Осмотр пациента анестезиологом перед операцией
ДАТА ____ _______________201_ г.
| № | РАЗДЕЛ | ИНФОРМАЦИЯ |
| I | ДОПОЛНЕНИЕ К АНАМНЕЗУ | ДА НЕТ |
| Ф.И.О. ______________________________ | Возраст(полных лет):______История болезни №_______ | |
| Перенесенные заболевания и операции | ДА НЕТ | |
| Сопутствующие заболевания (СД,ХОБЛ, пр) | ДА НЕТ | |
| Наличие ИБС, ПИКС,ХСН | ИБС: СН _ фк, ИМ ________, ХСН__фк, наруш.ритма_________ | |
| индекс L.Goldman / Lee - индекс | Баллы________ Вероятность осложнений_______% | |
| Аллергия;Лекарственная непереносимость | ДА НЕТ | |
| Особенности фармакотерапии основного и/или сопутствующих заболевания | ДА НЕТ_______________________________________ | |
| Переносимость физической нагрузки | МЕТ: | |
| Гемотрансфузии | ДА НЕТ (дата, реакции)________________________ | |
| Вредные привычки | ДА НЕТ | |
| II | ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС | |
| Оценка общего состояния | ||
| Антропометрические данные | Масса тела _____ кг; рост _____ см; ИМТ________ | |
| Телосложение | Правильное не правильное ОП______см | |
| Кожные покровы и видимые слизистые | Чистые, сыпь, фурункулез | |
| Голова и шея | открытие рта______, длинна шеи________ | |
| Полость рта | Санирована, Не санирована, зубные протезы_____ | |
| Прогноз трудной интубации по Mallampati | Класс:_________;___________________________ | |
| Органы дыхания | Дыхание: _________Хрипы: _________ ЧД___ в 1мин Проба Штанге ___ ФЖЕЛ________ ОФВ1_______ | |
| Органы кровообращения | Пульс: ____________; ЧСС ___ в 1 мин. Тоны сердца: ___________шум_________;АД раб. ___/___ мм рт. ст. АД мах.__/__мм. рт.ст. | |
| Органы брюшной полости и мочевыделительной системы | Живот: _____________Перитониальные сим.:Да Нет Печень: __________________Острый гепатит:Да Нет Мочеиспускание:________________Диурез_________ | |
| Нервно-психический статус | Особенности: нет есть :нарушения сознания, головная боль, судороги, психические заболевания | |
| Опорно-двигательный аппарат | Лордоз в поясничном отделе, ревматические поражения и травмы позвоночника. | |
| III | Данные клинико-лабораторных показателей | В пределах нормы. Вне пределов нормы (указать какие) |
| IV | Данные функциональных и специальных методов исследования | ЭКГ: _________________________________________ ЭХОКГ: ___________________________ФВ ЛЖ_____% КГ: ________________стресс-тест_________________ Rg-грудной клетки:__________________________ |
| V | Планируемая операция | АББШ; АББП; КЭАЭ; ПБ-БПШ; другая ____________ |
| VI | Вид анестезиологического пособия | Регионарная (_______), сочетанная(_______________), общая анестезия. |
| Анестезиологический риск операции (по ASA) | 1 2 3 4 5 | |
| Планируемый объем мониторинга | ЧСС, АД(инв/неинв), ЦВД, ДЛА, темп, SatO2, газоанализ, пр._______________ | |
| назначения врача анестезиолога | ||
| премедикация |
Подпись (Ф. И.О.) врача анестезиолога ___________________________________________________
приложение №2
| Признак | Характеристика | Баллы | Вероятностьосложнений (%) |
| Индекс L.Goldman | |||
| Возраст | Старше 70 лет | ||
| ИБС в анамнезе | ИМ в предшествующие 6 мес | ||
| Недостаточность кровообращения | Ритм галопа или растяжение шейных вен | ||
| Нарушения ритма сердца | Несинусовый ритм | ||
| Желудочковые экстрасистолы более 5 в 1 мин | |||
| Другие заболевания сердца | Выраженный стеноз аортального клапана | ||
| Общее состояние | Любое из следующих: | ||
| PO2<60 мм | |||
| pCO2>50 мм рт. ст. | |||
| калий крови <3 ммоль/л | |||
| остаточный азот крови >50 ммоль/л | |||
| постельный режим вследствие некардинальных причин | |||
| Характер операции | Операция на грудной клетке,в брюшной полости или на аорте | ||
| Экстренная операция | |||
| Степень риска | I класс | 0–5 | 1–8 |
| II класс | 6–12 | 3–30 | |
| III класс | 13–25 | 14–38 | |
| IV класс | >25 | 30–100 |
Таблица критерии Child для классификации функции печени
| признак | низкий риск | умеренный риск | высокий риск |
| Нарушение функции | Минимальное | Умеренное | Тяжелое |
| Сывороточный биллирубин | <2 мг/дл | 2-3 мг/дл | >3 мг/дл |
| Сывороточный альбумин | >3.5 г/дл | 3.0-3.5 г/дл | <3 г/дл |
| Асцит | Нет | Легко контролируемый | Плохо контролируемый |
| Неврологический дефицит | Нет | Минимальный | От умеренного до тяжелого |
| Питание | хорошее | адекватное | плохое |
Приложение №3
Список необходимого оборудования для обеспечения анестезии
| № | Наименование | Кол-во |
| Монитор наблюдения за состоянием пациента | ||
| Принадлежности | кабель ЭКГ 6 канальный | |
| модуль измерения инвазивного давления | ||
| манжета для неинвазивного измерения АД | ||
| термодатчик | ||
| газовый модуль, включая анализатор наркотических газов | ||
| Модуль определения глубины анестезии с кабелем (BIS / entropy) | ||
| датчик пульсоксиметра | ||
| Устройства дозирующие шприцевые (Perfusor Braun) | ||
| Система ультразвуковая диагностическая VIVID I с трансторакальным и пищеводным датчиками. | ||
| Оксиметр церебральный Invos | ||
| Комплект нагревательный Bioterm-5Uхирургический | ||
| Устройство для обогрева пациента WarmTouch | ||
| Дефибриллятор | ||
| Устройство для вакуумной аспирации | ||
| Наркозно-дыхательный аппарат | ||
| Аппарат искусственного кровообращения |
Приложение №4
Список необходимых расходных материалов для обеспечения анестезии
| № | Наименование | Кол-во |
| 1. | Шприц 2,0 | |
| 2. | Шприц 5,0 | |
| 3. | Шприц 10,0 | |
| 4. | Шприц 20,0 | |
| 5. | Шприц 50,0 | |
| 6. | Удлинительная линия для инфузоматов 90 см | |
| 7. | Периферический венозный катетер 20 G | |
| 8. | Периферический венозный катетер 16-18 G | |
| 9. | Набор для катетеризации центральной вены с двухпросветными катетером | |
| 10. | Интродьюсер 8F | |
| 11. | Катетер термодилюционный | |
| 12. | Катетер внутриартериальный 22 G, 80 мм | |
| 13. | Набор для катетеризации эпидурального пространства с иглой типа Туохи 18 G, катетером 20G | |
| 14. | Трехходовые краники | |
| 15. | Системы для внутривенных инфузий | |
| 16. | Уретральные катетеры 16 -18- 20 Ch | по 1 |
| 17. | Трубка эндотрахеальная с манжетой низкого давления 7, 7,5, 8, 8,5, 9 | по 1 |
| 18. | Набор для аппаратной реинфзии аутоэритроцитов к аппарату CellSaver | |
| 19. | Датчик для измерения инвазивного давления одноразовый с одним преобразователем | |
| 20. | Датчик для измерения инвазивного давления одноразовый с двумя преобразователями | |
| 21. | Датчик для церебральной оксиметрии | |
| 22. | Датчик глубины анестезии (BIS-мониторинг) | |
| 23. | Зонд желудочный 12-14-16 -18- 20 Ch | |
| 24. | Уриметр двухкамерный | |
| 25. | Санационные катетеры 12-14-16 -18- 20 Ch | |
| 26. | Мешок для назогастрального зонда |
Приложение №5
Список необходимых лекарственных веществ для обеспечения анестезии
| № | Наименование, концентрация или доза в 1 ампуле | Кол-во |
| 1. | Сибазон 10 мг | |
| 2. | Мидозалам 15 мг | |
| 3. | Пропофол 200 мг | |
| 4. | Севофлюран 250 мл | 80 мл |
| 5. | Фентанил 100 мкг | |
| 6. | Пипекурония бромид 4 иг | |
| 7. | Кетамин 100 мг | |
| 8. | Амоксиклав 1,2 г | |
| 9. | Допамин 200 мг | |
| 10. | Адреналин 1 мг | |
| 11. | Добутрекс 250 мг | |
| 12. | Норадреналин 2 мг | |
| 13. | Мезатон 10 мг | |
| 14. | Ропивакаин 0,75 % 10 мл | |
| 15. | Бупивакаин 0,5 % 20 мл | |
| 16. | Изокет 10 мг | |
| 17. | Лидокаин 40 мг | |
| 18. | Изоптин 5 мг | |
| 19. | Эсмолол 100 мг | |
| 20. | Метопролол 5 мг | |
| 21. | Кордарон 150 мг | |
| 22. | Панангин | |
| 23. | Апротинин 1 000 000 KIU | |
| 24. | ε-аминокапроновая кислота 5000 мг | |
| 25. | Протамина сульфат 50 мг | |
| 26. | Фуросемид 20 мг | |
| 27. | Гепарин 25 тыс. ед | |
| 28. | Октреотид 0,1 мг | |
| 29. | Маннитол 15% 200 мл | |
| 30. | Р-р кальция хлорида 10% 10 мл | |
| 31. | Р-р калия хлорида 5%, 250,0 | |
| 32. | Гелофузин 500,0 | |
| 33. | Р-р глюкозы 5% 500,0 | |
| 34. | Р-р гидрокарбоната натрия 4% 250,0 | |
| 35. | Р-р хлорида натрия 0,9% 500,0 | |
| 36. | Тетраспан 6% 500,0 | |
| 37. | Плазма-лит 148 водный раствор 1000,0 |
Заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии
главный анестезиолог
к.м.н. А.Е. Баутин
Заведующий ОАиР №2 ЛРК А.С. Яковлев