит к улуч­шению, можно провести повторное введение, но не в то же самое место. Желательно также поменять препарат, поскольку у части больных существует индивидуальная чувствительность к отдельным ПГКС. При неэффектив­ности и повторного введения третью попытку делать не следует, по крайней мере в течение 3-4 нед. Это может быть связано с тем, что диагноз неверен.

Неоправданным является проведение более одной инъекции за сеанс, так как для большинства больных это слишком мучительная процедура, особенно если пре­парат вводится в мелкие суставы пальцев. При необхо­димости введения в несколько суставов одновременно можно непосредственно перед манипуляцией ввести внутривенно раствор седуксена. Для большинства боль­ных достаточно 5 мг этого препарата, но для пациентов с большой массой тела или употребляющих алкоголь иногда необходимо 10 мг седуксена. Некоторые клини­цисты применяют в таких ситуациях "дремотные" дозы натрия оксибутирата. Седуксен вводят не только пото­му, что это облегчает страдания больному, но и облег­чает врачу выполнение инъекции. В определенной сте­пени это связано с релаксирующим действием седуксе­на на поперечно — полосатые мышцы. Зачастую введе­ние препарата в суставы пальцев рук трудно осу­ществить даже при правильно выбранной точке введе­ния из-за выраженного напряжения мышц больного. При введении в один сустав мышечная релаксация может быть достигнута путем убеждения пациента. Однако задача значительно усложняется при необходимости введения в два сустава, а в три и более просто становит­ся нереальной, так как больные не могут достаточно рас­слабиться.

Итак, следует считать общим правилом инъекцию не более чем в один сустав за сеанс с введением до 1 мл ПГКС. Повторные введения проводят не ранее чем через 7-14 дней.

Анатомия

Височно-нижнечелюстной сустав образован сус­тавной впадиной, головкой нижнечелюстной кости и суставным бугорком височной кости (рис. 1). Суставной диск разделяет сустав на две полости, выстланные си­новиальной оболочкой. Капсула сустава укреплена по бокам височно-челюстными связками. Парный височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям.

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав

Особенности диагностики

Височно-нижнечелюстной сустав чаще поражает­ся при ревматоидном артрите и реже при других артри­тах (анкилозирующем спондилоартрите, псориатичес­ком артрите, ювенильном ревматоидном артрите, рев­матизме и др.). Клинические проявления: мучительная боль в области воспаленного сустава, усиливающаяся при жевании, невозможность полностью открыть рот, припухлость в области сустава и болезненность при его пальпации. Припухлость в области височно-нижнече­люстного сустава необходимо дифференцировать с уве­личением лимфатического узла, расположенного впере­ди ушной раковины, околоушных слюнных желез вслед­ствие опухоли, инфекционного паротита, синдрома Сьегрена. Боль при жевании может быть проявлением синдрома Костена — височно-нижнечелюстного синдро­ма (сочетание височно-нижнечелюстного артроза или артрита с невралгией тройничного нерва, головокруже­ниями) или отклонением зубного прикуса от нормы. Зат­руднения при открывании рта нередко возникают и со­храняются в течение нескольких недель после стомато­логических манипуляций, особенно связанных с введе­нием анестетиков при экстракции зубов. При систем­ной склеродермии вследствие ригидности кожи вокруг рта также возникают затруднения при открывании рта. Боль в челюстных мышцах, нарастающая в процессе же­вания, является характерным, хотя и редким, симпто­мом височного артериита. Щелканье в височно-нижне­челюстном суставе в процессе жевания пищи, при зева­нии или разговоре само по себе не является причиной для инъекции в сустав. При решении вопроса о введе­нии лекарства в височно-нижнечелюстной сустав все­гда необходимо произвести его рентгенологическое ис­следование в двух позициях (с открытым и закрытым ртом) для уточнения характера поражения и объема дви­жений в суставе.

Грудино-рукояточный сустав

Анатомия

Между рукояткой и телом грудины расположена хрящевая прослойка. Это соединение называется грудино-рукояточным синхондрозом (рис.3). Тело и рукоятка грудины сходятся под тупым, открытым кзади углом. Соответствующий этому сочленению выступ на­ходится на уровне соединения II ребра с грудиной и лег­ко пальпируется через кожу .

Рис.3. Грудино-рукояточный сустав

Особенности диагностики

Грудино-рукояточный сустав может быть заметно распухшим и болезненным или только болезненным. Больной точно определяет локализацию местной болез­ненности или боли, которая возникает при пальпации сустава. Для уточнения характера поражения исполь­зуют рентгенологическое исследование, при помощи которого можно выявить эрозивные изменения в суста­ве.

Поражение грудино-рукояточного сустава чаще бывает при болезни Бехтерева, реже — при ревматоид­ном и псориатическом артрите. Характерным симпто­мом поражения этого сустава является боль в центре грудной клетки при движениях верхних конечностей в плечевых суставах, при кашле, глубоком дыхании. В тяжелых случаях боль в грудной клетке носит опоясы­вающий характер. Больные часто связывают ее с забо­леванием сердца. Для проведения дифференциации ис­точника боли необходимо провести ЭКГ- исследование и сделать рентгенограмму грудино-рукояточного суста­ва. Крайне редко в этом суставе развивается гнойный артрит. Любое подозрение на наличие последнего дол­жно исключить инъекционную терапию. Болезненная припухлость в области II ребра в месте соединения с грудино-рукояточным суставом характерна для болез­ни Титце С костохондрального синдрома), как правило, проявляющейся односторонним поражением хрящевой части ребер. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не отмечается, лабораторные по­казатели без изменений.

Грудино-ключичный сустав

Анатомия

Медиальные концы обеих ключиц сочленяются с грудиной и с I реберным хрящом, образуя грудино-ключичные суставы по обе стороны рукоятки грудины (рис.4).

Рис. 4. Грудино-ключичный сустав

Это простые сфероидальные суставы. Каждый сустав разделен волокнисто-хрящевым диском на две впадины — ключично-хрящевую и грудино-хрящевую. Обе впади­ны выстланы синовиальной оболочкой. Весь сустав ок­ружен фиброзной сумкой, которая укреплена передней и задней грудино-ключичными и межключичной связ­ками.

Особенности диагностики

Поражение грудино-ключичных суставов может наблюдаться при ревматоидном артрите, реже — при псориатическом артрите и болезни Бехтерева. Если про­цесс односторонний, необходимо исключить метаста­зы опухолей, туберкулезное поражение, остеомиелит. У некоторых больных небольшая припухлость и паль­паторно определяемая болезненность могут сохранять­ся длительное время. Грудино-ключичный сустав рас­положен непосредственно под .кожей, поэтому покрас­нение и припухлость в области поражения хорошо за­метны. Синовит здесь можно обнаружить по гладкой округлой опухоли, распространяющейся на всю область сустава. При менее выраженном синовите припухлость определяется латерально по отношению к грудино-ключичному суставу, в углублении между ключицей и I ребром.

Анатомия

Ключично-акромиальный сустав (см.рис.5) явля­ется простым плоским суставом, который образован ла­теральным концом ключицы и медиальным краем акро­миального отростка лопатки. В суставной впадине мо­жет отсутствовать волокнисто-хрящевой диск, однако сустав выстлан синовиальной оболочкой и заключен в фиброзную капсулу, которая укреплена верхней и ниж­ней ключично-акромиальными связками. Иногда по­верхностно, над ключично-акромиальным суставом, ле­жит подкожная слизистая сумка, но она очень редко сообщается с суставной полостью.

Особенности диагностики

Чаще всего причиной боли, возникающей в клю­чично-акромиальном суставе, является спортивная трав­ма, изредка — ревматоидный артрит. Боль усиливается при различных движениях в плечевом поясе, повыша­ется болевая чувствительность при пальпации сустава, иногда он припухший.

Плечевой сустав

Анатомия

Плечевой (лопаточно-плечевой) сустав имеет сфе­рическую или шаровидную форму и образован соедине­нием головки плечевой кости с плоской впадиной лопат­ки (рис.5). Плечевой сустав позволяет руке произво­дить разнообразные движения. Он окружен группой сильных мышц и сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клюво­видно-акромиальной связкой. Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Большая часть лопатки представляет со­бой широкую плоскую треугольную кость, которая со­прикасается со скелетом туловища лишь в месте соеди­нения с ключицей и связана с задней стенкой грудной клетки только подлопаточной мышцей.

Рис. 5. Плечевой сустав

Суставная капсула и синовиальная оболочка

Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к бугристос­ти суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) кап­сула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить друг от друга. Расслабленность суставной сум­ки обуславливает характерную большую подвижность этого сустава. В суставной капсуле есть два отверстия: первое'- в месте прикрепления суставной капсулы к пле­чевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мыш­цы входит в межбугорковую борозду плечевой кости; второе отверстие расположено под подлопаточным су­хожилием. Через него синовиальная оболочка выпячи­вается и образует слизистую сумку подлопаточной мыш­цы.

Синовиальная оболочка плечевого сустава, высти­лая внутреннюю поверхность суставной капсулы, обра­зует два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на передней поверхнос­ти плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Вращающая манжета плеча

Широкие плоские сухожилия мышц лопатки -надостной, подостной и малой круглой — прикрепляют­ся к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие под­лопаточной мышцы — к малому бугорку плечевой кости. Все четыре мышцы с сухожилиями называют вращаю­щей манжетой плеча. Сухожилие каждой мышцы нахо­дится в цилиндрической волокнистой капсуле, окружа­ющей плечевой сустав. Таким образом, капсула укреп­лена спереди сухожилием подлопаточной мышцы, сверху — сухожилием надостной, сзади — сухожилием подостной и малой круглой мышц.

Сумки

Поверхность капсулы сустава окружена широкой подакромиальной сумкой. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, поскольку она расположена под дельтовидной мышцей (рис.6).

Рис. 6. Плечевой сустав (вид спереди): пальпируемые ориентиры

При отведении руки подакромиальная сумка способ­ствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку; при этом сумка сжимает­ся и акромион приближается к месту прикрепления су­хожилия надостной мышцы.

Почти у 20-33% лиц среднего возраста подакро­миальная сумка сообщается с полостью сустава. По­скольку сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, раз­рыв сухожилия в любой точке может стать местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Подклювовидная сумка расположена между кап­сулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Неболь­шая сумка, которая лежит над акромионом, называет­ся подкожной акромиальной сумкой. Встречаются и другие сумки, расположенные вокруг плечевого суста­ва; их наличие может иметь важное значение для ана­томии сустава, но не имеет клинического значения.

Особенности диагностики

Боль, возникающая в плечевом суставе, характе­ризуется тем, что она ощущается не в области сустава, а в верхней части руки, ниже плечевого сустава на ши­рину ладони. Интенсивная боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Плечевые суста­вы сравнительно редко вовлекаются в процесс при рев­матоидном артрите, особенно на ранних стадиях. Одна­ко у части больных при артрите плечевого сустава от­мечается значительное накопление экссудата, возник­новение синовиальных кист. Чаще плечевые суставы поражаются при ризомелической форме болезни Бехтерева. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением артрита или поражения капсулы сустава. Иногда больной ощущает боль в плече, а источ­ник ее находится в совершенно другой области или орга­не. и боль в плече является отраженной. Среди причин боли в плечевом суставе следует отметить нижне-диафрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и поддиаф­рагмальный абсцесс.

Основным отличительным симптомом поражения лопаточно-плечевого сустава является ограничение на­ружной ротации плеча — движения, характерного толь­ко для этого сустава. Это можно определить следующим образом. Больной плотно прижимает плечо и локтевой сустав, согнутый под углом 90°, к боку. Затем отводит предплечье при одновременном вращении плеча нару­жу. Существует значительная вариабельность в нор­мальном диапазоне наружного вращения плеча. При проведении исследования необходимо, по крайней мере, достигнуть 45°. Для артрита плечевого сустава харак­терно ограничение наружного вращения. Для сравнения всегда проводят исследование обоих плечевых суставов.

Подакромиальный бурсит

При подакромиальном бурсите боль обычно не ин­тенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на поражен­ном плече. Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует отметить неспецифическое раздражение подакромиальной сумки, любые патологи­ческие изменения со стороны вращающей манжеты пле­ча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тенди­нит, при котором имеющиеся в месте прикрепления надостного сухожилия депозиты гидроксиапатита каль­ция в виде мелких кристаллов попадают в подакроми­альную сумку и вызывают выраженную болевую реак­цию, напоминающую приступ подагрического артрита.

Для уточнения диагноза подакромиального бурси­та необходимо попросить больного, который находится в сидячем или стоячем положении, вытянуть руки впе­ред и поднять их над головой, а затем медленно опус­тить вниз через стороны. Если проба положительная, боль при дугообразном движении руки возникает при­близительно начиная от 135° по вертикали и заканчива­ется при положении руки на уровне 45°,

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит — необычное поражение, па­тогенез которого не совсем понятен. Капсула плечевого сустава становится утолщенной и плотно прилегает к поверхности хряща, что приводит к значительному уменьшению суставной полости. Поражение обычно одностороннее. Боль и ограничение движений в суста­ве возникают постепенно. В дальнейшем боль приобре­тает интенсивный характер как при движении в суста­ве, так и в покое. Длительность течения заболевания составляет от 6 до 18 мес. Улучшение состояния насту­пает постепенно, после выздоровления сохраняется ос­таточное ограничение подвижности в суставе, умерен­ная болезненность. Заболевание склонно к рецидивиро­ванию. Если в лечении адгезивного капсулита на ран­них стадиях его развития применять инъекционную те­рапию, то обычно состояние больного ухудшается. Од­нако после того как адгезивный капсулит продлится 6 месяцев и станет менее болезненным, можно прибе­гать к инъекционной терапии с надеждой получить хо­роший результат.

Подакромиальный бурсит

С заднелатеральной стороны плеча следует про­пальпировать щель между акромионом и головкой пле­чевой кости, сделать отметку. После обработки поверх­ности кожи антисептиком проводят инъекцию. Игла при введении должна быть направлена к центру головки плечевой кости. Для инъекции используют шприц объе­мом 10 мл с длинной иглой, заполненный смесью из 5 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл ПГКС. Большой объем шприца необходим для того, чтобы быть уверен­ным в том, что подакромиальная сумка, которая имеет большой объем, заполнена лекарственной смесью пол­ностью. Очень важно, чтобы в момент введения боль­ной не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. В большинстве случаев правильно выполнен­ная инъекция снимает болевые ощущения в подакроми­альной сумке.

Локтевой сустав

Анатомия

Локтевой сустав — это блоковидное сочленение, образованное плечелоктевым, плечелучевым и прокси­мальным локтелучевым соединениями (рис.9). Все эти костные соединения, окруженные суставной капсулой, включены в общую синовиальную суставную полость. Синовиальная оболочка локтевого сустава относитель­но растяжима. Между синовиальной оболочкой и кап­сулой, расположенной сверху нее, есть три скопления жировой ткани. Наибольшее скопление расположено над локтевой ямкой, остальные два — над венечной и лучевой ямками. С медиальной и латеральной сторон суставная капсула укреплена боковыми связками -лучевой и локтевой. Несколько глубже располагается кольцевидная связка, которая дугообразно охватывает головку лучевой кости и прочно удерживает ее у локте­вой кости.

Рис. 9. Локтевой сустав (вид сзади; боковые связки удалены)

Кости и связки локтевой области являются мес­том, откуда берут начало мышцы предплечья. Начало короткого и длинного лучевых разгибателей запястья на латеральном надмыщелке — обычное место локализации боли при латеральном эпикондилите. Начало сухожи­лий круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запяс­тья располагается в области медиального надмыщелка и является обычным местом локализации боли при ме­диальном эпикондилите.

В области локтевого сустава расположены одна большая слизистая сумка (локтевая) и несколько ма­леньких — непостоянных. Локтевая подкожная сумка располагается на разгибательной поверхности сустава непосредственно под локтевым отростком. Ни локтевая, ни какие-либо иные сумки в обычных условиях не сооб­щаются с полостью сустава.

Особенности диагностики

Опухший и болезненный локтевой сустав как часть генерализованного полиартрита наблюдается при ревматоидном или псориатическом артрите. Сустав ред­ко поражается при болезни Рейтера, реактивных арт­ритах, анкилозирующем спондилоартрите. Если локте­вой сустав — единственный распухший сустав, то наибо­лее вероятным диагнозом является ревматоидный арт­рит. Но возможны и другие формы артрита, в том числе септический. У детей необходимо помнить о рассекаю­щем остеохондрите, ревматизме, у мальчиков — о гемо­филии.

Если локтевой сустав неопухший, но движения в нем ограничены, то возможны следующие диагнозы: посттравматический остеоартроз, оссифицирующий миозит (после перелома в области сустава или внутри­суставного перелома), контрактуры вследствие поли­миозита (дерматомиозита), склеродермии.

Болевые ощущения не всегда информативны при определении локализации патологического очага. Например, при поражении суставов запястья больной может чувствовать распространение боли вверх по руке к локтю или выше. Подобным образом боль, возникаю­щая в области шеи или плеча, может восприниматься больным как поражение локтевого сустава. Поэтому диагностически значимым симптомом является боль, возникающая при надавливании, что позволяет более четко определить локализацию патологического процесса."

Подкожные узелки

Большие узелки встречаются при ревматоидном артрите, подагре, хондрокальцинозе, маленькие — при ревматизме, липоматозе, системной красной волчанке. В распознавании их обычно больших трудностей не воз­никает. Следует помнить, что ревматоидные узелки не­редко болезненны при пальпации, чаще единичные, не­подвижные и не берутся в кожную складку (поскольку располагаются под надкостницей), локализуются на