Глава 8. Применение методов биологической обратной связи (БОС) в комплексной реабилитации нарушений голоса

Научные исследования в области биоуправления интенсив­но проводятся в нашей стране и за рубежом в течение послед­них двух десятилетий.

Под биологической обратной связью понимается комплекс процедур, в ходе которых тренирующемуся через обратную внешнюю связь подается информация о состоянии физиологи­ческих процессов с целью сознательного обучения управлению функциями, которые неконтролируемы в обычных условиях.

Интерес к использованию биологической обратной связи (БОС) в комплексном лечении больных с нарушениями голоса связан с тем, что у обучающегося появляется возможность осознанно производить произвольное управление напряжени­ем голосовых складок, частотой и амплитудой колебательных движений, которые не поддаются контролю в обычных усло­виях; ускоряется процесс ослабления патологических устойчи­вых связей голосообразования (J. Basmajian, 1982).

Биоуправление позволяет осуществлять произвольную ре­гуляцию функции за счет включения компенсаторных воз­можностей сохранных анализаторов, вырабатывать самоконт­роль за такими параметрами, которые недоступны восприя­тию в обычных условиях (частота и амплитуда колебаний голосовых складок, напряженность гортанной мускулатуры, темп речи и др.) (Boone, 1983).

В основу БОС положено учение о функциональных систе­мах академика П.К. Анохина (1975, 1980). Понятие о функци­ональных системах возникло на основе систематического ис­следования нарушенных функций.

Физиологическая суть компенсаторных приспособлений состоит в том, что каждая попытка человека исправить имею­щиеся дефекты должна быть оценена немедленно по ее резуль­тату. Человек с помощью органов чувств постоянно восприни­мает информацию об окружающей среде, соотносит ее с ин­формацией, хранящейся в памяти, составляет программу будущих действий и действует. Но на этом цепочка не обрыва­ется, а замыкается на ее начало, т.е. происходит оценка резуль­тата действия с помощью органов чувств, сравнение их с мо­делью ожидаемого результата. Если есть расхождения в ка­ком-либо из звеньев системы, то происходит корректировка программы действия.

БОС подразделяется на два больших класса: положительная и отрицательная.

Отрицательная обратная связь означает, что функция систе­мы, вызванная каким-либо внешним воздействием, уменьшает это воздействие. При положительной БОС реакция системы способствует развитию процесса в том же направлении.

Необходимым условием саморегуляции является наличие положительной обратной связи. Положительная БОС способствует быстрому реагированию на раздражитель, следователь­но, формированию навыка.

Однако по законам диалектики всякое действие требует противодействия, т.е. и отрицательной БОС. (Винер, 1968). С этой точки зрения БОС можно рассматривать как обратную афферентацию.

Афферентный синтез складывается из четырех форм: доми­нирующей мотивации, обстановочной афферентации, пуско­вой афферентации и механизма памяти.

Согласно представлениям П.К. Анохина, физиологическая суть приспособительных реакций состоит в том, что каждая попытка человека, пытающегося исправить дефект, должна быть оценена немедленно по ее результату, и любой следую­щий этап компенсации может наступить после соответствую­щей оценки предыдущего.

Различают одно параметрическую (зрительную, тактильную, слуховую) и многопараметрическую БОС в зависимости от преимущественного использования канала обратной афферен­тации — одного или нескольких.

Выделяют монофункциональную и полифункциональную БОС в зависимости от достигаемого результата в ходе трениро­вок и воздействия на один или несколько параметров нару­шенной функции.

БОС в настоящее время используется достаточно широко в терапии, реабилитации и коррекции ряда функциональных и поведенческих расстройств различной этиологии и генеза.

Остановимся на работах, рассматривающих:

1)БОС в качестве скринингового метода, позволяющего классифицировать индивидуальные психологические и физио­логические особенности испытуемых, выделять лиц с дефици­том саморегуляции, что имеет значение в прогнозе восстано­вительной терапии.

2)БОС как метод предотвращения стресса, который успеш­но используется в лечении большинства психогенных рас­стройств.

3)Применение БОС как тренинга, обучающего пациента произвольному самоконтролю.

Впервые обзор клинического применения БОС был опуб­ликован L. Brik в 1973 году. Автор назвал БОС «поведенческой терапией», которая служит для контроля симптомов психофи­зиологических и других расстройств.

Н. Legewie различает три вида биологической обратной свя­зи, используемой в клинической практике:

· прямой вариант (тренируемая функция непосредственно коррелирует с клинической симптоматикой);

· косвенный вариант (управление системами более высо­кого уровня, обеспечивающими функцию, патология которой является тем или иным признаком заболевания);

· неспецифический вариант (плацебо-эффект биологиче­ской обратной связи).

С. Реек рассматривает плацебо-эффект как перенос убеж­дения терапевта в силе применяемого средства на больного. При этом плацебо-эффект приравнивается к психотерапевти­ческому действию.

Суть БОС заключается в использовании различных прибо­ров, позволяющих получить визуальную, тактильную или слу­ховую информацию о физиологической активности, оценить результат и при необходимости его скорректировать.

Большинство исследований в области патологии речи осно­вываются на изучении влияния однопараметрической слухо­вой обратной связи.

Самым простым прибором, позволяющим активизировать фонематический слух и восприятие, является магнитофон. Большинство авторов используют магнитофонные записи, предъявляя их как эталоны для подражания или анализа соб­ственного голоса обучающегося (Pronovoct, Kingman, 1959; Andrewes, 1975; Van Riper, 1978; .Skelly et al, 1971). Они обучали умению различать на слух гиперназальность, предъявляя запи­си голоса других пациентов и обучая вначале распознавать не­достатки в речи окружающих, а затем и у себя.

Д. Вильсон (1990) указывает, что эффективность трениров­ки слухового восприятия возрастает, если звуковой сигнал под­крепляется зрительным. Huffman и McReynoolds (1968) также считают, что одновременная подача зрительного и слухового сигнала помогает обучению и сокращает сроки терапии.

Исследованиями Karlovich (1968) установлено, что звуковой сигнал воспринимается более громким при одновременной по­даче зрительного и слухового раздражения.

Интересны исследования Siegel и Allik (1971), обнаружив­шие, что процент правильных ответов при подаче только зри­тельного сигнала выше, чем при подаче только звукового.

Вместе с тем не все люди одинаково реагируют на звуковой или зрительный сигнал. Человеку с преобладанием зрительно­го восприятия трудно на слух различать патологическое звуча­ние, однако Brodnitz (1981) считает, что следует обязательно и настойчиво обучать этому в процессе коррекции голоса.

J. Pahn большое внимание уделяет развитию слухового восприятия, тренируя пассивное восприятие различных этало­нов, затем их воспроизведение по подражанию. Оценка пра­вильности выполнения задания является прогностическим тес­том всей коррекционной работы.

В последние годы появилось много работ, связанных с ис­следованием влияния задержанной слуховой обратной связи (DAF), звукоусиления и воздействия белым шумом на речь в норме и патологии (Lee, 1950).

Изучение эффекта DAF показало, что задержка на 250 мс может привести к различным изменениям речи: увеличению времени фонации, замедлению темпа речи, повторению со­гласных, слогов, слов, пролонгированию гласных, смазанности речи и увеличению артикуляционных ошибок, возрастанию интенсивности звучания.

В основном эти исследования проводились в связи с изуче­нием речи заикающихся и использовались как вспомогатель­ные средства в процессе восстановительного лечения (В.А. Де-ражне, 1950, М.Е. Хватцев, 1965, В.А. Раздольский, 1969, Л.Н. Мещерская, С.С. Ляпидевский, 1973, Л.Я. Миссуловин, 1979, 1988, В. Adamczyk, 1971). В реабилитации голоса у боль­ных с дисфонией этот метод не получил должного приме­нения.

Исследованиями Lombard установлено, что заглушение ре­чи вызывает непроизвольное усиление речи говорящего.

Schultz-Coulon, Fues (1976) применили эффект Ломбарда как тест для исследования функции фонации.

Schultz-Coulon (1978) изучал также влияние белого шума на процесс голосообразования и способность контролировать вы­соту тона у нормально говорящих дикторов, певцов и лиц, стра­дающих гиперфункциональной дисфонией. Всем испытуемым через наушники подавался белый шум. Во всех трех группах увеличилась интенсивность речи, без значительной разницы. Отличия были выявлены в особенностях изменения средней частоты основного тона: наиболее выраженными они были у больных с гипертонусной дисфонией, менее заметными у нор­мально говорящих дикторов, незначительными — у певцов. .

Schultz-Coulon делает вывод, что система нейромышечного контроля более эффективно работает у обученных и трениро­ванных людей по сравнению с необученными и особенно боль­ными. Кроме того, речь в высокой тональности вызывает боль­шее напряжение, чем повышение интенсивности звучания.

Cherry, Sayer, Marland доказали, что заглушение речи белым шумом полностью снимает заикание, аналогичный эффект возникает и при воздействии только высокочастотными или низкочастотными шумами.

Г.Ф. Иванченко, О.С. Орлова, В.И. Макаров (1983) исполь­зовали для звукозаглушения специально сконструированный прибор, позволяющий изменять интенсивность подаваемого звукового сигнала и подбирать его индивидуально для каждого больного со спастической дисфонией. Заглушение собственно­го голоса вызывало самопроизвольное усиление звучания, спо­собствовало выработке облегченной формы речи.

О.С. Орлова (1985) применяла задержанный акустический обратный сигнал (ЗАОС) с помощью аппарата «АИР-2» для восстановления голоса у больных со спастической дисфонией. В результате замедления темпа речи облегчался процесс голо­сообразования, удавалось снять излишнюю напряженность (косвенный эффект БОС). Время задержки подбиралось инди­видуально, постепенно в ходе занятий оно уменьшалось и сни­малось совсем.

БОС применялась при различных типах нарушения голоса, но особенно эффективно использовалась при лечении гипер­функциональных расстройств голоса.

Prozek, Montgomery, Walden, Schwartz (1978) предлагали ис­пользовать электромиографию (ЭМГ) как метод БОС, дающий человеку зрительное представление о степени напряжения его мышц, применив его для лечения 6 больных с гиперфункиональными нарушениями голоса. ЭМГ записывали с помощью двух биполярных электродов, помещенных на область перстнещитовидной мышцы на расстоянии одного сантиметра от средней линии, и третьего (индифферентного) электрода, расположенного на мочке уха. Проведено по 14 сеансов каждому больному продолжительностью 30 минут.

Приборы давали пациентам два типа информации. Во-пер­вых, при увеличении напряжения гортани частота основного тона возрастала, а при уменьшении — снижалась. Во-вторых, когда показания ЭМГ повышали выбранный уровень, вклю­чался генератор низкополостного шума, указывающий на чрезмерное напряжение гортани. Таким образом, пациент не должен был допускать возникновения шума и поддерживать низкую частоту основного тона. У трех человек получены по­ложительные результаты, у остальных голос остался без изме­нения.

Stemple et al (1980) использовали ЭМГ у взрослых с узелка­ми голосовых складок для уменьшения мышечного напряже­ния в области гортани. Первый электрод миографа помещали на левую щитовидную пластинку, второй — на мочку правого уха, третий — под подбородком. В течение четырех недель 7 больным с узелками голосовых складок проведено 8 сеансов. Использовалась визуальная обратная связь путем слежения за стрелочным индикатором. Больные должны были произносить тренировочный текст (цифры) так, чтобы стрелка находилась на низких значениях шкалы.

Этот метод с успехом был использован и у одного пациента с гипертонусной дисфонией.

За рубежом широко применяется прибор «VIC» (Voice In­tensity Controller), позволяющий говорящему контролировать интенсивность голоса в упражнениях (А.Е. Aronson, 1990). Holbrook et al (1974) сообщают о применении этого прибора для лечения 32 пациентов с контактной гранулемой, узелками и. полипами голосовых складок.

Многие исследователи широко используют в реабилитации визуальный канал, применяя для этих целей различные при­боры.

Для обучения глухих и слабослышащих устной речи в оте­чественной практике наибольшей популярностью пользуются приборы «И-2», «ВИР-4», «ВИР-6», разработанные в НИИ Де­фектологии АПН СССР и позволяющие преобразовать акусти­ческий сигнал в видимую речь. На экране приборов высвечи­ваются контуры звуков, а обучающийся стремится добиться оптимально правильного звучания, ориентируясь при этом на эталонный контур. Аппарат «ВИР-6» одновременно предназ­начен не только для визуального контроля за произношением, но и может быть использован как интонограф, позволяющий контролировать высоту голоса при отклонениях от нормы и мелодический компонент интонации (Ф.Ф. Pay, 1973).

Более информативны различные конструкции сонографов и спектрографов, позволяющие получить сведения об особеннос­тях звучащей речи пациентов, оценить ее в динамике, а также применять их в процессе обучения (A. Arnold, 1990). Приборы позволяют получить информацию об изменении интенсивности голоса, частотных параметрах в процессе фонации.

Г.Ф. Иванченко (1992) применял видеостробоскопию как метод БОС в процессе реабилитации больных с парезами и па­раличами гортани, Е.А. Бачерикова (1997) использовала видео-стробосокпию в комплексном лечении больных с узелками го­лосовых складок и гиперпластическими ларингитами, ослож­ненными хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Таким образом, метод БОС весьма эффективно использует­ся в коррекционной работе. Вместе с тем не разработаны диф­ференцированные показания применения метода в зависимос­ти от клинической картины: адаптивных приспособительных реакций и личностных психологических особенностей.

Для повышения эффективности процесса обучения и со­кращения сроков реабилитации автором разработана моно­функциональная и полифункциональная биологическая обрат­ная связь применительно к различным клиническим формам с учетом степени выраженности нарушения голоса, психологи­ческих личностных особенностей, обучаемых и этапа коррек­ционной работы.

БОС позволяет интенсифицировать процесс обучения и дифференцировать его, учитывать индивидуальные особеннос­ти обучаемых, такие как память, слух, темперамент, логиче­ские способности. Использование технических средств позво­ляет также ускорить процесс формирования и автоматизации голосовых навыков, повышает самоконтроль, делает занятия более интересными.

Нередко у детей болезненное самолюбие мешает им в процессе тренировок, так как они не выдерживают критиче­ских замечаний в процессе занятия. Применение технических средств дает возможность тренирующимся контролиро­вать собственное произношение и получать обратную связь о правильности выполнения того или другого задания.

Выбор типа биологической обратной связи связан с этапом коррекционной работы и индивидуально учитывает ведущий канал сенсорного восприятия.

В ходе тренировок используют приборы, позволяющие по­лучить обратную связь через зрительный, слуховой или так­тильный анализатор: «И-2», «ВИР-4», «Vocal-2» (визуальный канал), электроглоттограф, видеоларингостробоскоп, компью­терная программа «Видимая речь» IBM PC (визуальный ка­нал); магнитофон «АИР-2», специально сконструированные автором приспособления для звукозаглушения и звукоусиле­ния (слуховая связь), «Мастер саунд» (слуховой и тактильный контроль); «СНИМ-1» (тактильная и зрительная связь).

На подготовительном этапе предпочтение отдается трени­ровке однопараметрической БОС, на последующих этапах под­ключают многопараметрическую в различных комбинациях.

У пациентов с ведущим зрительным каналом восприятия на начальном этапе обучения используют визуальные средства (рисунки, фотографии, схемы, пиктограммы), которые не только служат средством предъявления материала (схемы арти­куляции, интонационных конструкций и т.п.), но и средством развития продуктивных видов речевой деятельности. Зритель­ные опоры облегчают процесс звукопроизношения и голосообразования.

Использование приборов, преобразующих звуковой сигнал в световой, доступный для наблюдения, в значительной мере облегчает формирование оптимальной интенсивности и высо­ты звучания.

Основным принципом визуальной БОС является преобра­зование звукового сигнала в световой, который дает возмож­ность наблюдать изменения звучания в процессе выполнения задания. Обучающемуся демонстрируют образец правильного звучания, предлагают сравнить его с изображением на экране при выполнении аналогичного упражнения самим пациентом.

Тренирующийся может оценить степень отклонения от нормы, сопоставив собственный результат с «эталонным» изо­бражением.

Автором разработана методика по использованию прибора «Vocal-2» у больных с гипотонусной дисфонией, парезами и параличами гортани, позволяющая дозировать нагрузки и пра­вильно определить интенсивность звучания. Применение это­го аппарата позволяет не только визуально оценить правиль­ность выполнения задания, но и объективно измерить интен­сивность звука, определить скорость спада уровня звукового давления, время максимальной фонации.

Электроглоттограф также используется не только как обу­чающее средство, но и для диагностических целей. Прибор по­зволяет регистрировать амплитуду колебательных движений голосовых складок, их частоту и ритмичность. Особенно ин­формативен метод при парезах и параличах гортани, использу­ется для дифференциальной диагностики, в частности, от ги­потонусной дисфонии, а также для документации эффектив­ности проведенного коррекционного воздействия.

Неоценимую помощь в процессе реабилитации оказывает видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия, которые используются в процессе обучения для демонстрации нормаль­ной гортани и документирования патологических процессов у пациента. Больной может наблюдать на экране телевизора или видеокамеры изображение собственных голосовых складок, их анатомическую структуру, оценивать характер смыкания и виб­рации, особенно при парезах и параличах гортани и гипото­нусной или гипертонусной дисфонии. При узелках и полипах голосовых складок демонстрируют эти образования пациентам до операции, а затем после консервативного или хирургиче­ского лечения — достигнутый результат.

У пациентов с ведущим слуховым сенсорным каналом восприятия логопедическую работу начинают с записи голоса обучаемого на магнитофон с целью документации качества и степени нарушения голоса при поступлении и далее проводят записи для сравнения и оценки результатов. Прослушивание магнитофонных записей позволяет выявить просодические особенности: ошибки интонирования, изменение тембра зву­чания и т.п. После предъявления тренирующимся «эталонно­го» образца просят его повторить.

Аудиосредства позволяют не только сформировать слухопроизносительные навыки, но и обеспечивают эффективную самостоятельную работу в домашних условиях. Прослушивание магнитофонных записей способствует повышению слухо­вого контроля за собственной речью в спонтанном общении. Аудирование позволяет не только сформировать самоконт­роль, но и подготавливает базу для дальнейшей коррекционной работы.

Для снятия излишней напряженности артикуляционной и голосовой мускулатуры, нормализации темпа речи успешно используется задержанная акустическая обратная связь (ЗАОС) при помощи аппарата «АИР-2».

Установлено, что оптимальной для больных с гипотонусной дисфонией является задержка 50-95 мс. Выбор определя­ется больным самостоятельно и ориентирован на отсутствие субъективных отрицательных ощущений. Слыша свою речь от­ставленной, тренирующиеся непроизвольно переходят на мед­ленный, плавный темп, увеличивают интенсивность звучания.

Особенно эффективно применение ЗАОС у пациентов с бо­лезненной фиксацией внимания, так как при работе на аппа­рате они становятся более спокойными, уравновешенными. Прослушивая свою речь, понимают, что можно в процессе тре­нировок получить положительный результат.

Особенно полезными тренировки оказываются при гипертонусной дисфонии и у больных с узелками и полипами голо­совых складок.

Занятия проводят по следующей схеме:

1.Вначале устанавливается максимальная задержка 200-250 мс с целью ощущения несомненного эффекта замедленной речи и из­менения частоты основного тона.

2.Далее подбирается оптимальная громкость акустического сигнала, поскольку ослабленный сигнал снижает эффект, а слишком сильный вызывает неприятные субъективные ощу­щения.

3.Затем добиваются согласованности речевого высказыва­ния с задержанным акустическим сигналом.

Впоследствии аппарат «АИР-2» используется на этапе авто­матизации для закрепления выработанных голосовых навыков, при этом время задержки постепенно уменьшается.

Занятия проводят по 15-20 минут два раза в день.

Для активизации слухового внимания, повышения интен­сивности голоса или снятия излишней напряженности, ослаб­ления патологической слуховой фиксации применяют акустическую задержанную обратную связь, звукозаглушение или звукоусиление.

Наиболее эффективно применение при лечении стойких рецидивирующих психогенных афоний, гипо- и гипертонусных дисфонии.

Через наушники пациенту подается звуковой сигнал, сила сигнала подбирается индивидуально для каждого, в процессе занятий постепенно снижается. Помимо сигнала, подаваемого с магнитофона, применяют корректофон Деражне, модифици­рованную трещотку Барани, белый шум.

Совместно с Г.Ф. Иванченко и В.И. Макаровым автором был разработан специальный прибор, работающий от автоном­ного источника питания и позволяющий регулировать индиви­дуально интенсивность подаваемого сигнала. Интенсивность устанавливается по субъективным ощущениям, так, чтобы при чтении текстового задания пациент не слышал собственного голоса. Следует избегать слишком громкого сигнала, который может вызвать головные боли или слишком слабого, ограни­чивающего терапевтический эффект.

Аппарат «МОНОЛОГ» объединяет функции звукозаглушения, звукоусиления, ритмической стимуляции, воспроизведе­ния речи с определенной задержкой («ЭХО»).

Использование в аппарате четырех основных технических средств позволяет получать разнообразные комбинации лечеб­ных методов.

1. ЗВУКОЗАГЛУШЕНИЕ собственной речи известно еще со времен Демосфена. В качестве заглушающего фона исполь­зуется «белый шум», акустически напоминающий шум при­боя. Коррекция речи и голоса с помощью звукозаглушения связана с именами А.А. Маланичевой (1954), В.П. Воскресенского (1962), А.В. Крапухина (1981), Ф. Черри и т. д. А.В. Крапухин механизм влияния «белого шума» трактует следующим образом:

=> повышение громкости речи наблюдается при всех видах

заглушения (эффект Ломбарда); => возникает разрыв привычной слухоречевой связи; => звукозаглушение выполняет роль отвлечения от речевого акта.

Но главным образом положительный результат при звукозаглушении принадлежит эффекту повышения громкости.

2.ЗВУКОУСИЛЕНИЕ как метод коррекции нарушения го­лоса и речи было предложено В.А. Раздольским в 1965 г. Эф­фект наступает благодаря изменению привычной громкости собственной речи.

3.МЕТРОНОМ, или метод ритмической стимуляции речи, известен столь же давно, как и метод заглушения..

В ходе тренировок у 3 больных с функциональной афонией спонтанно добились звучного голоса, у больных с гипотонусной дисфонией в ходе тренировок интенсивность повысилась в среднем на 15 дБ, а у больных с парезами — на 10 дБ.

На этапе формирования навыков голосообразования ус­пешно апробирован аппарат «Мастер саунд», позволяющий одновременно осуществлять слуховой и вибрационный конт­роль. Усиление резонирования звучания за счет увеличения объема ротового резонатора, отражения от стенок прибора зву­ковой волны позволяет иначе услышать собственный голос, скорректировать звучание в ходе занятий.

Наиболее эффективны занятия у пациентов с ведущим ки­нестетическим каналом восприятия и у «аудистов». Продолжи­тельность сеансов 2—7 минут по 3—4 раза в день.

Для повышения тонуса голосовых складок у пациентов с парезами и параличами голосовых складок, гипотонусной дис­фонией с доминирующим кинестетическим и зрительным ка­налом восприятия используется прибор «СНИМ-1», продуци­рующий диадинамические токи. Специальные электроды на­кладываются на область гортани, с помощью электротока стимулируют мышечную активность голосовых складок. Во время проведения процедур пациенту предлагают произносить специально подобранные слова синхронно с электровоздействием. С помощью стрелочного индикатора можно определить, насколько повышается интенсивность сигнала. Рекомендуется до 10 процедур по 10 минут ежедневно.

На этапе формирования и закрепления полученных голосо­вых навыков у группы больных была использована компьютер­ная программа «Видимая речь» IBM PC (версия 1). В экспери­менте принимало участие 25 человек с различными диагнозами, практически все пациенты ранее не пользовались компьюте­ром. Были составлены программы индивидуальных трениро­вок, отобрана последовательность применения различных мо­дулей. Все пациенты вели дневниковые записи, которые впос­ледствии были подвергнуты анализу, где они фиксировали результаты каждого занятия, отмечали трудности в работе и оценивали эффективность занятия с предложенным упражне­нием. В ходе эксперимента проводили наблюдение за особен­ностями поведенческих реакций в условия «успеха-неуспеха». Для повышения эффективности БОС применяли сочетание компьютерных программ и «Мастер саунд».

Было установлено, что независимо от навыка работы с тех­никой уже к 5 занятию все обучаемые осваивают программу, занятия вызывают интерес, а 7 человек предпочитают компью­терные занятия традиционным тренировкам под руководством логопеда.

Преимуществом компьютерной программы являются: воз­можность контролируемой и самостоятельной работы, наличие обратной связи, имитирующей общение, а также полифункци­ональность и адресная вариативность. В ходе тренировок отра­батывается длительность фонационного дыхания, умение варьи­рования интенсивности и частоты основного тона, проводится работа по расширению диапазона звучания и различных инто­национных конструкций.

Занятия проводятся два раза в неделю в течение 2 месяцев.

Правильно составленная программа позволяет сократить сроки тренировочных занятий на 10 дней при стационарном лечении. Рецидивов нарушения голоса не отмечали ни у одно­го пациента в течение 3 лет.

Опыт автора показывает, что следует продолжить внедрение компьютерных технологий в фониатрическую практику.

Таким образом, программы реабилитационных педагогиче­ских мероприятий должны быть дифференцированными, пато­генетически обусловленными и личностно-ориентированными, учитывать все выявленные недостатки и проводиться комп­лексно.