Когнитивные нарушения при дисметаболических состояниях
Когнитивные нарушения развиваются не только при структурном поражении центральной нервной системы, но и при энцефалопатиях дисметаболической природы. В этом случае когнитивный дефицит часто носит потенциально обратимый характер и при своевременной диагностике и правильно подобранном лечении частично или полностью регрессирует. По статистике около 5 % деменций в пожилом возрасте являются потенциально обратимыми. Распространенность потенциально обратимых когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, нуждается в уточнении, однако предполагается, что она превышает частоту встречаемости потенциально обратимых деменций. Следует также учитывать, что приблизительно в 20–30 % случаев структурной патологии головного мозга имеются сопутствующие дисметаболические нарушения, усугубляющие когнитивный дефицит. В этих случаях коррекция имеющихся дисметаболических расстройств также способствует улучшению когнитивных функций пациента [3, 6, 13, 18].
Основными причинами дисметаболической энцефалопатии с клиникой когнитивных нарушений являются следующие соматические и эндокринные заболевания, экзогенные интоксикации, приводящие к системным дисметаболическим нарушениям.
Соматические заболевания:
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность (гипоксемия);
• дегидратация.
Эндокринные заболевания:
• гипотиреоз;
• гипофизарная недостаточность;
• гиперкортицизм;
• сахарный диабет с высокими показателями гликемии.
Экзогенные интоксикации:
• тяжелые металлы (таллий, ртуть, свинец);
• алкоголизм;
• наркомания;
• лекарственные интоксикации (центральные холинолитики, типичные нейролептики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, барбитураты).
При вышеперечисленных состояниях развитие когнитивных нарушений непосредственно связано с нарушением функционирования корковых и подкорковых церебральных структур в результате системных дисметаболических расстройств.
Особую группу дисметаболических энцефалопатий составляют поражения головного мозга при различных дефицитарных состояниях, связанных с недостаточным или неадекватным питанием или заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При этом поражение головного мозга опосредовано нарушением синтеза миелина (например, при дефиците витамина В12), белков и фосфолипидов нейрональных мембран, нейромедиаторов и других биологически активных веществ. Нередко при этом формируется вторичное структурное поражение головного мозга (например, очаги демиелинизации в головном и спинном мозге при дефиците витамина В12, некроз мамиллярных тел гипоталамуса и медиальных ядер таламуса при дефиците витамина В1 и др.). К дисметаболическим энцефалопатиям можно отнести также поражение головного мозга при нарушении выведения микроэлементов (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и др.).
Клинические особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений при дисметаболических энцефалопатиях зависят от основного диагноза и конкретного вида дисметаболических расстройств. Однако при когнитивных расстройствах, непосредственно связанных с нарушениями системного метаболизма, можно выделить ряд общих черт. Ведущим механизмом развития когнитивных нарушений в данных случаях является снижение активирующих влияний на кору головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур (так называемые нейродинамические когнитивные нарушения). Это приводит к увеличению времени реакции, замедленности мышления, трудностям концентрации внимания, повышенной утомляемости и отвлекаемости, нарушению запоминания новой информации. Характерны значительные колебания выраженности когнитивных нарушений. Часто они зависят от времени суток: выраженность когнитивных расстройств обычно увеличивается в вечернее и ночное время. Как правило, когнитивные нарушения дисметаболического характера сочетаются с нарушением цикла «сон-бодрствование». Отмечаются повышенная сонливость, иногда возбуждение и спутанность сознания в ночное время суток. ЭЭГ фиксирует увеличение представленности в биоэлектрическом спектре головного мозга медленноволновой активности [6, 16, 18].
При нарастании выраженности дисметаболических расстройств возникают делириозное помрачение сознание, сопор и кома. Делирий — это выраженное нарушение когнитивных функций и поведения пациента, связанные с изменением уровня сознания [13, 18]. Обычно делирий сопровождается дезориентировкой в месте и времени и психотическими расстройствами (бред, галлюцинации, агрессия), однако последнее не является обязательным для диагноза. Как и при деменции, когнитивные нарушения при делирии носят полифункциональный характер и достигают значительной выраженности. Поэтому иногда возникают затруднения при дифференциальном диагнозе между делирием и деменцией. В пользу делирия свидетельствуют следующие признаки:
• острое или подострое возникновение когнитивных нарушений или значительное нарастание их выраженности за короткое время;
• значительные колебания выраженности когнитивных и других нервно-психических расстройств в течение суток;
• нарушение цикла «сон-бодрствование»: повышенная сонливость, ночная спутанность с возбуждением, яркие сновидения;
• психотические расстройства, в особенности зрительные галлюцинации в виде образов животных или людей.
При своевременной коррекции дисметаболических расстройств нейродинамические когнитивные нарушения и делирий полностью или частично регрессируют. При некурабельных соматических заболеваниях прогрессирование дисметаболических нарушений сопровождается прогрессированием нарушений когнитивных функций и сознания вплоть до комы.
Как уже указывалось выше, особую группу дисметаболических энцефалопатий составляют поражения головного мозга при дефицитарных состояниях. Наиболее часто в клинической практике встречается дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и тиамина. Последний чаще всего наблюдается при хроническом алкоголизме.
Дефицит цианкобаламина (В12).Витамин В12 содержится преимущественно в продуктах животного происхождения (мясо, молоко, яйца). Этот витамин играет роль коэнзима в синтезе ДНК. Ежедневная потребность в нем очень мала — всего 1 мкг/сут. Каждый взрослый здоровый человек получает ежедневно с пищей при сбалансированном питании 8-15 мкг/сут. витамина В12. Всасывание этого витамина происходит при участии внутреннего фактора — белка, который синтезируется париетальными клетками желудка. Резекция желудка, поражение интестинальной оболочки желудка (например, при болезни Крона) могут вызывать нарушение всасывания витамина и приводить к появлению неврологической симптоматики. Дефицит В12 часто приводит к миелопатии с преимущественным поражением задних и боковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз), в основе которой лежит демиелинизация. Характерными являются чувствительные нарушения, парестезии в ногах. По мере прогрессирования заболевания присоединяются нижний спастический парапарез и нарушения функции тазовых органов. При дефиците витамина В12 может также развиться энцефалопатия, в рамках которой отмечаются нарушения памяти, абстрактного мышления, эпизоды возбуждения, спутанности, галлюцинации. Сама по себе деменция, обусловленная дефицитом витамина В12, патогномоничных клинических проявлений не имеет. Она может сопровождаться легкой церебральной атрофией, по данным нейровизуализации, чаще в лобных и теменных долях головного мозга. При легкой выраженности когнитивного дефекта адекватная терапия способствует частичному или полному восстановлению когнитивных функций. Однако считается, что если нарушения, обусловленные дефицитом витамина В12, существуют более одного года, их обратное развитие маловероятно. Лечение заболевания проводят витамином В12 — 1000 мкг/сут. внутримышечно в течение 5 дней, затем — по 1000 мкг/мес. Иногда в начале лечения может отмечаться преходящее ухудшение, генез которого неизвестен [1, 9, 10].
Дефицит фолатов. Фолаты являются дериватом птероилглутаминовой кислоты. Они присутствуют в свежих фруктах, зеленых овощах и печени. Ежедневная рекомендуемая доза фолатов — 200 мкг, минимальное количество потребляемых фолатов должно составлять 50 мкг ежедневно. Дефицит фолатов может вызывать энцефалопатию с когнитивными, эмоциональными и поведенческими нарушениями. При этом, в отличие от В12-дефицитного состояния, при дефиците фолатов выраженность эмоциональных и поведенческих нарушений превышает выраженность когнитивных расстройств. Наиболее характерна депрессия. Описываются также апатия и снижение мотиваций [1, 9, 11, 12].
Причинами дефицита фолатов могут быть нарушения всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, злоупотребление алкоголем, длительный прием противосудорожных препаратов (дифенин, фенобарбитал) [9, 11, 14]. Обычно дефицит фолатов сочетается с дефицитом витамина В12, поэтому оценить роль каждого из этих факторов в отдельности нелегко. Однако в литературе есть описания деменции, вызванной изолированным дефицитом фолатов при хроническом лямблиозе и других состояниях [10, 12, 15].
Для лечения назначаются фолаты — 1–5 мг/сут. В числе побочных реакций отмечается учащение эпилептических припадков. При депрессии, обусловленной дефицитом фолатов, назначается комбинированная терапия антидепрессантами и фолатами. На фоне назначения фолатов у пациентов с когнитивной дисфункцией отмечаются улучшение памяти, мышления, повседневной активности.
Когнитивные нарушения при алкоголизме.Когнитивные нарушения встречаются более чем у 50 % лиц с хроническим алкоголизмом, у 10 % эти расстройства достигают тяжести деменции. Патогенез когнитивных нарушений при злоупотреблении алкоголем сложен и включает дефицит тиамина и других нутритивных факторов, дисметаболические нарушения, связанные с печеночной патологией, повторные нарушения мозгового кровообращения, непосредственное токсическое действие этанола на нейроны головного мозга [2, 3].
Клинически когнитивные нарушения при алкоголизме характеризуются преобладанием нарушений регуляторного звена интеллекта вследствие дисфункции передних отделов головного мозга. Когнитивные нарушения лобного характера могут предшествовать клиническим симптомам алкогольной полинейропатии и мозжечковой симптоматике. У пациентов с деменцией также наблюдаются нарушения речи, праксиса и зрительно-пространственных функций. Часто когнитивные расстройства сочетаются с другими нервно-психическими нарушениями: тревогой, депрессией, слуховыми галлюцинациями, бредом. Нейровизуализация выявляет диффузную церебральную атрофию, но прямой зависимости между выраженностью нейровизуализационных изменений и тяжестью когнитивных нарушений не отмечается.
Были предложены критерии вероятной алкогольной деменции:
• наличие деменции;
• анамнестические данные длительного злоупотребления алкоголем;
• временная связь между деменцией и злоупотреблением алкоголем (появление когнитивных нарушений во время или в течение 3 мес. после прекращения употребления алкоголя).
Патоморфологические изменения у пациентов с алкогольной деменцией разнообразны, что является подтверждением многофакторной природы алкогольной деменции. Основными направлениями терапии алкогольной деменции, помимо прекращения употребления алкоголя и нормализации питания, являются назначение тиамина в комплексе с другими витаминами, использование препаратов, действующих на нейротрансмиттерные системы.
При злоупотреблении алкоголем в результате недостаточности тиамина может развиваться энцефалопатия Вернике-Корсакова. Это состояние характеризуется остро возникающими глазодвигательными, координаторными нарушениями, спутанностью сознания, когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами. По выходе из острого состояния часто формируются выраженные нарушения памяти. Мнестические расстройства носят стойкий характер, характеризуются сочетанием всех видов амнезий (ретроградной, антероградной, фиксационной) и конфабуляций. Прогноз в плане восстановления когнитивных функций при этой патологии не является благоприятным.
Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК)(син.: гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) представляет собой наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение выведения меди из организма. Распространенность БВК составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения [1,4, 5].
БВК является генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. Патологический ген расположен на 13-й хромосоме. Мутация данного гена приводит к недостаточной экскреции меди и ее накоплению в так называемых органах-мишенях [5]. В обычном дневном рационе содержится в среднем 1,0 мг меди, что на 25 % выше потребностей организма. Избыточная медь в норме выводится с калом, а при БВК накапливается в организме, в первую очередь в печени, что ведет к формированию цирроза. Дальнейшее накопление меди приводит к «переполнению» печеночного депо, и в патологический процесс вовлекаются другие органы-мишени: лентикулярные ядра, другие отделы головного мозга, роговичная оболочка глаза и почки.
Ионы свободной меди, поступающие в органы-мишени, обладают значительной токсичностью. Их накопление приводит к окислению белков и липидов клеточных мембран, что в конечном итоге способствует гибели клеток. Развернутые стадии БВК характеризуются выраженной гибелью нейронов лентикулярных ядер, других подкорковых структур, дегенеративными изменениями в различных отделах коры головного мозга, разрастанием глиальных элементов.
Клиническая картина БВК характеризуется сочетанием соматических, неврологических и психических нарушений. При этом, в зависимости от возраста манифестации, в клинической картине могут преобладать соматические или нервно-психические расстройства. При начале болезни в детском возрасте доминируют симптомы печеночной патологии в виде хронического активного гепатита или цирроза печени. Наиболее тяжелой формой поражения печени является так называемая фульминантная печеночная недостаточность, которая развивается остро и требует экстренной трансплантации печени.
Однако чаще развитие симптомов заболевания приходится на начало третьего десятилетия жизни. Дебют в данном возрасте характеризуется сочетанием неврологических и психических расстройств с печеночной патологией. При этом последняя иногда носит клинически молчащий характер и выявляется лишь в процессе лабораторного и инструментального обследования пациента.
Неврологические нарушения при БВК представлены двигательными, когнитивными и поведенческими расстройствами. В двигательной сфере выявляются мозжечковые, экстрапирамидные и пирамидные симптомы. Наиболее типичны дизартрия по типу скандированной речи, атаксия в конечностях, акинетико-ригидный синдром, обычно симметричный, постурально-кинетический и интенционный тремор, мышечная дистония, нарушения походки.
Диагностика БВК базируется на инструментальном подтверждении нарушений метаболизма меди. Основными диагностическими критериями являются снижение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови, увеличение экскреции меди с мочой и накопление меди в ткани печени, по данным биопсии. Наличие неврологических расстройств, как правило, сопровождается отложением меди в роговичной оболочке глаза (кольцо Кайзера-Флейшера). Обнаружение кольца Кайзера-Флейшера является весьма специфичным, однако не облигатным признаком данного заболевания.
Нервно-психические нарушения при БВК выявляются у 50-100 % пациентов в зависимости от тяжести заболевания и используемых диагностических методик [4, 7, 8, 17]. Нередко когнитивные и поведенческие расстройства являются самыми первыми проявлениями болезни.
Нарушения когнитивных функций при БВК представлены нарушением регуляции произвольной деятельности лобного характера, снижением концентрации внимания и нарушением кратковременной памяти. Многочисленные исследователи обращают внимание на достоверные различия результатов выполнения нейропсихологических тестов на регуляторные (лобные) функции и память между пациентами с БВК и подобранными по возрасту и уровню образования здоровыми людьми [7, 8]. Чаще всего указанные нарушения являются умеренными по выраженности или достигают степени легкой деменции. При этом память на события жизни, речь и гнозис в большинстве случаев остаются относительно сохранными.
В целом когнитивные нарушения при БВК соответствуют так называемому подкорково-лобному типу и весьма напоминают расстройства высших мозговых функций при других заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых структур. Вероятно, в основе данных расстройств лежат дегенеративные изменения в лентикулярных ядрах, приводящие к нарушению функционирования лобно-стриарных кругов с вторичной дисфункцией передних отделов головного мозга. Кроме того, у ряда пациентов определенный вклад вносит сопутствующая печеночная недостаточность, которая может усугублять нарушения концентрации внимания и запоминания информации.
Наряду с когнитивными расстройствами, БВК характеризуется также выраженными поведенческими изменениями. Наиболее распространенными видами поведенческих расстройств являются эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность и агрессивность. Данные нарушения нередко приводят к изменению межличностных отношений в семье и обществе, иногда — к совершению насильственных действий. Среди других видов поведенческих расстройств нередко описывается расторможенность и несдержанность в сексуальной сфере [17].
Эмоциональное состояние пациентов с БВК обычно характеризуется тенденцией к снижению фона настроения. Депрессия выявляется у 20–30 % пациентов. К более редким видам эмоционально-аффективных расстройств относятся маниакальные эпизоды и шизоаффективные психозы [17].
Для лечения БВК применяются препараты, увеличивающие выведение меди или препятствующие ее всасыванию из кишечника (D-пеницилламин, тетратиомолибдат, препараты цинка, триен). На фоне медегонной терапии нервно-психические нарушения постепенно претерпевают обратное развитие. При этом наибольший эффект отмечается в отношении агрессивности и асоциального поведения, а также когнитивных расстройств. Однако нервно-психические расстройства при БВК обратимы лишь частично. Когнитивный и поведенческий дефект, наблюдаемый через 1–2 года патогенетической терапии, как правило, приобретает стационарный характер. С симптоматической целью при выраженных поведенческих нарушениях допустимо использование нейролептиков.
Литература
1. Дамулин И. В. Деменции при дефицитарных состояниях и алкоголизме // Неврол. журн. — 2005. - № 5. — С. 4–8.
2. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме // Неврол. журн. — 2004. - № 2. — С. 4–10.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.
4. Иванова-Смоленская И.А. Наследственные болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы // Атмосфера. Нервные болезни. — 2007. - № 1. — С. 9–14.
5. Карабанов А.В., Овчинников И.В., Полещук В.В. и др. Анализ мутаций в гене АТР 7В и опыт прямой ДНК-диагностики при гепатолентикулярной дегенерации // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова — 2001. - № 4. — С. 44–47.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. — 1997. — Т. 3. - № 4. — С. 4–9.
7. Akal М., Schwartz J.A. The psychiatric presentation of Wilson's disease // J. Neuropsychiatry. - 1991. - Vol. 3. - P. 377–382.
8. Akal M., Brewer G.J. Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson's disease // In: Behavioral neurology of movement disorders). W.J. Weiner, A.E.Lang (Eds). Adv. Neurol. - Vol. 65. - NY: Raven Press, 1995. - P. 171–178.
9. Clayton P.T., Smith I., Harding В et al. Subacute combined degeneration of the cord, dementia, and parkinsonism due to an inbornerror of folate metabolism // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1986. -Vol. 49. - P. 20–927.
10. Heap B.J., Mumford J.D. Chronic giardiasis with vitamin B12 and folate deficiency presenting with psychiatric symptoms // J. Roy Amy Med. Corps. - 1989. - Vol. 135. — P. 25–26.
11. Lancowsky P. Congenital malabsorption of folate// J. Am. Med. - 1970. - Vol. 48. - P. 580–583.
12. Lever E.G., Elwes R.D., Williams A. et al. Subacutecombinated degeneration of the cord due to folate deficiency: response to methyl folate treatment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1986. - Vol. 49. - P. 1203–1207.
13. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. - London: Martin Dunitz, 2001.
14. Luhby A.L., Cooperman J.M. Congenital megalobastic anemia and progressive central nervous system degeneration. Further clinical and physiological characterization and therapy of syndrome due to inborn error of folatetransport // In. Clin. Geriatr. Med. - 1988.-Vol. 4.-P. 841–852.
15. Luhby A.L., Eagle F.J., Roth Ε. et al. Relapsing megaloblastic anemia in an infant due to a specific defect in gastrointestinal absorption of folic acid // J. Am. Dis. Child. - 1961.-Vol. 102. - P. 482–483.
16. Mendez M.F., Cummings J.L. Dementia: a clinical approach. - 3rd ed. - USA, Philad.: Elsevier Inc., 2003.-653 p.
17. Schwartz M, Fuchs S., Polak H., Sharf B. Psychiatric manifestation in Wilson's disease // Haref. - 1993. - Vol. 124. - P. 75–77.
18. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood К. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. - Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. - P. 251.