Нейровизуализационные диагностические критерии «вероятной сосудистой деменции» (Roman G.C. Et al., 1993)
| 1. Инфаркты в области васкуляризации крупных сосудов: |
| • двусторонние инфаркты в бассейне передних мозговых артерий; |
| • инфаркт в бассейне задней мозговой артерии; |
| • инфаркт теменно-височной и височно-затылочных ассоциативных зон; |
| • инфаркт передней лобной и теменной зоны смежного кровоснабжения. |
| 2. Инфаркты в области кровоснабжения мелких сосудов: |
| • лакуны в области базальных ганглиев и в белом веществе лобных долей; |
| • двусторонние таламические инфаркты; |
| • выраженные изменения белого вещества (не менее 25 % объема белого вещества). |
Важен дифференциальный диагноз между СКН и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ). Оба патологических состояния характеризуются весьма сходными когнитивными и двигательными нарушениями. В когнитивном статусе и в том и в другом случае отмечаются расстройства регуляции и организации деятельности, зрительно-пространственных функций и кратковременной памяти. Двигательные нарушения при обеих формах могут быть представлены экстрапирамидными расстройствами, нарушением походки. Дифференциально-диагностическое значение имеет наличие иллюзорно-галлюцинаторных расстройств и длительных («больших») флюктуаций при ДТЛ. «Большие» флюктуации характеризуются спонтанным выраженным нарастанием тяжести когнитивных, поведенческих и двигательных расстройств, которые сохраняются в течение суток или недель (см. «Деменция с тельцами Леви»). При СКН также могут отмечаться колебания выраженности симптомов, но менее значительные и менее продолжительные (минуты и часы). Нехарактерен для СКН постурально-кинетический тремор, который часто отмечается при ДТЛ. Безусловно, в пользу СКН говорит отягощенный сосудистый анамнез, в особенности перенесенные инсульты. Нейровизуализационная картина при СКН характеризуется очаговыми изменениями мозгового вещества, в то время как при ДТЛ преобладают атрофические изменения, наиболее выраженные в теменно-затылочных отделах. Лейкоареоз может отмечаться в обоих случаях.
Когнитивные, эмоциональные и поведенческие нарушения при «подкорковом варианте» СКН весьма близки к таким нарушениям при прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП) и множественной системной атрофии (МСА). Однако есть и ряд отличий между указанными патологическими состояниями. Так, депрессия относительно редко встречается при ПНП, будучи очень распространенной при сосудистом церебральном поражении. При МСА когнитивные нарушения редко достигают выраженности деменции. При сравнении других неврологических расстройств, связанных с обсуждаемыми заболеваниями, следует обметить прогрессирующий паралич взора, который является весьма специфичным симптомом ПНП, однако может отсутствовать у части пациентов на начальных стадиях этого заболевания. В пользу МСА свидетельствует прогрессирующая вегетативная недостаточность, которая нехарактерна для ПНП и «подкоркового варианта» СКН. МРТ выявляет инфаркты мозга и лейкоареоз при СКН, в то время как при МСА и ПНП указанные нейровизуализационные изменения отсутствуют (если нет дополнительного цереброваскулярного заболевания).
Лобно-височная дегенерация (ЛВД) обычно начинается раньше СКН (50–70 лет), часто (до 1/3 случаев) имеется семейный анамнез. В клинической картине, наряду с поведенческими и дизрегуляторными когнитивными расстройствами, в большинстве случаев присутствуют прогрессирующие дисфазические расстройства по типу динамической или акустико-мнестической афазии. При СКН, в отсутствие инсультов соответствующей локализации, данные нарушения не встречаются и никогда не носят медленно прогрессирующего характера. С другой стороны, для ЛВД не характерны зрительно-пространственные нарушения, которые являются одним из наиболее типичных когнитивных симптомов «подкоркового варианта» СКН. Двигательная симптоматика у пациентов с ЛВД отсутствует, за исключением редких случаев сочетания лобно-височной деменции с паркинсонизмом и/или синдромом бокового амиотрофического склероза. Безусловное дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез цереброваскулярного заболевания. Во время проведения КТ/МРТ головного мозга при ЛВД выявляются локальные атрофические изменения, часто одностороннего характера, в то время как при СКН — очаговые изменения мозгового вещества и лейкоареоз.
При проведении дифференциального диагноза между сосудистыми и дегенеративными заболеваниями голового мозга следует учитывать значительную встречаемость смешанных форм (см. ниже). При этом возникновение когнитивных нарушений в остром периоде инсульта не исключает роль дегенеративного процесса как ведущего или дополнительного патогенетического механизма. По данным анкетирования родственников (по «анкете состояния когнитивных функций у пожилого родственника»; Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE, см. Приложение 12), подавляющее большинство пациентов с постинсультной деменцией имели ту или иную степень когнитивного снижения до развития острого нарушения мозгового кровообращения. При этом не менее чем в 1/3 случаев присутствуют клинические и инструментальные признаки болезни Альцгеймера.
Лечение СоД. Этиотропная и патогенетическая терапия СоД должна быть в первую очередь направлена на лежащие в основе цереброваскулярной недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз, васкулиты, заболевания сердца и др.
Адекватная антигипертензивная терапия является очень важным мероприятием при ведении пациентов с СоД. У пациентов без гемодинамически значимого стеноза или выраженной патологической извитости магистральных артерий головы следует стремиться к нормализации артериального давления (целевые цифры — не более 130/85 мм рт. ст.), что, по данным международных исследований, достоверно уменьшает риск как острых нарушений мозгового кровообращения, так и возникновения деменции. Однако нормализация артериального давления должна производиться медленно, в течение нескольких месяцев. Быстрое снижение артериального давления может приводить к усугублению церебральной гипоперфузии вследствие нарушенной реактивности измененных артериол.
Наличие атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы требует консультации сосудистого хирурга и решения вопроса о применении хирургических методов лечения в тех случаях, когда стеноз превышает 70 % просвета сосуда. Гемодинамически значимый стеноз или нарушение целостности сосудистой стенки магистральных артерий головы являются также показанием к назначению антитромбоцитарных препаратов. К препаратам с доказанной антиагрегантной активностью относятся ацетилсалициловая кислота в дозах 100–300 мг/сут. и клопидогрель (плавикс) в дозе 75 мг/сут. Назначение данных препаратов на 20–25 % снижает риск развития ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, периферические тромбозы). Однако следует иметь в виду, что существуют индивидуальные различия в ответе на антиагреганты. В части случаев эффективность данных препаратов недостаточна, а у некоторых пациентов наблюдается парадоксальный проагрегантный эффект. Поэтому после назначения ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля необходимо лабораторное исследование агрегации форменных элементов крови.
С целью усиления антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты может быть целесообразно одновременное назначение дипиридамола в дозе 25 мг 3 раза в день. Монотерапия данным препаратом не показала профилактического действия в отношении церебральной или иной ишемии, однако при сочетанном применении дипиридамол достоверно увеличивает профилактический эффект ацетилсалициловой кислоты.
При наличии высокого риска тромбоэмболии в головной мозг, например, при мерцательной аритмии предсердий и клапанных пороках, антиагреганты могут быть малоэффективны. Перечисленные состояния являются показанием к назначению непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию следует проводить под строгим контролем международного нормализованного отношения (MHO). При этом MHO следует исследовать каждые 2 недели и его оптимальные показатели должны находиться на уровне 2–3.
Наличие гиперлипидемии, не корригируемой соблюдением диеты, требует назначения гиполипидемических препаратов. Наиболее перспективно назначение препаратов из группы статинов (симвастатин, ловастатин, аторстатин и др.). В настоящее время назначение данных препаратов считается оправданным не только при гиперлипидемии, но и при нормальном уровне холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом. Обсуждается также целесообразность назначения данных препаратов для профилактики развития когнитивных нарушений и деменции, что, однако, требует дальнейших исследований.
Важным патогенетическим мероприятием является также воздействие на другие известные факторы риска ишемии головного мозга. К таким факторам относятся курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и др.
При наличии хронической сосудистой мозговой недостаточности патогенетически обоснованно назначение препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло. К числу таких препаратов относятся:
• Ингибиторы фосфодиэстеразы: эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билоба и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов.
• Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флунаризин, нимодипин. Оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Клинический опыт свидетельствует, что блокаторы кальциевых каналов, например циннаризин и флунаризин, возможно, более эффективны при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
• α2-адреноблокаторы: ницерголин, пирибедил. Данные препараты оказывают сосудорасширяющее действие и увеличивают активность церебральной норадренеэгической системы. У пирибедила имеется также дофаминергическая активность. Воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы вызывает дополнительный положительный когнитивный эффект.
Широко применяется при СКН нейрометаболическая терапия. Целью данной терапии является увеличение компенсаторных возможностей головного мозга, связанных с явлением нейрональной пластичности. К метаболическим препаратам относятся производные пирролидона (пирацетам, прамирацетам, фенотропил ), которые оказывают стимулирующее воздействие на метаболические процессы в нейронах. В эксперименте установлено, что применение производных пирролидона способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне их применения отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к увеличению метаболических процессов.
Другая стратегия воздействия на церебральный метаболизм заключается в применении пептидергических и аминокислотных препаратов. К ним относятся церебролизин, актовегин и некоторые другие. Данные препараты обладают полимодальным положительным действием. Клинические и экспериментальные исследования пептидергических препаратов свидетельствуют об увеличении на фоне их применения выживаемости нейронов в различных патологических условиях, улучшении когнитивных функций, регрессе других неврологических нарушений.
На стадии деменции с симптоматической целью используются ацетилхолинергические и глутаматергические препараты.
Применение ацетилхолинергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при СоД и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является поражение в результате лейкоареоза перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта. Эффективность ацетилхолинергической терапии при СоД на сегодняшний день убедительно доказана в контролируемых клинических исследованиях. Для лечения СоД используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия, такие как донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин. Принципы и схема их назначения при СоД такие же, как и при БА (см. «Болезнь Альцгеймера») [18, 20, 21].
Также при СоД используется мемантин. Целесообразность его применения связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии, что может оказывать повреждающее действие. Клиническая эффективность использования мемантина при СоД подтверждена рядом контролируемых исследований [8, 18].
Прогноз. Прогноз пациента зависит от состояния основного сосудистого заболевания. При достижении адекватного контроля артериальной гипертензии, других сосудистых факторов риска, при отсутствии новых инсультов симптоматика может принять стационарный характер. В противном случае когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства прогрессируют, приводя к выраженной инвалидизации. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза СоД составляет 5 лет, что меньше, чем при БА.
Клинический случай 1.Больной Б., 67 лет, по профессии — слесарь-сантехник, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость при физической и умственной работе.
Со слов родственников, пациент значительно изменился за последние 2–3 года, стал пассивным, безучастным, большую часть времени проводит за телевизором, при этом не может пересказать содержание просмотренных телепередач. Будучи профессиональным сантехником, стал испытывать затруднения при необходимости бытового ремонта, даже в простых ситуациях. Стали возникать затруднения при вождении автомашины, в связи с чем домашние запретили пациенту садиться за руль.
В течение не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой адекватной терапии не получает. Эпизодически при головной боли принимает 5 мг энапа. «Рабочим» считает давление 140–160/80-90 мм рт. ст., эпизодически оно повышается до 180–190/100-110 мм рт. ст.
Длительное время злоупотреблял алкоголем: приблизительно с 30-летнего возраста принимал 100–150 мл водки 2–3 раза в неделю, а в праздники значительно превышал эту дозу. Однако в последние годы уменьшил употребление алкоголя, так как заметил, что на следующий день возникают приступы учащенного и неритмичного сердцебиения с выраженной общей слабостью. Курит с 15-летнего возраста, в среднем по пачке сигарет в день.
При осмотре: в ясном сознании, несколько заторможен, уровень внимания снижен. Правильно ориентирован в месте и времени. Псевдобульбарный синдром: речь дизартрична, оживлены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы повышены, D=S. Мышечный тонус симметрично повышен по пластическому типу. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходьба: на широкой базе, замедлена, шаг укорочен, пошатывание, особенно при поворотах. Чувствительность интактна, тазовые органы контролирует.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 26 баллов. Дважды ошибся в серийном счете, не вспомнил одно слово из трех, при перерисовывании пятиугольников не соединил линии. Тест рисования часов — 4 балла, на циферблате цифры, которые не должны быть на часах (см. ниже). Проба на обобщение: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» ответил «яблоко круглое, а груша продолговатая». Все задания на память и интеллект выполняет в значительно замедленном темпе, быстро устает.
МРТ головного мозга: множественные лакунарные инфаркты в области базальных ганглиев с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.