Редкие нейроинфекционные заболевания с клиникой когнитивных расстройств
Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якобаявляется одной из наиболее редких и злокачественных форм деменции. Заболевание называется именами описавших его исследователей H.G.Creutzfeldt (1920) и A .Jacob (1921). Распространенность составляет примерно 1 случай на 1 млн населения в год.
Патогенез и патоморфология. Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельдта-Якоба) относится к группе прионных заболеваний и характеризуется быстро прогрессирующей деменцией, двигательными и другими неврологическими расстройствами (нарушениями координации, миоклониями, экстрапирамидными расстройствами, корковой слепотой и др.). К этой группе относятся тяжелые нейродегенеративные заболевания человека и животных, связанные с накоплением в головном мозге аномальной изоформы прионного белка, которую обозначают как PrPSc. PrPSc устойчив к действию протеаз и обладает способностью к спонтанной агрегации с образованием фибриллярных или палочкообразных частиц (прионных палочек). Хотя большинство случаев прионных заболеваний имеют спорадический характер, их традиционно рассматривают как особую форму медленной инфекции, поскольку доказан их трансмиссивный характер. Классически выделяют три формы заболевания: спорадическую, семейную (связана с мутацией гена прионного белка PRNR, картированного на коротком плече 20-й хромосомы) и ятрогенную (при хирургических операциях, введении гормона роста или гонадотропина, полученных из экстракта гипофиза, содержащего прионы). В последние годы описаны случаи болезни Крейтцфельдта-Якоба, связанные с употреблением в пищу инфицированных продуктов, полученных от коров, больных спонгиоформной энцефалопатией (коровьим бешенством) [10, 21, 26].
С патоморфологической точки зрения все прионные заболевания представляют собой энцефалопатии с наличием спонгиоформной дегенерации и значительным уменьшением числа нейронов, выраженным астроцитарным глиозом, амилоидными бляшками и отсутствием воспалительных изменений [7, 10, 18, 30, 24]. Изменения наиболее выражены в коре большого мозга, полосатом теле, таламусе, мозжечке [Kretzschmar Н.А., 1993].
Клиника. В 10 % случаев отмечается острое начало, что дает повод для ошибочного диагноза инсульта, однако чаще заболевание начинается исподволь и стремительно прогрессирует. Иногда дебютным проявлением заболевания бывает делирий. Чаще всего в начале заболевания отмечаются следующие симптомы: головная боль, головокружение, булимия или анорексия, нарушения сна, астения, нелокализованные боли, снижение массы тела. Характерны зрительные расстройства, мозжечковая атаксия. Деменцию при этом заболевании называют «мультифокальной», так как она может начинаться с любых очаговых неврологических или нейропсихологических симптомов, однако чаще КР дебютируют с постепенно нарастающих расстройств нейродинамики когнитивных процессов в виде общей замедленности когнитивной деятельности, нарушений внимания, памяти, а также зрительно-пространственных функций. Могут отмечаться и первичные нарушения памяти, праксиса, гнозиса, речи. Изменения поведения характеризуются апатией, депрессией, эмоциональной лабильностью, некритичностью. Стремительно нарастает тяжесть КР, развивается и прогрессирует деменция, присоединяются мультифокальные корковые миоклонии, мозжечковые, экстрапирамидные и другие неврологические нарушения. У 90 % больных отмечается мультифокальная корковая миоклония, которая обычно сохраняется вплоть до смерти больного, примерно у 2/3 больных отмечается акинетико-ригидный синдром. Терминальная стадия — это глубокое слабоумие. Больные не реагируют на окружающее, не контролируют функции тазовых органов. Болезнь носит злокачественный характер, продолжительность жизни от возникновения первых симптомов, как правило, составляет не более года. Смерть наступает в состоянии комы при явлениях глубокой кахексии, децеребрационной ригидности, часто с судорогами [31].
Для подтверждения диагноза имеют чрезвычайно важное значение характерные изменения на ЭЭГ, которые выявляются у 75–95 % больных: периодические комплексы высокоамплитудных трехфазных или полифазных острых волн (1–2 Гц) на фоне общего замедления и уплощения электрической активности. Также разработан метод индикации изменений в перевиваемых клетках нейроглии под влиянием PrPSc [Завалишин И.А. и др., 1998]. При КТ и МРТ характерно несоответствие выраженности деменции степени церебральной атрофии, возможно выявление гиперинтенсивных зон в Т2-режиме МРТ в проекции базальных ядер или таламуса [10, 26]. Для достоверного диагноза проводится биопсия мозга, однако эта процедура (как и вскрытие пациентов, умерших от данного заболевания) выполняется по специальным правилам.
К настоящему моменту эффективного лечения не существует.
Медленные вирусные инфекции— хронические прогрессирующие неврологические заболевания, связанные с длительным персистированием вирусов. КР могут наблюдаться в клинической картине подострого склерозирующего панэнцефалита,связанного с длительным персистированием в организме вируса кори, встречающегося преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Средний инкубационный период между корью и началом энцефалита составляет 6–7 лет. В клинической картине отмечаются неуклонно прогрессирующие КР с выраженными нарушениями праксиса, гнозиса, памяти и других КФ. Также отмечаются миоклонии продолжительностью 1–2 с с вовлечением конечностей и туловищной мускулатуры, эпилептические припадки и другие неврологические симптомы. В сыворотке и ЦСЖ отмечается повышенный титр противокоревых антител, на ЭЭГ — пароксизмальные стереотипные изменения (высокоамлитудные двухфазные, трехфазные или полифазные волны длительностью 2–3 с, повторяющиеся каждые 4-12 секунд). Лечение проводят противовирусными препаратами, интерферонами. Прогноз неблагоприятный. Только у 10 % пациентов продолжительность жизни составляет 5-10 лет, в среднем она составляет 1–3 года, описаны фульминантные формы.
Также картина прогрессирующей деменции может наблюдаться в клинике прогрессирующего краснушного панэнцефалита — редкого заболевания, относящегося к группе медленных вирусных инфекций. Клиника этого заболевания в значительной степени похожа на клинику подострого склерозирующего панэнцефалита [10, 18, 28]. Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте 10–12 (иногда позже) лет, преимущественно встречается у мальчиков. Причиной является перенесенная внутриутробно или в раннем детстве краснуха. Патогенез этого заболевания неизвестен. Начальными проявлениями нередко бывают эпилептические припадки, снижение успеваемости в школе, изменение поведения. Достаточно быстро развивается снижение КФ вплоть до быстро прогрессирующей деменции. Также характерны развитие мозжечковой атаксии, пирамидной недостаточности, миоклоний, нарушения зрения. В терминальной стадии отмечается тетрапарез, офтальмоплегия, акинетический мутизм. Изменения на ЭЭГ неспецифичны (диффузное замедление электрической активности). Титр противокраснушных антител в ЦСЖ значительно выше, чем в сыворотке крови. Прогноз неблагоприятный. Эффективное лечение отсутствует. Смерть обычно наступает в течение 2–3 лет от начала заболевания.
Болезнь Уиппла — редкое мультисистемное заболевание с преимущественным поражением тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сердца и нервной системы. Вызывается бактерией Tropheryma whippelii , генетически близкой актиномицетам.
Патогенез и патоморфология.Патогенез неизвестен. Патоморфологически выявляется лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация серого и белого вещества, микроглиальная пролиферация и выраженный астроцитоз. Иногда обнаруживаются микроинфаркты в лобной и затылочной долях, предположительно связанные с кардиогенной эмболией (более чем у половины больных отмечаются вегетации на клапанах сердца).
Клиника. Средний возраст начала заболевания около 50 лет, мужчины заболевают в 4–6 раз чаще женщин. Отмечается рецидивирующее течение с обострениями, проявляющимися болями в животе, синдромом мальабсорбции, диареей, лихорадкой, артралгиями, потерей веса. Заболевание характеризуется тремя фазами: начальной с наличием артралгий, утомляемости, анемии; второй фазы, для которой характерны боли в животе, лихорадка, лимфаденопатия; терминальной стадии с развитием кахексии и тяжелой сердечной недостаточности. Вовлечение ЦНС в виде менингоэнцефалита встречается, по разным данным, в 6-43 % случаев и включает следующую триаду симптомов: прогрессирующая деменция, надъядерная офтальмоплегия с преимущественным парезом вертикального взора и миоклонус [18,28]. Дополнительно могут отмечаться симптомы поражения гипоталамуса, такие как гиперфагия, полидипсия, гиперсомния. Реже развиваются гемипарез, мозжечковая атаксия, зрительные нарушения, нейросенсорная тугоухость, эпилептические припадки и другие очаговые неврологические симптомы. Помимо деменции с наличием прогрессирующего снижения памяти, реже афазии, заболевание сопровождается изменением личности, депрессией, аффективной лабильностью, позднее — спутанностью сознания.
Почти патогномоничный симптом — окулофациальная миоритмия, характеризующаяся спонтанным конвергирующим маятникообразным нистагмом и синхронными с ним ритмичными (1–2 в секунду) движениями нижней челюсти (окуломастикаторная миоритмия), иногда движениями век, губ, языка, мягкого нёба. Однако этот симптом отмечается примерно у 20 % пациентов. Диагностика заболевания затруднена на ранней стадии и при отсутствии симптомов поражения пищеварительной системы, что отмечается примерно в 15 % случаев. В 5 % случаев неврологические симптомы могут быть первым или доминирующим проявлением заболевания.
Лечение. В отсутствие терапии неизбежно наступает летальный исход. Но своевременное назначение антибактериальных средств, проникающих через гематоэнцефалический барьер, позволяет добиться стабилизации состояния, возможен и регресс симптомов, обычно не ранее 4–6 нед. от начала терапии. Возможны обострения, а также сохранение стойкого неврологического дефицита. Поддерживающая терапия триметопримом/сульфаметоксазолом продолжается не менее года [10, 18, 28].
Литература
1. Дамулин И.В., Яворская С.А., Нам Е.О. и др. Когнитивные и психические нарушения при нейросифилисе // Неврол. журн. — 2006. - № 4. — С. 36–41.
2. Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврол. журн. — 2005. - № 3. — С. 4–9.
3. Деконенко Е.П., Куприянова Л.В., Рудометов Ю.П. и др. Основные формы поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе // Неврол. журн. — 2001. - № 5. — С. 9–12.
4. Деконенко Е.П., Рудометов Ю.П., Коновалов Р.Н, Кротенкова М.В. Роль своевременной диагностики и терапии в исходах герпетического энцефалита // Неврол. журн. — 2005. - № 5. — С. 18–23.
5. Деконенко Е.П., Федоров Е.С., Ананьева Л.П. Нейроофтальмологические нарушения при Лайм-боррелиозе // Неврол. журн. — 2006. - № 2. — С. 22–26.
6. Евтушенко С.К, Деревянко И.Н. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц // Нейроиммунология. — 2003. — Т. 1, № 2.
7. Захаров Е.В., Яхно H.H. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. — М., 2005. - 71 с.
8. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Постушенков Л.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — Спб.: Фолиант, 2003.
9. Макаров А.Ю., Чикова P.C., Улюкин И.М., Помников В.Г. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции // Неврол. журн. — 2004. - № 5. — С. 45–53.
10. Мельничук П.В., Штульман Д.Р. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы / В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. Н.Н. Яхно. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2005. — Т. 1. — С. 304–444.
11. Парфенов В.А., Вахнина Н.В., Лосева O.K. и др. Нейросифилис с психическими и двигательными расстройствами — менинговаскулярный сифилис или прогрессивный паралич? // Неврол. журн. — 2003. - № 3. — С. 29–33.
12. Покровский В.И., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Белозеров Е.С. Инфекции нервной системы с прогредиентным течением. — Спб.: Фолиант, 2007. - 264 с.
13. Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекции и СПИД. — ГЭОТАР Медицина, 2007. - 128 с.
14. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 496 с.
15. Штульман Д.Р., Лосева O.K., Артемьев Д.Р. и др. Сифилитический менингомиелит // Неврол. журн. — 1998. - № 1. — С. 24–30.
16. Штульман Д.Р, Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш. и др. Цереброваскулярный сифилис // Вестн. дерматол. — 1999. - № 2. — С. 71–75.
17. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. Нейроспид: неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе. — М.: Медицинское Информационное Агентство, 2005. - 278 с.
18. Almeida О.Р., Lautenschlager N. Т. Dementia associated with infectious diseases // Int. Psychogeriatr. - 2005. - Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 65–77.
19. Chiodi F., Fuerstenberg S., Gidlund M. et al. Infection of brain-derived cells with the human immunodeficiency virus // J. Virol. - 1987. - Vol. 61. - P. 1244–1247.
20. Eggers Ch. HIV-1 associated encephalopathy and mielopathy // J. Neurol. - 2003. - Vol. 249. - № 8.-P. 1132–1136.
21. Hirst C. Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease presenting 24 years after human growth hormone administration // Br. J. Hosp. Med. (Lond). - 2005. - Vol. 66. - № 10. - P. 592–593.
22. Hokkanen L., Poutianen E., Valanne L. et al. Cognitive impairment after acute encefalitis: comparision of herpes simplex and other aetiologies // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. - 1996. - Vol. 61. - № 5. - P. 478–484.
23. Irani D.N. Viral encephalitis // Curr. Ther. Neurol. Dis. - 1997. - P. 152–155.
24. Johnson R. T. Prion diseases // Lancet Neurol. - 2005. - Vol. 4. - № 10. - P. 635–642.
25. Kaul M, Garden G., Lipton S. Pathways to neuronal injury and apoptosis in HIV-associated dementia // Nature. - 2001. - Vol. 410. - № 6831. - P. 988–994.
26. Krasnianski A., Meissner B., Heinemann U. et al. Clinical findings and diagnostic tests in Creutzfeldt-Jakob disease and variant Creutzfeldt-Jakob disease // Folia Neuro- pathol. - 2004. - Vol. 42 (Suppl. B). - P. 24–38.
27. Manji H., Miller R. The neurology of HIV infection // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75 (Suppl. 1). - P. 29–35.
28. Mendez M.F., Cummings J.L. Dementia from conventional infectious agents / In: «Dementia: A clinical approach». - 3rd ed. - Philad.: Butterworth Heinemann, 2003. - P. 339–369.
29. Mikkila H., Seppala I., Viljanen M.K. The expanding clinical spectrum of ocular Lyme borrelios // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - P. 581–587.
30. Narayan S.K., Dutta J.K. Creutzfeldt-Jakob disease // J. Assoc. Physicians India. - 2005.-Vol. 53. -P. 791–795.
31. Nodera H., Mori A., Izumi Y. et al. Creutzfeldt-Jakob disease manifesting as posterior cortical dementia // Neurology. - 2005. - Vol. 65. - № 2. - P. 330.
32. Rowland L.P, Stefanis L. Spirochete infections: Neurosyphilis // Merritt's Neurology. L.P. Powland (Ed.). - 10th ed. - Philad.: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000. - P. 182–189.
33. Victor M., Popper A.H. Neurosyphilis //Adams and Victor's Principles of Neurology. - NY: McGraw Hill Companies, 2001. - P. 762–768.
34. Zunt J.R., Tu R.K., Anderson D.M. Progressive multifocal leukoencephalopathy present- ing as human immunodeficiency virus type 1 (HIV) associated dementia // Neurology. - 1997. - Vol. 49. - № 1. - P. 263–265.