Данные ларингоскопии при нарушениях мутации

При функциональном нарушении мутации ларингоскопия не выявляет изменений размеров, строения и функции гортани. Мо­гут отмечаться гиперемия и отек голосовых складок, однако они являются следствием, а не причиной фальцетного голоса [Luch-singer, 1965]. Allen и Petterson (1942) наблюдали 18-летнего юношу с фальцетным голосом, у которого было выраженное вос­паление всей гортани. После того как удалось снизить высоту тона до нормы, воспалительная реакция значительно уменьши­лась. По мнению авторов, воспаление гортани было вызвано ис­пользованием фальцетного голоса. При нарушениях мутации голосовая щель во время фонации приобретает типичную оваль­ную форму, а в некоторых случаях происходит неполное смыка­ние задних отделов голосовых складок.

Montgomery и Smith (1976) наглядно продемонстрировали необходимость тщательного ларингологического обследования лиц с нарушением мутации. Они сообщили о 21-летнем молодом человеке, у которого в постпубертатном периоде сохранился вы­сокий голос. При обследовании были выявлены неполное сраще­ние пластинок щитовидного хряща и деформация передней части голосовой щели. После устранения этих дефектов восстановился нормальный поток воздуха, нормальная длина голосовых скла­док и нормальный мужской голос. Одним из возможных путей изменения ЧОТ является хирургическое вмешательство. Isshiki, Taira и Tanaba (1983) сообщили о хирургическом методе измене­ния высоты голоса. Операция заключается в переднезаднем уко­рочении крыла щитовидного хряща путем выкраивания из него вертикальной полоски. Высоту тона можно и поднять с помощью других хирургических вмешательств: сближения перстнещито-видных мышц, переднезаднего удлинения крыла щитовидного хряща, нанесения продольных надрезов на голосовые складки, а также путем интрахондральных инъекций стероидов и частично­го испарения связок с помощью СО₂-лазера. Среди описанных авторами больных были два подростка, один в возрасте 14 лет, у которого высота тона упала с 275 до 97 Гц, другой — 17 лет, у не­го высота тона снизилась с 287 до ПО Гц. Они также описали 3 девушек 21 года, у которых высота голоса повысилась с 232 до 290 Гц, с 216 до 328 Гц и с 146 до 192 Гц.

Следующий пример мы включили для ответа на вопрос о це­лесообразности инъекции тефлона в случаях, когда голосовые складки не обладают достаточной массой, для получения низкой высоты тона. Zwitmann и Calcaterra (1975) описали 30-летнего мужчину с резко выраженной охриплостью, возникшей после введения в голосовые связки тефлона. Это было сделано для сни­жения слишком высокого голоса. Спектрографический анализ до и после введения тефлона не выявил значительного снижения частоты основного тона. ЧОТ при произнесении трех гласных до и после введения тефлона равнялась в среднем 175 Гц. Охрип­лость, вероятно, была вызвана тремя причинами: абсорбцией глицерина, воспалением голосовых складок, несинхронной вибра­цией складок. Удалить тефлон невозможно, поэтому показании к операции не было. Авторы считают, что метод инъекций теф­лона для снижения высоты тона еще недостаточно отработан, и не рекомендуют его применять до тех пор, пока не будет дока­зано, что он эффективен и безопасен.

Психические факторы

Причиной многих функциональных нарушений голоса, осо­бенно изменений гибкости, качества, высоты тона и громкости, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде [Curtis, 1967]. Мы уже обсудили наруше­ния, вызванные неправильной мутацией голоса. Причинами функциональных нарушений могут быть также следующие пси­хические факторы: особенности личности, дефекты характера, эмоциональная нестабильность, плохие взаимоотношения между родителями и ребенком. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимозависимы, и не всегда удается отделить один от другого. Murphy (1964) описал плохие взаимоотношения между родите­лями и ребенком как причину нарушения голоса: «Причины мно­гих опасений и волнений, связанных с нарушениями голоса, ухо­дят корнями, во всяком случае отчасти, во взаимоотношения между родителями и ребенком». Он считал, что для нормальных отношений необходимо взаимопонимание. «Если оно отсутствует, и у родителей есть нежелательные качества голоса, то они ста­новятся плохим примером для подражания. Стремление выйти из состояния тревоги может вызвать психогенное изменение го­лоса».

Психические факторы могут вызвать самые различные нару­шения голоса, например, охриплость, резкость, придыхание, ги-перназальность, изменение громкости, афонию. Так, чрезмерная агрессивность проявляется привычкой говорить очень громко [Pronovost, Kingman, 1959]. Охриплость может быть тесно свя­зана с отрицательными эмоциями и психической травмой [Von Leden, 1958]. У неуправляемого и слишком активного ребенка может быть грубый, хриплый голос, отражающий врожденный

или приобретенный дефект характера. У эмоционально неуравно­вешенного ребенка с психотическими или невротическими нару­шениями могут возникнуть всевозможные дефекты голоса. Chevrie-Muller, Seguier, Spira, Dordain (1978) при изучении ре­чи психически больных установили три связанных с личностью параметра речи: темп, вариации высоты тона и качество голоса. Темп речи отражает уровень воспринимаемой интроверсии и экстраверсии и динамизм личности. Медленная речь говорит о низком динамизме и интроверсии, быстрая — о высоком динамиз­ме и экстраверсии. Хорошая мелодичность и гибкие вариации высоты тона указывают на экстраверсию и динамизм, в то время как минимальная вариабельность высоты тона — на интроверсию и уплощение личности. Качество голоса является зеркалом ин­теллекта и динамизма личности больного. Плохое качество голо­са создает впечатление тупости и пассивности, а хорошие качест­ва говорят о живом уме и положительной активности. При сни­жении громкости голос становится вялым, слабым, хриплым и теряет мелодичность.

У некоторых детей нарушения, связанные с перенапряжени­ем голоса (например, узелки на складках), могут быть следст­вием повышенной жестокости и агрессивности. Другие дети бы­вают подавленными, внутренне напряженными, при этом напря­жение мышц возникает и в области гортани [Mosby, 1970, 1972]. Поэтому логопед должен помнить, что у некоторых детей нару­шения го юса обусловлены психическими факторами. Чрезмер­ное напряжение гортани может быть вызвано эмоциональными факторами [Peacher, 1952]. Любая конфликтная ситуация может привести к гиперфункциональным нарушениям голоса.

Различные психические факторы и неприятности, приводя к перенапряжению голоса, могут стать причиной формирования узелков голосовых складок. Heaver (1958) провел психиатриче­ское обследование 50 больных в возрасте 3,5—73 лет. У каждого из них отмечены гиперемия, отек и утолщение складок, а также полипы и узелки, кроме того, наблюдалась гиперкинетичность. Автор пришел к выводу, что эмоциональная неуравновешенность вызывает перенапряжение голоса, которое может привести к об­разованию узелков или отечной фибромы. Callahan (1958) пола­гал, что многие люди, перенапрягающие голос, эмоционально неуравновешенны или испытывают чувство тревоги. Он наблюдал 20 взрослых с различными формами перенапряжения голоса. После операции по поводу доброкачественной опухоли у них не восстановился нормальный голос. Психологические тесты выяви­ли нестабильность эмоциональных реакций, проявлявшихся в не­адекватности поведения, беспокойстве, жестокости. Callahan пришел к выводу, что одной из причин длительного перенапря­жения голоса могут быть эмоциональные нарушения, характери­зующиеся неосознаваемыми конфликтами и фрустрацией.

Muma и соавт. (1968) изучали личностные свойства и соци­альный статус 78 учащихся начальной и средней школ, у кото-

рых были резко выраженные клинические проявления наруше­ний качества голоса, включая хроническое придыхание, резкость, охриплость и гиперназальность. Социальный статус определяли методом опроса сверстников относительно их желания обучаться с теми, у кого были нарушения голоса. Было установлено, что сверстники оценивали школьников с изменениями голоса практи­чески так же, как детей с нормальным голосом. У школьников с нарушениями голоса личностные характеристики также не были изменены.

Истерическая афония и дисфония

Афония — это полная потеря голоса, в основе которой, как правило, лежат психосоматические нарушения [Lewy, 1963; McCaskey, 1948; von Leden, 1958]. В таких случаях говорят об истерической афонии. Дисфония представляет собой частичную потерю фонационной способности, она может протекать в легкой форме или проявляться почти полной потерей голоса. Isshiki, Katajiraa, Kojima, Harita (1978) установили, что при психоген­ной дисфонии голосовой аппарат не продуцирует никакого голо­са или шума, даже несмотря на то, что голосовая щель во время попытки фонации почти полностью или полностью закрыта. Это может быть результатом чрезмерной ригидности голосовых скла­док, вызванной психическим напряжением, которая не дает им вибрировать. Дыхание при этом очень поверхностное и экспира­торный поток воздуха совершенно недостаточен для фонации и даже для продукции какого-либо шума. Это состояние называют также функциональной, психогенной или конверсивной дисфони-ей [Aronson, 1973]. По мнению Damste (1973), оно характери­зуется следующими особенностями: внезапное начало и неболь­шая продолжительность дисфонии; до появления дисфонии голос остается нормальным, симптомы дисфонии непостоянны; дисфо­нии предшествует эмоциональный стресс или конфликтная си­туация.

Brodnitz (1969) также отметил, что истерическая афония, как правило, начинается внезапно. Голос может пропадать в разные дни недели или в разное время суток. Отсутствие голоса являет­ся симптомом сильного эмоционального потрясения. Афония яв­ляется способом ухода от решения сложной жизненной дилем­мы [McCaskey, 1946]. Aronson (1973) отметил, что она возникает вследствие нервного стресса, тесно связана с психодинамической реакцией больного на стресс и усиливается эмоциональными конфликтами.

Истерическая афония редко возникает у детей, не достигших подросткового возраста. Однако дисфония как симптом истерии встречается у детей довольно часто [Gieene, 1972]. Barton (1960) описал синдром истерической дисфонии, которая варьируется от частичной до полной потери голоса. Он выделил особую форму

дисфонии — «шепотную дисфонию», которая чаще всего возни­кает у женщин. Больные говорят прерывистым шепотом без ох­риплости, время от времени фонация становится нормальной. При ларингоскопии видны нормальные движения голосовых складок, нормальное их сближение и отсутствие какой-либо патологии.

У некоторых детей истерические состояния вызывают проги­бание голосовых складок. В некоторых случаях при нарушении голоса, включая полную афонию, во время непрямой ларингоско­пии выявляют прогибание и неполное сближение голосовых скла­док при фонации, что характерно для гипофункции, развившейся после гиперфункции, однако при кашле и смехе происходит нор­мальное смыкание складок [Lewy, 1963]. Brodnitz (1969) отме­тил, что очертания голосовых складок остаются нормальными, однако при длительной афонии они приобретают необычно белый цвет. При легком кашле видна хорошая аддукция связок При афонии, вызванной стрессом, повреждения складок возникают редко. Aronson (1973) и Van Riper (1972) также отметили, что при ларингоскопии часто видна хорошая аддукция голосовых складок во время вокализации и кашля, говорящая об отсутст­вии нарушений нервно-мышечного аппарата. Christopher, Wood, Eckert и соавт. (1983) наблюдали четырех женщин 14, 30, 31 и 68 лет и одного 14-летнего мальчика, у которых дисфункция го­лосовых складок проявлялась в форме астмы. Больные жалова­лись на внезапно возникающие приступы затрудненного дыхания и одышку. Всем им вначале был поставлен диагноз бронхиаль­ной астмы, хотя специальные тесты дали отрицательные резуль­таты У всех пациентов строение и функция гортани были нор­мальными Однако во время типичного приступа затрудненного дыхания происходила аддукция истинных и ложных голосовых складок. Голосовая щель сужалась и оставался только малень­кий просвет в заднем ее отделе. Черпаловидные хрящи остава­лись в латеральном положении и не сближались, а ложные складки имели тенденцию к сближению. Благодаря логопедиче­ской коррекции состояние больных изменилось к лучшему, их научили во время приступов и одышки отвлекать свое внимание от гортани и фазы вдоха и концентрировать его на активном вы­дохе с использованием мышц живота [Cooper, 1971a] и расслаб­лять мышцы рта и глотки [Anderson, 1977]. Данная методика в сочетании с коротким курсом психотерапии привела к быстрому сокращению числа и снижению тяжести приступов На протяже­нии 3—21 мес наблюдения симптомы дисфонии отсутствовали

Kellman, Leopold (1982) наблюдали 3 женщин в возрасте 18, 24 и 33 лет с редкой патологией — парадоксальными движениями голосовых складок. Эти движения прямо противоположны нор­мальным, т. е. при вдохе происходит аддукция складок, а при выдохе — абдукция. Это вызывает стридор, дисфонию, слабую фонацию, кроме того, больные не могут кашлять. Складки имеют обычный внешний вид. Это состояние считается функциональным

нарушением и возникает обычно у молодых женщин, недавно пе­ренесших инфекцию верхних дыхательных путей. Приступ обыч­но проходит через 72 ч. Если логопеду удается наблюдать такого пациента с парадоксальными движениями голосовых складок, то коррекция должна включать релаксационные приемы в сочета­нии с жевательными упражнениями, выработкой чистого ларин-геального тона и последующим закреплением улучшенной фо­нации.

Murray, Carr, Jacobs (1983) наблюдали 5 подростков с функ­циональной афонией. Потеря голоса у этих детей продолжалась от нескольких дней до года. У всех 4 девочек были сходные про­блемы: они ухаживали за младшими братьями и сестрами, плохо учились, испытывали трудности в общении со сверстниками. У мальчика возникла афония после того, как он наткнулся во время бега на провод и получил травму шеи и щитовидного хря­ща. После логопедической коррекции голос у этих детей норма­лизовался.

Избирательный мутизм возникает у детей и подростков, ко­торые предпочитают невербальную манеру общения. Lipton (1980) наблюдал 6-летнюю девочку, которая не разговаривала в течение 2 лет с друзьями ни в школе, ни дома. Это довольно типичная ситуация, поскольку такие дети, как правило, не разго­варивают в школе с учителями и одноклассниками, а также с друзьями после школы. Нормальная речь появляется у них только дома в окружении ближайших членов семьи. Слабая во­кализация бывает слышна во время смеха и плача. У таких де­тей обычно не бывает умственных и двигательных нарушений. Lipton отмечает, что к большинству таких детей окружающие относятся с пониманием и сочувствием. В данном случае одно­классники часто пытались заговорить с девочкой, а учитель ста­рался привлечь ее к участию во всех классных мероприятиях. Для устранения мутизма Lipton предлагает лечить таких боль­ных дома, укрепляя их уверенность в себе и формируя правиль­ную речь.

У одних подростков, с которыми нам пришлось иметь дело, афония или дисфония возникла внезапно, у других — постепенно, время от времени чередуясь с нормальной речью. Голос мог вне­запно нормализоваться и так же внезапно переходить в шепот. Мы наблюдали нескольких подростков, у которых голос внезапно сменялся шепотом на несколько дней или недель, а затем так же внезапно становился нормальным У одной девочки дисфония но­сила перемежающийся характер и обычно совпадала по времени с какими-то сложностями и проблемами в ее личной жизни Дис­фония проявлялась по-разному, иногда голос имел лишь легкий придыхательный оттенок, а в кризисной ситуации в течение не­скольких минут дисфония усиливалась вплоть до полной афонии При этом она вначале общалась с помощью мимики и жестов, а затем переходила на записи в блокноте.

Начинающаяся спастическая дисфония

У одних детей спастическая дисфония начинается по аддук-ционному, а у других — по абдукционному типу. Hartman, Aron-son (1981) описали 17 случаев перемежающейся придыхательной дисфонии (подозревалась абдукционная спастическая дисфо­ния), у 2 больных заболевание началось в 16 лет. По мнению Cooper (1971a), исход начинающейся спастической дисфонии обычно благоприятный. Причины возникновения этого заболева­ния неясны, обычно считают, что оно имеет психогенную природу [Aronson et al., 1968a, 1968b; Aronson, 1973]. При спастической дисфонии возникают различные типы нарушений голоса, в том числе его перенапряжения за счет неправильного использования высоты основного тона (слишком высокий или слишком низкий голос). Другим фактором, способствующим начинающейся спа­стической дисфонии, является участие в дыхании при разговоре преимущественно мышц верхней части грудной клетки, что так­же увеличивает напряжение нижних отделов шеи. Другая форма некоординированного дыхания проявляется в выдохе воздуха до начала речи, при этом больной пытается начать разговор при от­сутствии достаточного количества воздуха в легких; возможна и обратная ситуация, когда человек говорит при наличии слишкомбольшого количества воздуха в легких, что вызывает напряжение тела. Cooper (1980) считает, что обучение правильному дыханиюдолжно играть важную роль в лечении спастической дисфонии.

Подражание

Murphy (1964) считает, что формирующийся у ребенка голосзависит от того, как он подражает окружающим его взрослым и с кого берет пример в процессе овладения речью, качество голо­са во многом зависит от степени удовольствия, которое ребенок получал от голосовой игры в раннем возрасте. Автор подчерки­вает, что для нормального развития ребенка необходимо как можно больше говорить с ним еще в довербальный период и во время голосовой игры.

Нарушение голоса у ребенка может возникнуть в результате подражания окружающим его людям с нарушениями голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Например, Klinger (1962) описал ребенка, который подражал голосу кузена с расщелиной неба. Van Riper (1978) считал, что стереотипные интонации могут появиться в результате влияния иностранного языка. По мнению Eisenson и Ogilvie (1977), одной из причин возникновения нару­шений голоса у детей является подражание плохим примерам. Они напоминают, что ребенок учится не только языку, но и ма­нере речи. Так, мать, называя какой-то новый предмет или явле­ние, показывает ребенку и манеру произнесения этого слова. У крикливой матери и ребенок говорит на повышенных тонах. По мере роста он знакомится о новыми детьми и взрослыми, не-

которых из них он может выбрать в качестве примера для под­ражания. Обычно это происходит неосознанно, но в некоторых случаях он вполне сознательно подражает другому ребенку или взрослому, желая быть похожим на него. Такое подражание мо­жет начаться в раннем детстве и продолжаться в период поло­вого созревания и позднее.

Eisensen и Ogilvie утверждают, что дети стараются подра­жать любимому учителю, но в то же время они передразнивают голос и манеру поведения нелюбимых учителей.

Неправильные привычки

Слишком громкий голос не обязательно является признаком агрессивности, иногда он возникает из-за неправильных речевых навыков. Неэффективная вибрация голосовых складок, вызываю­щая придыхание, может возникать при отсутствии какой-либо органической патологии [Fabricant, 1962]. Murphy (1964) при­вел пример неправильной привычки, когда ребенок плохослыша-щих родителей был вынужден повышать громкость и высоту го­лоса, что привело к стойкому нарушению качества голоса.

Eisenson, Ogilvie (1977) к числу неправильных привычек от­несли несоответствующую высоту основного тона, нарушение ре­зонанса и неправильное дыхание. Эти авторы установили, что некоторые дети поддаются давлению, вынуждающему их гово­рить в трудной для них манере, например, с несоответствующей высотой основного тона и такими качествами голоса, которые ребенку кажутся весьма импозантными. Например, ребенок со­знательно может говорить слишком низким или слишком высо­ким голосом.

Способствующие факторы

Нарушению голоса могут содействовать самые различные факторы: функциональные, органические, а также органические, возникшие вследствие перенапряжения голоса. К ним относятся патология желез внутренней секреции, аллергия, инфекции верх­них дыхательных путей (хронический фарингит, синуситы), ис­кривление носовой перегородки, предменструальные и менстру­альные синдромы. Эти содействующие факторы тесно переплета­ются с тремя основными причинами нарушений голоса, и взаи­мосвязь их установить очень трудно. Например, склонность к аллергии часто отмечается у детей с узелками голосовых скла­док [Greene, 1972].