Нейроинфекционные заболевания

К этой группе когнитивных расстройств относятся нарушения, возникающие при инфекционных поражениях головного мозга и проявляющиеся различными синдромами — от легких и умеренных когнитивных расстройств до деменции различной степени выраженности и грубых расстройств поведения. Непосредственной причиной развития когнитивных нарушений при нейроинфекциях являются вирусные и бактериальные энцефалиты, менингоэнцефалиты и другие воспалительные поражения нервной системы. Большое значение имеют и соматогенные факторы, связанные с органическими изменениями в разных органах и системах с развитием вторичного повреждения головного мозга токсического, обменного, сосудистого и иного характера.

ВИЧ-инфекция

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, англ.: HIV — human immunodeficiency virus), относится к семейству ретровирусов. Эта инфекция обусловливает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИДа. Патологические состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, характеризуются широким полиморфизмом клинических проявлений. ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, так как иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение значительного периода развития патологического процесса. Более полным обозначением данного заболевания представляется ВИЧ-инфекция, поскольку этот термин отражает все этапы инфекционного процесса от инфицирования до развития тяжелого поражения иммунной системы [8, 9, 10, 12–14]. ВИЧ-инфекцию как возможную причину заболевания необходимо иметь в виду при проведении обследования у пациентов с когнитивными нарушениями, особенно в возрасте моложе 50 лет.

Эпидемиология. Хотя патоморфологические исследования показывают, что поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом, клинически неврологические осложнения (в том числе и КР) отмечаются у 50–70 % больных, могут быть на всех стадиях ВИЧ-инфекции, причем в 10 % случаев эти расстройства являются первыми клиническими симптомами заболевания. Частота встречаемости деменции, по разным данным, составляет около 10 %. До внедрения в клиническую практику антиретровирусной терапии эта цифра была выше почти в 2 раза. Спектр неврологических осложнений ВИЧ-инфекции очень широк и отражает вовлечение практически всех отделов нервной системы [6, 9, 13, 27].

Патогенез и патоморфология. Подобно другим возбудителям медленных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека не вызывая симптомов заболевания. В фазе сероконверсии, т. е. при появлении антител к ВИЧ, вирус проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению различных структур ЦНС.

Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ (острый и хронический менингит, менингоэнцефалит, подострый энцефалит, васкулярный СПИД, миелопатия, поражение периферической нервной системы и мышц), а также вторичные, связанные с дополнительными факторами (оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, дисметаболическими, цереброваскулярными расстройствами). Возможны и комбинированные поражения вследствие непосредственного воздействия вируса в сочетании с одним или несколькими перечисленными выше вторичными факторами. Кроме того, патогенетическое значение имеют наркомания, алкоголизм, психогенные факторы.

При воздействии ВИЧ в большей степени поражаются белое вещество, клетки олигодендроглии и астроциты. Считается, что нейроны страдают в меньшей степени. Однако многие авторы предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp l20) при связывании с нейронами могут нарушать функционирование ионных каналов или же влиять на нейромедиаторные процессы, приводя к гибели нейронов. Рассматривается и возможность развития апоптоза нервных клеток [9, 19, 20, 25].

При. ВИЧ-энцефалопатии патоморфологически выявляются диффузные изменения белого вещества, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, глиоз, уменьшение числа нейронов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. При нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга, как правило, выявляются диффузная атрофия мозгового вещества, диффузные или мультифокальные изменения белого вещества, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ганглиях. Многие авторы характеризуют ВИЧ-ассоциированную деменцию как прогрессирующую дизиммунную мультифокальную лейкоэнцефалопатию с множественными очагами демиелинизации в белом веществе мозга, особенно в теменной-затылочной области и стволе [9, 34].

Клиника. Основными формами первичного поражения нервной системы, в рамках которых развиваются КР, являются: острый энцефалит (менингоэнцефалит), энцефалопатия и подострый энцефалит (комплекс СПИД-деменция), а также васкулярный СПИД с развитием церебральных инсультов.

Острый менингоэнцефалит встречается относительно редко (5-10 % случаев) и развивается, как правило, на ранней фазе ВИЧ-инфекции. В клинической картине в том числе могут отмечаться КР, как недементные (ЛКР и УКР), так и (в тяжелых случаях) достигающие степени выраженности деменции. Прогноз при этом состоянии благоприятный, восстановление функций чаще всего полное, в течение 2–4 нед.

Васкулярный СПИД относится к достаточно редким и наименее изученным проявлениям ВИЧ-инфекции. При поражении церебральных сосудов чаще всего отмечаются инфаркты мозга, реже — геморрагические инсульты. Клиническая картина, в том числе характер КР, в этих случаях обусловлена локализацией инсульта. В основе васкулярного СПИДа может лежать развитие первичного церебрального васкулита с волнообразным течением и клинической картиной, сходной с таковой при дисциркуляторной энцефалопатии. В этом случае развиваются различные по степени выраженности (от недементных до деменции) КР подкорково-лобного характера. Значительную роль в развитии сосудистых осложнений ВИЧ-инфекции играют также вторичные васкулиты при оппортунистических инфекциях. Острое нарушение мозгового кровообращения может являться первым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции, поэтому важно учитывать ВИЧ в качестве возможного этиологического фактора мозгового инсульта у пациентов молодого возраста [9, 10, 12, 17, 20].

Наиболее частым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции является ВИЧ-энцефалопатия (подострый ВИЧ-энцефалит). В терминальной стадии она выявляется почти у половины больных. Это состояние, как правило, развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений заболевания (похудание, лимфаденопатия, алопеция). Однако необходимо отметить тот факт, что у 3–5% больных ВИЧ-энцефалопатия может являться начальным или даже единственным проявлением СПИДа. Симптоматика начинается исподволь, и проявления ее достаточно неспецифичны. Отмечаются быстрая утомляемость, головная боль, потеря интереса к работе, эмоциональная лабильность или депрессия, нарушения сна, снижение памяти, затруднение концентрации внимания, общая замедленность мышления. Выраженность когнитивных нарушений может соответствовать ЛКР или УКР. Пациенты со временем становятся апатичными и безразличными к окружающим, неадекватно оценивают свое состояние. Примерно у половины больных отмечаются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость и нарушения походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные нарушения. Постепенно развивается деменция, имеющая преимущественно подкорково-лобный характер (СПИД-деменция) [9, 10, 17, 20, 27].

КР при ВИЧ-энцефалопатии, главным образом, характеризуются нарушениями нейродинамической составляющей когнитивных процессов и регуляции произвольной деятельности. Отмечается нарушение временных параметров когнитивной деятельности — увеличивается время реакции на внешние стимулы, развивается общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, быстрая истощаемость, нарушения оперативной памяти. Нарушения программирования и контроля произвольной деятельности проявляются импульсивностью, повышенной отвлекаемостью, трудностями удержания программы. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, тест «Символы и цифры», тест вербальных ассоциаций и др.), а также тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батарею тестов для оценки лобной дисфункции — БТЛД) [см. Приложение 6]. Кроме того, целесообразно использовать Краткую шкалу оценки психического статуса в качестве скрининговой методики для диагностики КР (см. Приложение 5).

Примерно у половины больных развиваются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральные нарушения, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные расстройства. Состояние неуклонно прогрессирует. На стадии деменции продолжительность жизни в среднем составляет от 6 до 12 мес., при проведении антиретровирусной терапии она несколько больше [9, 10, 12, 17, 27].

При прогрессировании иммунодефицита у пациентов с ВИЧ повышается восприимчивость к бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям. В структуре оппортунистических инфекций, поражающих ЦНС, первое место отводится цитомегаловирусной инфекции (35,7 %), второе — туберкулезу (31 % случаев), третье — токсоплазмозу (28,5 %). Причинами КР могут быть различные энцефалиты и менингоэнцефалиты, развивающиеся не только как самостоятельные проявления вышеописанных оппортунистических инфекций, но и в результате их сочетания с первичной ВИЧ-энцефалопатией.

Частой причиной развития КР и очаговой неврологической симптоматики у больных СПИДом является локализованный или диффузный токсоплазменный энцефалит. При локализованных формах симптоматика обусловлена локализацией очага поражения головного мозга. Очаговые симптомы различной локализации, а также психические нарушения, эпилептические припадки возникают на фоне головной боли, лихорадки, угнетения сознания. При КТ и МРТ обнаруживаются множественные поверхностно расположенные очаги с масс-эффектом, накапливающие контрастное вещество по периферии.

У многих больных развивается острый или подострый менингоэнцефалит на фоне цитомегаловирусной инфекции , который проявляется спутанностью сознания, эпилептическими припадками, иногда галлюцинациями и психозом, нарастающими в течение нескольких недель. Возможны как мультифокальное поражение, так и относительно изолированное поражение мозгового ствола, а также краниальная невропатия. При хроническом течении это состояние проявляется прогрессирующей деменцией, имеющей преимущественно подкорково-лобный характер. В этом случае заболевание клинически чрезвычайно сложно дифференцировать с ВИЧ-энцефалопатией. Возможно сочетание ВИЧ-энцефалопатии с цитомегаловирусным энцефалитом [8, 9, 12, 17].

Прогрессирующая мулътифокальная лейкоэнцефалопатия описывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами (JC-вирус) и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, однако во многих случаях развивается на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции. Демиелинизирующие очаги локализуются в белом веществе полушарий, стволе мозга, мозжечке. Помимо очаговых неврологических расстройств (псевдобульбарного синдрома, парезов, атаксии, гемианопсии или полной слепоты, эпилептических припадков) она проявляется прогрессирующей деменцией. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик. При ней, как и при многих других нейроинфекционных и демиелинизирующих заболеваниях, как правило, на первый план выступают симптомы подкорково-лобной дисфункции. Деменция встречается у большинства пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с присоединением выраженных нарушений различных когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи и др.). Терапия неэффективна, и летальный исход наступает, как правило, в течение 1 года [9, 10, 28, 34].

Криптококковый менингоэнцефалит встречается у 10 % больных на фоне выраженного иммунодефицита. Начало, как правило, острое или подострое, с менингеального симптомокомплекса. Возможно угнетение сознания. Очаговые симптомы, эпилептические припадки присутствуют у части пациентов. КР могут варьировать по выраженности от недементных форм до деменции, характер которой существенно не отличается от таковой при ВИЧ-энцефалопатии. При МРТ нередко выявляются гидроцефалия, расширение периваскулярных пространств и криптококкомы — гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги, обычно в области базальных ядер, таламуса, среднего мозга, мозжечка, не накапливающие контраст. При поздней диагностике летальный исход наступает в 20 % случаев [9, 17, 20].

Туберкулез может быть причиной менингита, абсцесса мозга или туберкуломы у больных СПИДом. В последних двух случаях заболевание также нередко сопровождается прогрессирующими КР.

Этиологическим фактором энцефалита, сопровождающегося в том числе клиникой КР, могут быть такжевирусы простого и опоясывающего герпеса, н ередко в сочетании с цитомегаловирусом.

Из онкологических заболеваний, поражающих ЦНС, наиболее часто встречаются первичные лимфомы, которые, как правило, развиваются на фоне глубокой иммуносупрессии. Лимфома по течению и клинической картине может напоминать токсоплазменный энцефалит, но протекать без повышения температуры тела. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, клиническая картина зависит от локализации очага поражения (единичного или, что встречается чаще, множественных) и нередко сопровождается картиной прогрессирующих КР вплоть до развития тяжелой деменции. Прогноз в данном случае неблагоприятный [9, 14, 17, 20]

Другие нервно-психические расстройства. У более чем половины больных с ВИЧ-инфекцией наблюдаются так называемые неврологические синдромы смешанного генеза, к которым относятся неврологические и психические нарушения, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, но развивающиеся при обязательном участии других патогенетических факторов, кроме собственно ВИЧ, оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей.

Среди них — астенический синдром, синдром вегетативной дистонии, реактивные невротические и психические нарушения. Описаны случаи тревоги и депрессии, сложные психопатологические синдромы. Невротический тип реакции на болезнь проявляется неврастенической, обсессивно-фобической или конверсивной симптоматикой. Также к неврологическим синдромам смешанного генеза относится энцефалопатия, если этиологическими факторами (помимо ВИЧ-инфекции) является наркомания, алкоголизм, последствия ЧМТ, токсическое воздействие лекарственных средств и заболевания нервной системы, перенесенные до инфицирования. В патогенезе нарушений мозгового кровообращения также могут играть роль такие дополнительные факторы, как артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, врожденные аномалии сосудистого русла и другие заболевания сердечно-сосудистой системы [9].

Лечение. Лечение КР при ВИЧ-инфекции заключается в терапии основного заболевания, которая, на данный момент, представляет собой сложную, многоплановую и до конца не решенную проблему. При естественном течении заболевания средняя продолжительность жизни больных составляет примерно 11 лет. Применение антиретровирусной терапии (ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы) позволяет продлить эти сроки. Основные задачи терапии: подавление репликативной активности ВИЧ, восстановление порогового содержания СD4-лимфоцитов, уменьшение вирусной нагрузки, купирование СПИД-ассоциированных заболевании. Необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику антиретровирусных препаратов позволило в значительной степени снизить частоту встречаемости деменции у больных СПИДом и увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов с деменцией. В некоторых случаях удается добиться стабилизации или даже улучшения состояния больных. Также предпринимаются попытки дополнительного (помимо антиретровирусной терапии) назначения пациентам со СПИД-деменцией мемантина. Кроме того, для лечения заболевания используют средства, повышающиеиммунитет. Чрезвычайно важными являются своевременная диагностика и раннее начало лечения оппортунистических инфекций, многие из которых представляют собой потенциально курабельные состояния при адекватном лечении.

Нейросифилис

Эпидемиология. Поражение нервной системы при сифилисе чаще всего возникает в период от 3 до 18 мес. с момента заражения и в большинстве случаев протекает в виде асимптомного менингита. Эта форма нейросифилиса встречается в 13 % случаев первичного сифилиса и в 25–40 % случаев вторичного сифилиса, характеризуется склонностью к хроническому течению и может длиться в течение 10–15 лет и более. Ранняя диагностика и адекватное лечение асимптомного менингита предупреждает развитие других клинически манифестных форм нейросифилиса. Основные клинически манифестные формы нейросифилиса: сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис (МВС), паренхиматозный нейросифилис (прогрессирующий паралич (ПП), спинная сухотка, табопаралич, атрофия зрительного нерва) и гуммозный нейросифилис. До открытия антибиотиков эти формы встречались у 6,5 % больных сифилисом. Среди них преобладали ПП и спинная сухотка. До 1940-х годов сифилис был одной из самых частых причин заболеваний нервной системы. После внедрения пенициллина распространенность нейросифилиса резко уменьшилась. Однако в последние 20–30 лет отмечался рост заболеваемости сифилисом во всем мире, в том числе и в России. Соответственно этому увеличивается и число случаев нейросифилиса. В настоящее время неврологам приходится встречаться с разными формами нейросифилиса, которые, как ранее казалось, полностью исчезли из практики. Это связано с поздней обращаемостью больных к врачу, широкой распространенностью бесконтрольного неквалифицированного лечения, частой ассоциацией сифилиса и ВИЧ-инфекции. Все это приводит как к увеличению числа случаев заболеваемости нейросифилисом, так и к появлению поздних форм заболевания, в том числе с выраженными когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами. В настоящее время среди клинически манифестных форм большинство случаев приходится на МВС, реже встречается ПП. Именно при этих формах заболевания в клинической картине весьма характерно присутствие КР [1, 11, 16, 33].

Патогенез и патоморфология. При сифилитическом менингите происходит асептическое иммуноопосредованное воспаление менингеальных оболочек. Эта форма наиболее характерна для молодых больных нейросифилисом, не получавших адекватной пенициллинотерапии.

При МВС развитие симптоматики связано не только с воспалением менингеальных оболочек, но и с поражением мозговых сосудов. Характерен сифилитический артериит, при этом наиболее часто поражаются мелкие ветви лентикулостриарных артерий. При остром течении наблюдается картина облитерирующего энартериита. Это приводит к образованию мелких инфарктов в области внутренней капсулы и подкорковых ядер, что может проявляться клиникой ишемического инсульта. Но нередко симптомы могут развиваться медленно, в течение нескольких лет, что связано с постепенным нарастанием воспалительных изменений сосудистой стенки (фиброзный панартериит или гуммозный артериит) церебральных артерий среднего и крупного калибра. Возникает МВС, как правило, в период от 6 мес. до 10–12 лет с момента заражения [1, 10, 11, 15, 16, 28, 32, 33].

ПП может развиться через 3-30 лет с момента заражения сифилисом и относится к поздним формам сифилитического поражения нервной системы. При патологоанатомическом исследовании у больных, умерших от ПП определяются признаки хронического лобно-височного энцефалита. Однако изменения обнаруживаются как в паренхиме мозга, так и в мягкой мозговой оболочке и мелких сосудах, преимущественно капиллярах, что является отражением сочетания менинговаскулярного сифилитического поражения и энцефалита. При макроскопическом исследовании в этих случаях отмечаются помутнение (фиброз) мягких мозговых оболочек (картина лептоменингита), выраженная диффузная атрофия коры, уменьшение массы мозга, наружная и особенно внутренняя гидроцефалия и мелкая зернистость на эпендиме желудочков (эпендимит). Микроскопически наблюдается картина хронического менингоэнцефалита с инфильтрацией периваскулярных пространств лимфоидными и плазматическими клетками, гиперплазией микроглии, выраженными дистрофическими изменениями нейронов. При нейровизуализации (КТ и МРТ) больных паренхиматозным нейросифилисом обнаруживают атрофию лобных и теменных долей, расширение желудочков головного мозга, множественные мелкие очаги инфарктов в полушариях и мозговом стволе. Таким образом, ПП рассматривается как хронический прогрессирующий сифилитический менингоэнцефалит [10, 11, 33]. Многие авторы считают, что вышеперечисленные формы нейросифилиса (сифилитический менингит, МВС, ПП) являются последовательными стадиями развития единого патологического процесса с вовлечением все новых структур нервной системы на каждом следующем этапе.

Клиника. Как при МВС, так и при ПП на первый план выступают когнитивные нарушения, соответствующие поражению лобно-височных отделов головного мозга, которые по своей выраженности могут соответствовать синдрому УКР, но наиболее часто достигают выраженности деменции, нередко в сочетании с психозами. Важной клинической особенностью МВС является то, что при этом состоянии уже за несколько недель или месяцев до развития сифилитического ишемического инсульта могут отмечаться изменения личности и поведения, а также недементные КР. Это подтверждает важность своевременной диагностики КР у этих больных.

Основными нейропсихологическими характеристиками МВС и ПП чаще всего являются нарушения регуляции произвольной деятельности, нарушения пространственного и других видов праксиса и гнозиса и нарушения памяти. Отмечаются поведенческие изменения: апатия, аспонтанность, эмоциональное безразличие, импульсивность, расторможенность, снижение чувства дистанции, расторможенность примитивных влечений, некритичность к своему состоянию. Возможно развитие острых нервно-психических расстройств — эпизодов дезориентации, двигательного возбуждения, эйфории, бреда величия и др. Важной клинической особенностью ПП является то, что КР при этой форме нейросифилиса начинаются исподволь, с незначительного изменения когнитивных функций лобного характера (ЛКР или УКР), раздражительности, невозможности сосредоточиться и других вышеперечисленных изменений в эмоционально-личностной сфере. В случае развития ишемического инсульта как частого осложнения МВС клиническая картина, в том числе КР, дополнительно определяется локализацией очага. В случае множественного поражения церебральных сосудов клиническая картина с развитием различных по выраженности КР лобно-подкоркового характера может в значительной степени соответствовать таковой при хронической сосудистой мозговой недостаточности. Возникновение ишемического инсульта у молодых больных всегда требует исключения нейросифилиса как причины его возникновения.

Для диагностики КР при нейросифилисе целесообразно использовать нейропсихологические тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (например, Батарею тестов для оценки лобной дисфункции), а также Краткую шкалу оценки психического статуса в качестве скрининговой методики для диагностики КР (см. Приложение 5, 6).

На начальных стадиях ПП когнитивные расстройства могут быть единственным клиническим признаком заболевания. По мере прогрессирования заболевание приобретает более сложную и тяжелую клиническую картину. Прогрессирующая деменция и психические нарушения могут имитировать различные психические и неврологические заболевания (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, хронический алкоголизм, цереброваскулярные заболевания, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, опухоли лобной локализации), что в значительной степени затрудняет диагностику заболевания. Наряду с развивающейся деменцией и психотическими расстройствами для ПП характерны развитие дизартрии, интенционного тремора, оживления сухожильных рефлексов, возможно развитие эпилептических припадков. У многих больных выявляется синдром Аргайла Робертсона. Для развернутых стадий ПП характерно развитие двигательных нарушений по типу апраксии ходьбы, тазовых расстройств, в финале происходит тотальный распад психической деятельности [1, 10, И, 15, 16, 33]. КР могут отмечаться также в клинике гуммозного нейросифилиса. Однако это форма поражения ЦНС встречается редко. Гуммы головного мозга представляют собой округлые образования различных размеров, клинически проявляющиеся как объемный процесс ЦНС. Клиника КР в данном случае соответствует картине КР при опухолях головного мозга.

Лечение. Лечение КР при нейросифилисе заключается в терапии основного заболевания. Применяется натриевая соль бензилпенициллина 12–24 млн ЕД внутривенно на протяжении 14 дней. В случае непереносимости пенициллина применяется цефтриаксон [1, 10]. При МВС как правило, в значительном проценте случаев удается добиться положительных результатов, в том числе в виде регресса КР. Распространено мнение, что КР при ПП плохо поддаются лечению, так как в значительной степени обусловлены дегенеративными изменениями. Однако положительный эффект пенициллинотерапии при начальных стадиях ПП (в первые месяцы после развития симптоматики) может проявляться отчетливым регрессом нервно-психических расстройств. Эффективность терапии в данном случае непосредственно связана с длительностью спирохетозного поражения вещества мозга, а также с обширностью этого поражения [1] Таким образом, своевременное начало этиотропного лечения чрезвычайно важно для достижения регресса когнитивных и психических нарушений при нейросифилисе.

Для коррекции поведенческих, эмоциональных, психотических нарушений у пациентов с нейросифилисом с симптоматической целью могут дополнительно использоваться различные препараты, в том числе транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

Менингоэнцефалиты

Картина КР (от легких и умеренных до деменции различной степени выраженности) может наблюдаться при различных острых и подострых менингоэнцефалитах бактериальной, вирусной, грибковой и паразитарной этиологии (токсоплазмоз, цистицеркоз, эхинококкоз, нейроборрелиоз, криптококкоз, вирусы герпеса, гриппа и др.) [10, 18].

Герпетический энцефалит (ГЭ) — один из самых распространенных и тяжелых энцефалитов, возбудителями которого являются вирусы простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) и значительно реже типа 2.

Причиной развития ГЭ у взрослых и детей старше 6 мес. чаще всего является ВПГ-1. ВПГ-1 распространяется респираторным или контактным (через слюну) путем и широко циркулирует во всех возрастных группах. Специфические антитела к этому вирусу обнаруживаются у 90 % взрослого населения.

Частота встречаемости ГЭ составляет 2–2,5 случая на 1 млн населения в год.

Патогенез и патоморфология. Вирус может проникать в ЦНС двумя путями — гематогенным и невральным. Также существует два механизма развития ГЭ — первичное инфицирование (как правило, у детей и лиц молодого возраста) и реактивация латентной, дремлющей инфекции. Поскольку для вируса характерно распространение из тригеминальных ганглиев и обонятельных луковиц на менингеальные оболочки передней и средней черепной ямок, в первую очередь инфицируются расположенные в этой области церебральные структуры. Именно поэтому для ВПГ характерно преимущественное поражение передних отделов головного мозга [4]. Причина реактивации вируса, который у большинства лиц может длительное время сохраняться в латентном состоянии в ганглиях черепных нервов, причем не в виде относительно безобидного рецидивирующего лабиального герпеса (как происходит у 20–40 % инфицированных лиц), а с трансформацией в ГЭ, окончательно неизвестна. Из-за характерных патоморфологических изменений с образованием некрозов на фоне воспалительных изменений мозговой ткани ГЭ нередко называют «некротическим». Однако с началом широкого применения в терапии ГЭ ацикловира этот термин как синоним ГЭ практически утратил свое значение. Наиболее типично поражение лобно-височных отделов, лимбических структур, островка и др. [4, 10, 22, 23].

Клиника. Клиника ГЭ в типичных случаях достаточно характерна: острое гриппоподобное начало с лихорадкой, респираторным синдромом, головной болью. Через 1–3 дня присоединяются неврологические и психопатологические нарушения. Часто наблюдаются различной глубины парезы, преимущественно спастического характера, и другие очаговые неврологические симптомы, нередко возникают эпилептические приступы. Возможно возникновение нервно-психических расстройств разной тяжести — от трудностей восприятия окружающей обстановки и неполной ориентировки до выраженных нарушений сознания — сопора и комы. В этом периоде отмечается развитие делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомоторного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями, аффектом страха. Развитие коматозного состояния при ГЭ сопровождается высокой летальностью (70–80 %) и тяжелейшими нарушениями со стороны ЦНС у выживших больных. У выживших после длительной комы пациентов в последующем могут развиваться апаллический синдром и синдром акинетического мутизма. Следующий за этим этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес. и более. При этом может обнаруживаться синдром Клювера-Бьюси, характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, отвлечением внимания любым раздражителем, гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией.

Нейропсихологические нарушения характеризуются признаками поражения лобно-височных и (реже) теменных долей в виде первичных нарушений памяти с наличием выраженных нарушений запоминания, не устраняемых организацией процесса запоминания и воспроизведения, афазий (сенсорной, акустико-мнестической, моторной), агнозий, акалькулии, различных вариантов апраксии, а также нарушениями нейродинамической составляющей когнитивной деятельности. Расстройства психической сферы при ГЭ также могут проявляться негативизмом, апатией, беспричинно возникающими приступами ярости и агрессии, галлюцинациями различных модальностей, шизофреноподобными состояниями, возможно развитие синдрома Корсакова [2, 4, 10, 22, 23].

Для острого периода характерны наличие лимфоцитарного плеоцитоза в ЦСЖ (от десятка до сотен клеток в 1 мкл), непостоянное повышение уровня белка при нормальном содержании глюкозы. При KT головного мозга возможно выявление зон пониженной плотности, как правило, в передних (лобных, височных) и переднемедиальных отделах полушарий. Через 1–1,5 мес. от начала заболевания может выявляться формирование кисты на месте некроза в виде более четких границ очага при нейровизуализации и пониженной плотности его центральной части. При МРТ очаги (гипоинтенсивные в режиме Т1 и гиперинтенсивные в Т2-режиме) выявляются в более ранние сроки, могут отмечаться изменения белого вещества. Также применяются вирусологические исследования ЦСЖ, серологические исследования сыворотки крови и ЦСЖ (иммуноферментный анализ), молекулярно-биологические методы (полимеразно-цепная реакция — ПЦР).

Лечение. Специфическая терапия нервно-психических нарушений при ГЭ не проводится, коррекция этих нарушений определяется терапией основного заболевания. Лечение ГЭ комплексное, его основой являются раннее назначение этиотропной терапии ацикловиром (желательно с первых часов поступления в стационар), борьба с отеком мозга, лечение эпилептических припадков, нормализация сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, предупреждение бактериальных осложнений и др. Важное значение имеет ранняя реабилитационная терапия. Прогноз заболевания в большой мере определяется лечением. При отсутствии адекватной терапии смертность больных может достигать 50–90 %, применение ацикловира снизило эти цифры до 19–30 %. После же активного лечения прогноз может быть благоприятным — почти полностью исчезают признаки когнитивных, психических и неврологических нарушений или имеются незначительно выраженные их проявления. Есть случаи и полного практического выздоровления. В редких случаях (около 5 %) наблюдаются рецидивы заболевания, требующие повторного назначения препарата в более высокой дозе и на более продолжительный срок [2, 4, 10, 22, 23].

Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз, ЛБ) — инфекционное мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее кожу, нервную и сердечнососудистую системы, суставы. Вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi и передается человеку при укусе иксодовых клещей.

Эпидемиология. Естественным резервуаром боррелий являются грызуны, олени и ряд других животных, переносчиком — иксодовые клещи. Заболевание широко распространено в средней полосе западного и восточного полушария, имеет сезонный характер с наличием пика в период активности клещей (весна-осень).

Патогенез. В. burgdorferi первоначально размножаются в коже в месте укуса, а спустя несколько дней разносятся кровью по всему организму и попадают в ЦНС. Спустя 1–2 мес. после диссеминации возбудители оседают в различных тканях и органах, чаще всего в сердце, суставах, нервной системе, мышцах и коже. В дальнейшем, как правило, отмечается длительное персистирование боррелий в указанных органах, что обуславливает многообразные клинические проявления заболевания. При этом помимо прямого повреждающего действия спирохет патогенетическое значение имеют аутоиммунные механизмы, васкулит, продукция противовоспалительных цитокинов, стимуляция синтеза оксида азота [5, 10, 28, 29].

Клиника. Болезнь состоит из трех стадий, между которыми нет четкого разграничения во времени и симптомах возникновения. После инкубационного периода (от 3 до 32 дней) примерно у половины больных развивается кольцевидная мигрирующая эритема, которая является надежным, но, к сожалению, не постоянным клиническим маркером заболевания. Эритема обычно наблюдается в течение 3–4 нед. Нередко отмечается региональная лимфаденопатия. В этот период возможны недомогание, лихорадка, головная боль, боль в горле или животе, миалгии, артралгии, ригидность мышц шеи (без изменений в ЦСЖ). На фоне диссеминации возбудителя эти симптомы могут нарастать, возможно появление множественных вторичных эритем и генерализованной лимфаденопатии.

Неврологические нарушения выявляются не менее чем у 50 % больных и отмечаются на II (спустя несколько недель или месяцев после укуса клеща) и III (через месяцы или годы) стадии заболевания. Спектр поражения центральной и периферической нервной системы очень широк. К моменту их появления мигрирующая эритема, лихорадка, лимфаденопатия обычно подвергаются регрессу. Нередко неврологическая симптоматика может быть первым проявлением заболевания и возникать без предшествующей мигрирующей эритемы и достоверных указаний на укус клеща.

Для II стадии лайм-боррелиоза характерно наличие триады симптомов: серозный менингит, краниальная невропатия (чаще страдает лицевой нерв), множественная болезненная радикулопатия (менингорадикулопатия). Возможно поражение отдельных сплетений или нервов. Асимметричные парезы в верхних или нижних конечностях, как правило, регрессируют в течение 2–3 мес., иногда восстановление длится дольше