Другие нервно-психические расстройства при РС
Депрессия при РС, по данным разных авторов, встречается в 25–55 % случаев. Она может быть реакцией на болезнь, самостоятельным ее симптомом или побочным эффектом проводимой терапии (например, применения бета-интерферонов). Подтверждением «органического» происхождения депрессии является значительно большая ее частота при РС, чем в популяции и при других тяжелых инвалидизирующих заболеваниях, таких, например, как боковой амиотрофический склероз, миодистрофии. Больные РС с преимущественно церебральными очагами имеют депрессию чаще, чем при спинальных формах; в периоды обострений депрессия выражена значительно ярче, чем в периоды ремиссий; развитие депрессии у некоторых пациентов может являться манифестным признаком обострения заболевания. При этом выраженность депрессии не коррелирует с длительностью и типом течения заболевания, со степенью инвалидизации, а также с распространенностью патологического процесса по данным МРТ. Депрессия может появляться на любой стадии РС и иногда бывает основным его проявлением. Примерно у 1/4 больных депрессия столь выражена, что ее коррекция требует лечения у психиатра. Риск совершения суицида на фоне депрессии, особенно на ранней стадии РС, в несколько раз превышает таковой в общей популяции, что диктует необходимость ее медикаментозной коррекции [1, 7, 24, 31, 29, 30]. Депрессия также может оказывать влияние на когнитивные функции при РС, что необходимо учитывать при ведении больных.
Тревожные расстройства при РС изучены в меньшей степени. Они выявляются при этом заболевании, по данным разных авторов, с частотой до 40 % и играют немаловажную роль в усугублении имеющейся дезадаптации пациента и затруднении социальных контактов. Среди тревожных расстройств при РС описывают генерализованное тревожное расстройство, агорафобию, панические атаки, могут наблюдаться смешанные тревожно-депрессивные расстройства [1, 7].
Алекситимия. Этим термином обозначаются трудности в восприятии и вербализованном описании пациентом собственных эмоций и чувств. Возникновение алекситимии связывают с функциональной асимметрией полушарий мозга, относительным разобщением полушарий, дисфункцией правого полушария и лимбической системы. Показано, что алекситимия тесно связана с депрессией [1, 7, 34].
Долгое время, начиная с работ Ж.-М.Шарко, считалось, что весьма характерной для больных РС является эйфория. Этот симптом описывается как ощущение легкости, счастья, оптимистического взгляда на будущее, Несмотря на достаточно тяжелые проявления заболевания. Эйфория, как правило, появляется лишь при длительном течении заболевания и очень редко на ранней стадии болезни. Частота эйфории при РС не превышает 10–20 %. Развитие этого симптома нередко связано с возникновением когнитивных нарушений. Эйфория встречается, как правило, у пациентов с выраженной очаговой симптоматикой и является следствием демиелинизирующего поражения головного мозга. У пациентов с выраженной эйфорией, по данным нейровизуализации (МРТ), нередко обнаруживаются расширение желудочков, очаги демиелинизации в лобных долях, базальных ганглиях и лимбической системе [1, 7, 30].
Насильственный смех и плач встречаются при РС также примерно в 10 % случаев, чаще в стадии длительного хронического прогрессирования заболевания, при наличии значительной инвалидизации. Они отмечаются в рамках псевдобульбарного синдрома, не связаны с обострением РС, депрессией, преморбидными особенностями личности больного и психическими заболеваниями в семье. Насильственный смех и плач обусловлены диффузным, билатеральным поражением кортико-бульбарных трактов, ответственных за эмоциональный контроль, правого полушария мозга и варолиева моста либо связей между срединными отделами правого полушария и мостом.
Острые психотические расстройства при РС достаточно редки. Однако в 5–7% случаев заболевание может дебютировать развитием психоза. Психические расстройства, являющиеся первым проявлением РС, в дальнейшем, как правило, регрессируют. Чаще острые психозы являются проявлением обострения РС. Описаны случаи, когда РС проявлялся исключительно острым или хроническим психозом без наличия какой-либо другой неврологической симптоматики. Психотические расстройства при РС могут варьировать от кратких эпизодов до длительных нарушений с продуктивной симптоматикой и делирием, что в некоторых случаях обуславливает необходимость дифференциальной диагностики с шизофренией. Шизофреноподобные состояния при РС отличаются от истинной шизофрении отсутствием семейного анамнеза и психопатологических отклонений до развития РС и малой эффективностью специфической нейролептической терапии. У больных РС с психотическими нарушениями, как правило, МРТ обнаруживает большую площадь очагов демиелинизации, особенно в височной доле и вокруг височного рога боковых желудочков. Отмечена также связь развития острых психозов с образованием массивных очагов демиелинизации в теменных и височных областях или в области гиппокампа [7, 17].
Изменения в эмоционально-личностной сфере у пациентов с РС обуславливают необходимость учитывать весь спектр этих расстройств при индивидуальном подборе методов лечения и реабилитации.
Утомляемость представляет собой одно из наиболее частых проявлений РС. В настоящее время принято следующее определение утомляемости при РС: субъективное ощущение отсутствия или недостатка физической и/или умственной энергии, которое, по мнению самого индивидуума или ухаживающих за ним лиц, препятствует выполнению обычных или желаемых действий [27]. Пациенты описывают утомляемость как чувство усталости, потерю энергии, чувство истощения, сравнивают эти ощущения с гриппоподобным состоянием. По данным различных источников, она встречается у 75–90 % пациентов, страдающих РС, превышая частоту таких проявлений, как нарушения координации (73 %), парезы (69 %) и тазовые расстройства (66 %). Кроме того, утомляемость может быть основным проявлением экзацербации РС или его дебюта [27, 31]. Утомляемость может оказывать значительное влияние на качество жизни и состояние пациентов даже при отсутствии выраженных очаговых расстройств, в том числе усугублять имеющиеся симптомы КР [4, 7, 11, 19, 24, 35]. Причины развития утомляемости как при РС, так и при других состояниях, до сих пор недостаточно понятны. По всей вероятности, утомляемость при РС связана с его основными патогенетическими механизмами — нарушением иммунной регуляции, воспалением и демиелинизацией с нарушениями подкорково-корковых связей.
Лечение. Специфического лечения КР при РС не существует. Однако в настоящее время в арсенале врача имеются препараты, эффективно влияющие на течение РС, снижающие частоту и выраженность обострений (глатирамера ацетат, препараты бета-интерферонов), в том числе сопровождающихся ухудшением когнитивных способностей. При этом особое внимание уделяется диагностике как можно более раннего периода развития заболевания, в том числе, и при помощи обнаружения нейропсихологических нарушений на ранних этапах РС. Как показали недавние исследования, современные иммуномодулирующие препараты, применяемые для патогенетической терапии РС, воздействуя, главным образом, на воспалительный компонент патологического процесса, вероятно, обладают и нейропротекторным действием. В связи с этим возникло предположение, что эти препараты могут оказывать влияние и на когнитивную сферу. В последние годы было проведено и проводится несколько исследований динамики КР на фоне иммуномодулирующей терапии.
Так, в одном из проведенных исследований показано положительное влияние на когнитивные функции 2-летнего применения интерферона бета-1а, вводимого внутримышечно — авонекса. Было отмечено улучшение памяти, скорости обработки информации и способности к обучению. Нарастание же когнитивного дефицита отмечено только у 19,5 % из 83 больных, получавших лечение препаратом, по сравнению с 36,6 % из 83 пациентов из группы плацебо [18, 34].
В исследовании S.F1есhtеr и соавт. было показано положительное влияние бетаферона — интерферона бета-1b на КФ 16 больных с достоверным ремиттирующим РС, инвалидизацией по шкале ЕDSS 3–4 балла и длительностью заболевания 6,2±5,4 года [29].
В то же время применение глатирамера ацетата у 125 больных ремиттирующим РС не привело к достоверным различиям когнитивных показателей по сравнению со 126 пациентами, получавшими плацебо. Не исключено, что отсутствие положительного эффекта этого препарата на когнитивные функции объясняется недостаточным периодом наблюдения [10, 34].
При лечении депрессии наиболее целесообразно сочетание лекарственной и психотерапии. В последние годы все больше рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.) у пациентов с РС при лечении депрессии, так как они лишены холинолитических свойств. Необходимо отметить, что побочные эффекты антидепрессантов с холинолитической активностью (амитриптилин, имипрамин) у пациентов с РС могут возникать даже при небольших дозировках указанных препаратов. Лечения эйфории не существует, но оно и не требуется, так как этот симптом, как правило, не создает существенных проблем для пациента и его семьи, а скорее даже облегчает жизнь больным [3, 7, 30].
Коррекция утомляемости требует комбинированного подхода — помимо проведения медикаментозной терапии чрезвычайно важным является продолжение активного образа жизни и выполнение дозированных физических упражнений. Препаратом выбора является амантадин (мидантан, симметрел). В большинстве случаев достаточной дозой является 100 мг/сут., иногда требуется прием 200 мг. Также используется селегилин в дозе 5 мг. Показано также положительное влияние мидантана не только на патологическую утомляемость, но и на некоторые составляющие когнитивного дефицита: применение его в течение 4 нед. в дозе 200 мг/сут. привело к улучшению показателей внимания [1, 7, 22].
Лейкодистрофии
Лейкодистрофии — группа заболеваний, характеризующихся диффузной дегенерацией белого вещества головного и спинного мозга. В их основе лежит генетически детерминированное нарушение метаболизма миелина с его последующим распадом. Как правило, клинические проявления большинства миелинопатий наблюдаются уже в детстве и характеризуются достаточно быстрым прогрессированием с развитием летального исхода в детском или юношеском возрасте. Однако имеется ряд заболеваний, которые могут начинаться в более позднем возрасте, что может потребовать дифференциальной диагностики их проявлений, в том числе КР с РС.
Х-сцепленная адренолейкодистрофиясвязана с недостаточностью функции коры надпочечников и характеризуется активной диффузной демиелинизацией различных отделов как центральной, так и периферической нервной системы. При этом заболевании основным метаболическим дефектом является накопление в тканях насыщенных жирных кислот с длинной цепью. Массивная демиелинизация, по данным МРТ, может наблюдаться не только перивентрикулярно, но и в подкорковом белом веществе, стволе мозга, мозжечке и в спинном мозге. Заболевание, как правило, развивается у мальчиков в возрасте от 3 до 15 лет и характеризуется рецессивным типом наследования, сцепленным с полом. Однако известны случаи с началом в более зрелом возрасте (на третьем, четвертом или даже шестом десятилетии жизни). Клинически, помимо достаточно быстро прогрессирующей деменции, для которой характерны симптомы подкорково-лобной дисфункции, отмечаются психотические расстройства, прогрессирующие нарушения зрения, слуха, судорожные синдромы, нарастающая слабость в ногах, нарушения чувствительности по полиневропатическому типу («носки» и «перчатки»), координаторные расстройства. В отличие от РС характерны семейный анамнез, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, снижение в крови содержания адреналина и увеличение концентрации длинноцепочечных жирных кислот [6, 28, 29].
Начало в позднем возрасте может отмечаться при метахроматической лейкодистрофии, вызванной нарушением в обмене сульфатидов. Тип наследования — аутосомно-рецессивный (22-я хромосома). Это заболевание из группы болезней накопления. При нем отмечается очаговая демиелинизация в полушариях головного мозга, реже — стволе мозга и мозжечке. Характерным биохимическим дефектом является повышение экскреции сульфатидов с мочой. Диагностическое значение имеет определение активности арилсульфатазы А в моче и лейкоцитах периферической крови. При биопсии периферических нервов выявляются метахроматические накопления в шванновских клетках и макрофагах.
КР при метахроматической лейкодистрофии возникают в дебюте заболевания, как правило, именно при начале во взрослом возрасте, тогда как для детских и юношеских форм характерен дебют с двигательных нарушений. Когнитивные нарушения могут манифестировать в виде нарушений памяти, зрительно-пространственных функций. Также возможно наличие апатии и шизофреноподобных расстройств. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик и по своему характеру существенно не отличается от таковой при РС и других демиелинизирующих заболеваниях. Однако она встречается значительно чаще по сравнению с РС, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, нередко ей сопутствуют психотические состояния и галлюцинации. Кроме того, в клинической картине этого заболевания отмечаются парезы, атаксия, гиперкинезы (тремор, атетоз), атрофия зрительных нервов. Дифференцировать заболевание от РС помогает наличие дополнительных симптомов — глухоты, мышечных атрофий и периферической невропатии, весьма нехарактерных для РС [6, 7, 21, 29].
Описана поздняя форма суданофильной лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахерас началом заболевания на втором десятилетии жизни. Именно поздние формы этой лейкодистрофии нередко имеют благоприятное течение, что вызывает значительные трудности в дифференциальной диагностике с РС. При этом такие особенности клинической картины, как прогрессивно нарастающие нарушения координации, спастические парезы, когнитивные нарушения, которые могут варьировать по своим проявлениям от недементных форм до деменции, нередко бывают чрезвычайно сходны с таковыми при прогредиентных формах РС. Выраженное демиелинизирующее поражение головного мозга у этих пациентов сопровождается снижением содержания в крови эфиров холестерина [6, 26, 29].
Болезнь Краббеявляется аутосомно-рецессивным заболеванием (хромосома 14) со снижением концентрации галактоцереброзидазы в лейкоцитах и наличием обширных очагов демиелинизации в головном мозге. По данным МРТ в режиме Т2, эти очаги выявляются, главным образом, в лобно-височных областях, семиовальном центре и перивентрикулярно. Достаточно редко это заболевание может начинаться во взрослом возрасте (вплоть до 51 года) с прогрессирующего спастического пареза, атаксии, атрофии зрительного нерва, нарушений глотания и невропатии с последующим развитием деменции преимущественно лобно-подкоркового характера [29].
Симметричные очаги демиелинизации в лобных и теменных долях головного мозга могут выявляться при редкой дисмиелинопатии — болезни Александера.Заболевание может начинаться в любом возрасте. Ранее оно считалось ненаследственным, однако, по данным последних исследований, выявлена мутация в гене глиального фибриллярного протеина, но ДНК-диагностика данной мутации в настоящее время недоступна. При этой болезни в миелине вместо галактолипидов и цереброзидов накапливаются глюколипиды, что приводит, в первую очередь, к повреждению клеток глии. При начале во взрослом возрасте это заболевание может напоминать РС своим ремиттирующим течением, наличием псевдобульбарного синдрома и спастичности, но характерно более быстрое и более частое развитие деменции лобного типа. Точный диагноз можно подтвердить только по данным биопсии [6, 29, 37].
Распространенная демиелинизация субкортикального белого вещества в ЦНС отмечается также при подостром склерозирующем панэнцефалите, который встречается преимущественно у детей и лиц молодого возраста и обусловлен длительным персистированием в организме вируса кори (см. «Нейроинфекционные заболевания»).
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатияописывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, чаше всего на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции (см. «Нейроинфекционные заболевания»).
Таким образом, КР играют значительную роль в клинической картине РС и других демиелинизирующих заболеваний. Учитывая существенное влияние, которое оказывают когнитивные и эмоционально-аффективные расстройства на качество жизни больных РС, на современном этапе становится очевидной необходимость анализировать весь спектр этих нарушений при индивидуальном подборе методов и оценке эффективности лечения и реабилитации пациентов, а также при оценке динамики заболевания.
Литература
1. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Когнитивные и эмоционально- личностные изменения при рассеянном склерозе / В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Под ред. Е.И.Гусева, И.А.Завалишина, А.Н.Бойко. — М.: Миклош, 2004. — С. 199–216.
2. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе // Журн. неврол. и психиатрии. — 2000. - № 11. — С. 15–20.
3. Гусев Е.И., Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. Коррекция нейропсихологических нарушений при рассеянном склерозе / В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Под ред. Е.И.Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. — М.: Миклош, 2004.-С. 508–516.
4. Касаткин Д.С., Спирин Н.Н. Возможные механизмы формирования синдрома усталости в клинике рассеянного склероза // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2006. — Вып. 3. — С. 87–91.
5. Мельничук П.В., Штульман Д.Р. Инфекционные заболевания нервной системы / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2005.-Т. 1. — С. 371–379.
6. Спирин Н.Н., Бойко А.Н., Пизова Н.В. и др. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний / В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Под ред. Е.И.Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. — М.: Миклош, 2004. — С. 281–309.
7. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. — М.: Медицина, 2003. - 639 с.
8. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Мешкова К.С. и др. Когнитивные и эмоциональные расстройства при рассеянном склерозе у больной с гидроцефалией // Неврол. журн. — 2003. - № 2. — С. 30–35.
9. Amato М., Ponziani G., Pracucci G. et al. Cognitive impairment in early onset multiple sclerosis: pattern, predictors, and impact on everyday life in a 4-year follow up // Arch. Neurol. - 1995. - Vol. 52. - P. 168–172.
10. Amato M., Zipoli V. Clinical management of cognitive impairment in multiple sclerosis: a review of current evidence // Int. MS J. - 2003. - Vol. 10. - P. 73–83.
11. Bakshi R., Shaikh Z.A., Miletich R.S. et al. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability // Mult. Scler. - 2000. - Vol. 6(3). - P. 181–185.
12. Barak Y., Achiron A. Effect of interferon beta-lb on cognitive functions in multiple sclerosis // Eur. Neurol. - 2002. - Vol. 47. - P. 11–14.
13. Beatty W.W., Goodkin D.E., Monson N. et al. Cognitive disturbances in patients with relapsing remitting multiple sclerosis // Ibid. - 1989. - Vol. 46. - № 10. - P. 1113–1119.
14. Blinkenberg M., Rune K., Jensen С. V. et al. Critical cerebral metabolism correlates with MR1 lesion load and cognitive dysfunction in multiple sclerosis // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - P. 558–564.
15. Boudineau M., Deloire M., Bonnet M. et al. Is cognitive complaint a marker of cognitive impairment in early relapsing-remitting multiple sclerosis? // Multiple Sclerosis. - 2003. - P. 133.
16. Camp S., Stevenson V., Thompson A. et al. Cognitive function in primary progressive and transitional progressive multiple sclerosis. A controlled study with MRI correlates // Brain.- 1999.-Vol. 122.- P. 1341–1348.
17. Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. - Cambridge University Press, 2000. - 204 p.
18. Fisher J., Priore R., Jacobs L. et al. Neuropsychological effects of interferon beta-la in relapsing multiple sclerosis // Ann. Neurol. - 2000. - Vol. 48. - P. 885–892.
19. Fisk J.D., Pontefract A., Ritvo P.G., Archibald C.J., Murray T.J. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis // Can. J. Neurol Sci. - 1994. - Vol. 21. - P, 9-14.
20. Flechter S., Pollak L, Vardi J., Rabey J. The event related potential P-300 and Wisconsin card sorting test in multiple sclerosis patients treated with interferon beta-lb: an open label, prospective, one year study // Presented at Congress: 2003: 13th ENS, Istanbul.
21. Geiselmann V. Metachromatic leukodystrophy: recent research developments // J. Child Neurol. - 2003. - Vol. 18. - P. 591–594.
22. Geisler M., Sliwinski M, Coyle P. et al. The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis // Arch. Neurol. - 1996. - Vol. 53 — P. 185–188.
23. Glanz B., Holland C., Amunwa E. et al. Prevalens and pattern of cognitive impairment in early multiple sclerosis // Multiple Sclerosis. - 2003. - P. 132.
24. Johnson S., Guldrun L., DeLuca J., Korn L., Natelson B. The effects of fatigue on neuropsychological performance in patients with chronic fatigue syndrome, MS, and depression //Appl. Neuropsychol. - 1997. - Vol. 4. - P. 145–153.
25. Kesselring J., Klement U. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis // J. Neurol. - 2001. - Vol. 248. - P. 180–183.
26. Koeppen A.H., Robitaille Y. Pelizaeus-Merzbacher disease / J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2002. - Vol. 61. - P. 747–759.
27. Krupp L.B. Fatigue in multiple sclerosis: A Guide to diagnosis and management // Demos Medical Publishing, 2004.
28. Kumar A J., Rosenbaum A.E., Naidu S. et al. Adrenoleukodystrophy: correlation MR imaging with CT // Radiology. - 1987. - Vol. 165. - P. 497–504.
29. Mendez M.F., Cummings J.L. Miscellaneous Dementia Syndromes / In: «Dementia: A clinical approach». - 3rd ed. - Philad.: Butterworth Heinemann, 2003. - P. 527–521.
30. Minden S.L., Schiffer R.B. Affective disorders in multiple sclerosis. Review and recommendations for clinical research //Arch. Neurol. - 1990. - Vol. 47. - P. 98–104.
31. Pepper C. M., Krupp L.B., Friedberg F. et al. A comparison of neuropsychiatry characteristics in chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis and major depression // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 1993. - Vol. 5. - P. 200–205.
32. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L. et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction // Neurology. - 1991. - Vol. 41. - P. 685–691.
33. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L. et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II. Impact on employment and social function // Neurology. - 1991. - Vol. 41. - P. 692–696.
34. Schiffer R.B. Dementia in multiple sclerosis / In: «Handbook of secondary dementias». R. Kurlan (Ed.). - NY: Taylor Francis, 2006. - P. 119–131.
35. Schwid S.R., Covington M., Segal B.M., Goodman A.D. Fatigue in multiple sclcrosis: Current understanding and future directions // J. Rehab. Res. Development. - 2002. - Vol. 39.-P. 211–221.
36. Tsolaki M, Drevelegas A., Karachristiani S. et al. Correlation of dementia, neuropsychological and MRI findings in multiple sclerosis // Dementia. - 1994. -Vol. 5. - P. 48–52.
37. Walls T.J., Jones J.R. A., Cartidge N. et al. Alexander's disease with Rosenthal fibre formation in an adult // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1984. - Vol. 47. - P. 399–403.
38. Zivadinov R., Sepcic J., Nasuelli D. et al. A longituidinal study of brain atrophy and cognitive disturbances in early phase of relapsing-remitting multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - Vol. 70. - P. 773–780.
39. Zunt J.R., Tu R.K., Anderson D.M. Progressive multifocal leukoencephalopathy presenting as human immunodeficiency virus type 1 (HIV) associated dementia // Neurology. - 1997. - Vol. 49. - № 1. - p. 263–265.
Опухоли головного мозга
При опухолях головного мозга выраженность КР может варьировать от ЛКР до УКР и деменции. Чем более выражены нарушения когнитивных функций, тем хуже прогноз в плане восстановления когнитивного дефекта после оперативного лечения.
Когнитивные нарушения могут являться первым и/или важнейшим проявлением медленнорастущих опухолей головного мозга лобной или височной локализации. Они могут иметь сходную с нейродегенеративными заболеваниями клиническую картину. Важность выявления КР в этих случаях и диагностики нейроонкологического заболевания как причины имеющихся нарушений очевидна.
Исследование КФ в динамике нередко позволяет более точно оценить развитие нейроонкологического заболевания, являясь, наряду с данными нейровизуализации, одним из важнейших критериев прогрессирования опухолевого процесса. Также нейропсихологическое обследование дает возможность проанализировать развитие побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии, на фоне которой возможно развитие хронической лейкоэнцефалопатии, сопровождающейся в том числе когнитивными нарушениями [11, 12, 16, 18].
Одним из основоположников изучения КР при локальных поражениях мозга, в том числе при опухолях, является А.Р. Лурия [6, 7]. Именно исследование нарушений высших корковых функций человека при локальных поражениях мозга легло в основу изучения структурной и функциональной организации КФ и стало фундаментом современной нейропсихологии.
Эпидемиология. Распространенность КР при опухолях головного мозга варьирует в зависимости от локализации опухоли, степени ее злокачественности и быстроты прогрессирования. Так, при внутрижелудочковых менингиомах она составляет 29 %, а при глиомах, особенно развивающихся в стратегически важных для когнитивных функций зонах головного мозга, может достигать 90 % [8, 9, 15].
Патогенез. Одна из основных особенностей опухолей головного мозга состоит в том, что они развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа и поэтому рано или поздно приводят к поражению как прилежащих к опухоли, так и отдаленных от нее отделов мозга. Непосредственное сдавление или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани головного мозга обуславливает появление локальных (первичных, очаговых) симптомов. Дисфункция относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур, которая возникает вследствие отека, местных нарушений гемодинамики и других причин, приводит к появлению дополнительной группы симптомов, так называемых симптомов по соседству. Зачастую формируется порочный круг причинно-следственных этапов патогенеза гибели мозга. Отек головного мозга наряду с увеличением массы опухоли обусловливает повышение внутричерепного давления и появление различных вариантов дислокаций, что, в свою очередь, ухудшает кровоснабжение и увеличивает отек. По мере нарастания этих явлений могут появляться симптомы «на отдалении», в частности симптомы вклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие диффузного отека мозга, генерализации нарушений гемодинамики и развития внутричерепной гипертензии [4, 5, 7, 10]. Такое разделение симптомов весьма условно, так как, например, нередко бывает трудно дифференцировать локальные симптомы и симптомы «по соседству». Однако такой подход к трактовке симптомов целесообразен для оценки динамики заболевания, эффективности лечения и при постановке топического диагноза. Для описания клинической картины опухолей чаще всего используют немного упрощенное разделение имеющихся симптомов на первичные (очаговые) и вторичные (общемозговые).
Таким образом, КР при опухолях могут быть проявлением как очаговых, так и общемозговых симптомов. Большое значение в их патогенезе имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, ликвородинамические и гемодинамические нарушения [1, 4].
Клиника и диагностика. Наиболее характерно для объемных образований головного мозга подострое начало заболевания. Однако при медленно растущих опухолях возможно длительное, в течение многих лет, хроническое течение. Характер и прогрессирование КР в зависимости от локализации процесса в таких случаях может напоминать по своему течению различные нейродегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, лобно-височную дегенерацию и др.). Поэтому во всех случаях клинически предполагаемого диагноза нейродегенеративного процесса, особенно с выраженными когнитивными и поведенческими расстройствами, желательно проведение нейровизуализационного исследования.
Очаговое поражение головного мозга приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций. При этом КР могут сочетаться с другими очаговыми неврологическими симптомами или являться единственным проявлением опухоли. Определенные отличия в очередности появления симптомов имеются при конвекситальных (чаще внемозговых) опухолях и глубинно расположенных опухолях. Для конвекситальных опухолей характерны начальное преобладание симптомов «раздражения» коры головного мозга, например эпилептических припадков, над симптомами «выпадения» (парезами, нарушениями чувствительности, афазиями, апраксиями, агнозиями) и довольно избирательное, локальное поражение прилежащих к опухоли отделов мозга. При глиомах такой же локализации чаще наблюдается обратная картина в преобладании симптомов и более распространенный характер имеющихся расстройств даже при небольших размерах опухоли [4, 13]. Чем значительнее функциональная роль пораженного участка мозга, тем быстрее опухоль проявляется клиническими симптомами. Относительно быстрое прогрессирование КР является важным признаком в распознавании их нейроонкологической природы.
Основными проявлениями опухолей лобных долей головного мозга являются нарушения регуляции произвольной деятельности (управляющих функций), а также эмоциональные и поведенческие расстройства. Поражение премоторных отделов лобной коры вызывает распад двигательных программ, нарушения сложных двигательных навыков. Опухоли, поражающие зону Брока (задние отделы нижней лобной извилины левого полушария у правшей), могут проявляться эфферентной моторной афазией или нарушениями речи с явлениями «аспонтанности речи», т. е. «лобной динамической афазией» по А.Р. Лурии. Поражение дорсолатеральных отделов лобной области приводит к нарушениям сложных когнитивных процессов, требующих внимания и последовательного переключения с одного этапа деятельности на другой. Клинически это проявляется трудностями инициации когнитивной деятельности (брадифрения), инертностью, «застреваниями» на том или ином этапе выполнения программы, проявляющимися в виде повторных действий (персевераций). Поражение медиобазальных отделов лобной области клинически проявляется импульсивностью, снижением чувства дистанции, расторможенностью примитивных влечений, некритичностью к своему состоянию. Наличие депрессии более характерно для пациентов с опухолями в левой лобной доле, в то время как для поражения лобной доли справа более характерно наличие эйфории. Кроме того, у больных с опухолями в лобной области могут отмечаться аспонтанность, эмоциональное безразличие, апатико-абулический синдром и в крайних случаях акинетический мутизм. При этом клинически эмоциональные и поведенческие нарушения могут нередко выходить на первый план, что может потребовать проведения дифференциальной диагностики с психиатрическими заболеваниями. При опухолях лобной локализации обычно раньше, чем при опухолях теменной и затылочной областей, наблюдаются симптомы внутричерепной гипертензии и отека мозга [2, 4, 7, 13].
Основными нейропсихологическими признаками опухолей теменной доли и теменно-затылочных отделов являются нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве. При этом страдает, как правило, и восприятие пространства (гнозис), и пространственный праксис (пространственный апрактоагностический синдром) [7]. Простейшим нейропсихологическим тестом для выявления нарушений пространственных функций является тест рисования часов (см. Приложение 7). У правшей поражение нижних отделов левой теменной доли на стыке с височной долей может проявляться нарушениями речи с трудностями называния предметов (амнестическая афазия), нарушениями счета. Для поражения левой теменно-затылочной области характерно нарушение зрительной памяти, особенно запоминания образов, имеющих сложную пространственную организацию. В целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие ее важной функциональной роли. Дислокация и вклинение мозга развиваются позже, чем при опухолях височной доли [4]. При поражении затылочных долей происходит нарушение целостного восприятия зрительных образов (зрительные агнозии), при которых отмечается невозможность объединения отдельных впечатлений в зрительные образы.
При опухолях левой височной области отмечаются нарушения слухо-речевой памяти, процессов обучения. Обычно эти нарушения сочетаются с речевыми расстройствами по типу сенсорной или амнестической афазии разной степени выраженности, иногда наблюдаются нарушения слухового гнозиса. Нарушения слухо-речевой памяти проявляются уже при непосредственном воспроизведении в отсутствие интерферирующего воздействия и значительно усиливаются при отсроченном воспроизведении через некоторое время после интерференции (отвлечения внимания при выполнении другого задания). Память о событиях жизни, как правило, не страдает [2]. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на запоминание и воспроизведение списка слов (в том числе тест «5 слов», см. Приложение 9). Также характерными симптомами при опухолях височной локализации являются комплексные (обонятельные, зрительные, слуховые, вкусовые) галлюцинации, возможно развитие психозов. Для опухолей данной локализации характерно раннее развитие симптомов дислокации и тенториального вклинения мозга. Двустороннее вовлечение височных долей при опухолевом поражении головного мозга может привести к развитию элементов синдрома Клювера-Бьюси (гностические расстройства, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, эмоциональные нарушения, отсутствие чувства стыда и страха) [4, 13].
Срединные опухоли стволово-диэнцефальной локализации приводят к значительным нарушениям памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на отдаленные события, наличию конфабуляций (ложных воспоминаний), т. е. развитию корсаковского синдрома. Это происходит в тех случаях, когда затрагиваются медиальные ядра таламуса, мамиллярные тела и связи данных структур с гиппокампом. Часто данный синдром наблюдается при опухолях III желудочка, глиомах височно-теменных отделов правого полушария. В структуре синдрома присутствуют следующие варианты нарушений памяти: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий; ретроградная амнезия — отсутствие воспоминаний о событиях, предшествующих началу болезни; антероградная амнезия — на период после начала болезни. При этом характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспомощности больной может считать себя здоровым. Нередко наблюдаются грубые расстройства восприятия пространства и времени. Также при опухолях данной локализации могут отмечаться нарушения бодрствования, снижение активности и инициативы, эпизоды спутанности сознания с дезориентацией в месте и времени, возможно развитие шизофреноподобных нарушений, гипомании. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться развитием гиперфагии или анорексии, избыточной сонливости, нарушений терморегуляции, эндокринных нарушений [1, 3, 13].
Также КР могут развиваться при некоторых паранеопластических неврологических синдромах — состояниях, обусловленных поражением нервной системы аутоантителами, перекрестно реагирующими с антигенами опухолевых и нервных клеток. Эти синдромы встречаются достаточно редко значительно чаще развитие неврологической симптоматики, в том числе КР, бывает связано с непосредственным воздействием опухоли, метастазов с оппортунистическими инфекциями, а также с осложнениями лечения. Наиболее частые формы поражения ЦНС с клиникой КР — паранеопластический энцефаломиелит, лимбический энцефалит. Для лимбического энцефалита характерны грубые мнестические расстройства, галлюцинации, эпилептические припадки, возбуждение, аффективные расстройства. Наиболее часто это состояние развивается на фоне мелкоклеточного рака легкого [5, 13].
Прогрессирование опухолей головного мозга с развитием отека мозга и внутричерепной гипертензии проявляется присоединением общемозговых симптомов. В период, когда состояние пациента остается относительно компенсированным и отсутствуют признаки прогрессирующего нарушения сознания и витальные нарушения, при нейропсихологическом исследовании уже можно выявить изменение характера имеющихся когнитивных нарушений. Это, наряду с другими клиническими проявлениями (изменения на глазном дне, неопределенные, чаще утренние головные боли, которые могут сопровождаться рвотой на высоте боли, и др.), может являться ранним признаком медленно прогрессирующей внутричерепной гипертензии. Присоединение общемозговых нарушений приводит к патологическому изменению динамики когнитивных процессов, появлению признаков их патологической инертности. При этом отмечается нарушение временных параметров когнитивной деятельности — увеличивается время реакции на внешние стимулы, наблюдается общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, отмечаются трудности вхо<