Диагностические критерии прогрессирующего надъядерного паралича (Litvan I. еt al., 1996)
| Определенный ПНП: |
| • Характерная гистологическая картина. |
| Вероятный ПНП: |
| • Постепенное прогрессирование. |
| • Начало после 40 лет. |
| • Надъядерный парез вертикального взора и выраженная постуральная неустойчивость, которые развиваются в течение первого года заболевания. |
| Возможный ПНП: |
| • Постепенное прогрессирование. |
| • Начало после 40 лет. |
| • Надъядерный парез вертикального взора или выраженная постуральная неустойчивость, которые развиваются в течение первого года заболевания. |
| Дополнительные диагностические критерии (не обязательные для диагноза): |
| • Симметричная гипокинезия, более выраженная в проксимальных отделах. |
| • Ретроколлис. |
| • Низкая эффективность или отсутствие эффекта от препаратов леводопы. |
| • Раннее развитие дизартрии и дисфагии. |
| • Раннее развитие когнитивных нарушений, включая по меньшей мере два из следующих симптомов: апатия, нарушение абстрагирования, уменьшение беглости речи, лобная дисфункция. |
| Критерии исключения возможного и вероятного ПНП: |
| • Клинические признаки летаргического энцефалита. |
| • Синдром «чужой руки», корковые нарушения чувствительности, локальная атрофия лобных или лобно-теменных долей головного мозга. |
| • Галлюцинации или бред, не связанные с приемом препаратов леводопы. |
| • Корковая деменция альцгеймеровского типа (выраженная амнезия, афазия или агнозия). |
| • Выраженные мозжечковые нарушения или необъяснимая вегетативная недостаточность (раннее или выраженное недержание мочи, импотенция или симптомная ортостатическая гипотензия). |
| • Выраженная асимметрия экстрапирамидной симптоматики. |
| • Нейрорадиологические данные, свидетельствующие о соответствующей структурной патологии (инфаркты базальных ганглиев, ствола мозга, локальные корковые атрофии). |
| • Болезнь Уиппла, подтвержденная полимеразной цепной реакцией. |
Основные клинические проявления когнитивной дисфункции аналогичны таковым при БП, но развиваются быстрее и более выражены в количественном отношении. Ядро когнитивных нарушений составляют интеллектуальные расстройства, зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия и нарушения памяти, связанные с недостаточностью самостоятельного воспроизведения информации. В основе данных нарушений лежат патология полосатых тел и других подкорковых структур с развитием вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга и, возможно, первичная заинтересованность коры преимущественно в передних отделах [40].
Нарушения мышления при ПНП носят дизрегуляторный характер, т. е. связаны с нарушением программирования и контроля деятельности. Они представлены замедленностью интеллектуальных процессов (брадифрения), уменьшением гибкости мышления, что приводит к персеверациям, и повышенной импульсивностью в процессе принятия решения. Уже на ранних стадиях заболевания у пациентов выявляются затруднения при выполнении сложных многоэтапных заданий, особые трудности возникают на этапе планирования деятельности, а также при переключении с одного этапа на другой. Постепенно признаки дисфункции префронтальной коры становятся более выраженными, снижается речевая активность, нарушается мышление. По мере прогрессирования болезни когнитивный дефект усугубляется, присоединяются трудности абстрактного мышления, пациенты не могут интерпретировать смысл пословиц и поговорок. При этом ПНП характеризуется более значительной недостаточностью критики и контроля по сравнению с БП, что определяется уже на ранних стадиях заболевания.
Как и БП, ПНП характеризуется значительной выраженностью зрительно-пространственных нарушений в виде трудностей восприятия и воспроизведения сложных трехмерных изображений, нарушения конструирования, трудностей ориентировки в пространстве, в особенности в незнакомой местности. Зрительно-пространственные нарушения при ПНП формируются как в результате нарушения программирования и контроля лобного характера, так и вследствие первичных трудностей пространственного анализа и синтеза из-за поражения подкорковых базальных ганглиев. Особенностью ПНП является нарушение уже на ранних стадиях выполнения задач, связанных со зрительной нагрузкой, зрительно-пространственной ориентацией и зрительной памятью. По нашим наблюдениям, зрительно-пространственные дисгностические и диспрактические нарушения наиболее характерны для пациентов с ПНП и деменцией и могут служить одним из основных индикаторов развития выраженных когнитивных расстройств в целом.
Расстройства памяти при ПНП обычно выражены меньше по сравнению с БА. Преимущественно страдает кратковременная память, т. е. способность оперировать информацией для решения текущих когнитивных задач, в то время как память на события жизни остается достаточно сохранной. Зрительная память страдает в большей степени по сравнению со слухоречевой. Нарушения памяти с самого начала заболевания сочетаются с дефектами внимания, нарушением критики и поведения. Качественный нейропсихологический анализ свидетельствует, что в основе нарушений памяти при ПНП лежит недостаточность поиска и активного воспроизведения информации при относительной сохранности запоминания и хранения [38]. Такой характер мнестических расстройств свидетельствует об их дизрегуляторной (лобно-подкорковой) природе при относительной сохранности мнестических функций, связанных с гиппокампом.
Признаки первичной заинтересованности задних отделов коры головного мозга, такие как афазия, кинестетическая апраксия и зрительно-предметная агнозия, нехарактерны для ПНП. Однако на развернутой стадии болезни могут отмечаться снижение речевой активности, затруднение подбора слов, обеднение экспрессивной речи, но, в отличие от болезни Альцгеймера, без нарушения понимания речи. У части пациентов могут выявляться признаки динамической (трудности усвоения и автоматизации последовательностей движений), оральной (трудности выполнения целенаправленных действий языком и периоральными мышцами) или пространственной (трудности конструирования, рисования) апраксии [15, 17].
Эмоциональные и поведенческие нарушения. Эмоциональные и поведенческие нарушения обращают на себя внимание уже на ранних стадиях ПНП. У подавляющего числа больных отмечаются апатия, снижение мотивации и инициативы, безразличие, замкнутость. Данные нарушения являются ведущими в эмоциональной и поведенческой сфере, что существенно отличает ПНП от БП, при которой преобладают депрессивные расстройства. У части пациентов наряду с этим возникают также расторможенность с утратой критики и контроля и игнорирование социальных норм поведения. Иногда отмечаются приступы агрессии.
В отличие от БП, при ПНП депрессивные расстройства наблюдаются относительно редко. По нашим данным, в развитии депрессии при ПНП более значительную роль играют психотравмирующие факторы. Об этом говорят более сильные корреляции выраженности депрессии с двигательными расстройствами и ограничением бытовых способностей по сравнению с БП.
Еще одним существенным отличием нервно-психического статуса пациентов с ПНП от БП является отсутствие зрительных иллюзий и галлюцинаций, а также преходящих состояний спутанности сознания, в том числе на продвинутых стадиях заболевания. При этом галлюцинаторные расстройства обычно не возникают даже на фоне применения дофаминергической терапии, которая малоэффективна при этом заболевании. Вероятно, это объясняется относительной сохранностью ацетилхолинергических связей между педункулярными ядрами и ядрами ретикулярной формации ствола мозга.
Лечение. Как и другие нейродегенеративные заболевания, ПНП характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью. Поэтому для симптоматической терапии когнитивных и других нервно-психических нарушений могут использоваться препараты, влияющие на разные нейротрансмиттерные системы. Однако масштабных клинических исследований эффективности тех или иных препаратов при ПНП не проводилось, что связано с относительной редкостью данного заболевания. В литературе приводятся отдельные наблюдения применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы для лечения когнитивных нарушений при ПНП [32]. С точки зрения механизмов действия, для этой цели оправдано также использование мемантина. В лечении эмоциональных и поведенческих нарушений используются антидепрессанты с дополнительным психоактивирующим эффектом, такие как флуоксетин, пароксетин и др. Однако в целом эффективность существующей на сегодня терапии в отношении как двигательных, так и нервно-психических симптомов ПНП невелика.
Клинический случай. Больной Г., 62 лет, художник. Жалуется на нарушение зрения, неустойчивость и падения при ходьбе, скованность и замедленность движений, снижение памяти.
Считает себя больным в течение последних 4 лет. Первым симптомом заболевания было нарушение точности движений в руках, что затрудняло профессиональную деятельность. В дальнейшем присоединились глазодвигательные расстройства, неустойчивость и падения при ходьбе, мнестико-интеллектуальные нарушения. В течение последних 2 лет принимал наком в дозе 125 мг 3 раза в день без какого-либо терапевтического эффекта.
Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Семейный анамнез по двигательным и когнитивным нарушениям не отягощен. Клинически значимой соматической патологии не выявляется.
При осмотре: сознание ясное, контактен, правильно ориентирован в месте и времени. Поведенчески не всегда адекватен, критика снижена. Нуждается в посторонней помощи при сборе анамнеза, оценке настоящего состояния, что говорит об ограничении самостоятельности пациента.
В неврологическом статусе: парез взора вверх и вниз, выраженное ограничение взора в сторону, отсутствие конвергенции. Выраженная гипомимия, речь большую часть времени неразборчива, голос монотонный, глотание свободное. Оживлены рефлексы орального автоматизма: хоботковый, Маринеску-Радовичи с обеих сторон. В конечностях: парезов нет, умеренная гипокинезия, без разницы сторон. Мышечный тонус повышен по пластическому типу в конечностях и в аксиальной мускулатуре. Разгибательная установка шеи. Тремор, другие гиперкинезы отсутствуют. Чувствительность интактна. Сухожильные рефлексы повышены, D=S, патологических пирамидных знаков не выявляется. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга неустойчив, независимо от закрывания глаз, из-за грубого нарушения постуральных рефлексов. Походка: ходьба возможна только с посторонней помощью из-за выраженного нарушения постуральной устойчивости, трудности инициации ходьбы, шаг укорочен, шарканье, про-, ретро- и латеропульсии. Тазовые органы контролирует.
Нейропсихологическое исследование: обращают на себя внимание значительная замедленность темпа мыслительных процессов, быстрая истощаемость. При этом больной жалуется на то, что «устал», часто отказывается от выполнения тех или иных заданий. КШОПС — 21 балл: в пробе на серийный счет смог выполнить только первое действие, не вспомнил ни одного слова из трех, вместо предложения написал словосочетание «хорошая погода», не смог перерисовать пятиугольники. Память о событиях жизни в целом сохранна, но затрудняется при вспоминании точных дат. Выраженные нарушения конструктивного праксиса, которые выявляются при перерисовывании сложных геометрических фигур, рисовании часов. Выраженные нарушения усвоения двигательных серий в пробе на «динамический праксис», нарушения реципрокной координации. Речь редуцирована, сводится к односложным ответам на вопросы, самостоятельно разговор не поддерживает. Повторение фраз за врачом не нарушено.
МРТ головного мозга: умеренное расширение желудочков и субарахноидальных борозд. Очаговых изменений белого вещества не обнаружено.
Диагноз: прогрессирующий надъядерный паралич. Синдром легкой деменции.
Таким образом, в клинической картине представлены основные типичные признаки ПНП: парез вертикального взора, нарушения равновесия, экстрапирамидные расстройства, разгибательная установка шеи, псевдобульбарный синдром и когнитивные нарушения. При этом когнитивные нарушения носят полифункциональный характер (страдает память, праксис, счет, речь), их выраженность ограничивает самостоятельность пациента, что свидетельствует о деменции.