Глава 2. обследование и ведение пациентов с когнитивными расстройствами

Когнитивные и другие нервно-психические нарушения являются важной составной частью неврологического статуса пациентов и несут важную информацию о состоянии головного мозга. Оценка выраженности и качественных особенностей нервно-психических нарушений важна для определения точного синдромального, топического и нозологического диагноза, выбора наиболее адекватной тактики ведения пациента.

Нервно-психические нарушения оказывают негативное влияние на качество жизни пациента и его ближайшего окружения. Поэтому наличие когнитивных и других нервно-психических расстройств необходимо учитывать при выработке терапевтического алгоритма. Важно отметить, что последние достижения клинической неврологии и фундаментальных нейронаук значительно увеличили возможности оказания эффективной помощи пациентам с когнитивными расстройствами.

Основными принципами ведения пациентов с когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами являются [7, 16, 18]:

• ранняя диагностика нервно-психических нарушений органической природы;

• определение характера и тяжести когнитивных нарушений, установление точного нозологического диагноза;

• динамическое наблюдение за больным;

• раннее начало лечения с применением, по возможности, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии;

• длительность и непрерывность проводимой терапии;

• лечение сопутствующих неврологических, психических и соматических расстройств;

• психологическая поддержка ближайших родственников пациента или ухаживающих за ним лиц

Клиническое обследование

Ранняя диагностика когнитивных и других нервно-психических нарушений является важным залогом оказания эффективной помощи пациентам с такими нарушениями. Особенно велика распространенность нервно-психических расстройств органической природы у пациентов пожилого возраста. Поэтому при работе с пациентами старшеб0 лет у врача должна присутствовать определенная настороженность в отношении когнитивных и других нервно-психических расстройств.

Жалобы пациента или его родственников на забывчивость, нарушение концентрации внимания и снижение умственной работоспособности должны служить основанием для детальной клинической и, при необходимости, нейропсихологической оценки когнитивных функций [5, 6]. При этом объективная оценка когнитивного состояния пациента возможна лишь при сопоставлении информации, полученной от пациента и от его ближайшего окружения: супруга, детей, друзей, сослуживцев и др.

Рутинное клиническое исследование когнитивных функций должно охватывать основные когнитивные сферы:

• Ориентировка в месте, времени и собственной личности . Пациента просят назвать сегодняшнюю дату, место нахождения и основную информацию о себе. В случае возникновения затруднений следует попытаться определить, с чем они связаны. Причиной указанных затруднений могут быть нарушения памяти (так называемая амнестическая дезориентировка) или нарушения сознания, эмоциональные, психотические расстройства и др.

• Память. Следует оценить 3 блока памяти: память на отдаленные события, память на недавние события и кратковременную память. Для оценки памяти на отдаленные события можно попросить пациента рассказать о своей жизни: назвать дату рождения, учебное заведение, которое заканчивал, места работы, даты рождения и имена супруги, детей, внуков, основные события в жизни. Для оценки памяти на недавние события спрашивают о последней прочитанной книге или просмотренной телепередаче, оценивают информированность пациента о текущих событиях общественно-политической жизни. Личную информацию, полученную от пациента, сверяют с информацией, полученной от родственников. Для оценки кратковременной памяти просят повторить и запомнить несколько не связанных между собой слов, а затем исследуют их воспроизведение через 2–5 мин.

• Праксис. Для оценки праксиса следует попросить пациента продемонстрировать выполнение каких-либо целенаправленных действий (например, «покажите, как разрезают ножницами бумагу» или «как зажигают спичку» и др.).

• Зрительно-пространственные функции. Весьма информативным методом оценки зрительно-пространственных функций являются пробы на рисование сложных геометрических фигур. Обычно просят нарисовать трехмерный куб или круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками, которые указывают на определенное время.

• Речь. Во время беседы с пациентом оценивают его речевую активность, беглость речи (число слов, произносимое за единицу времени), понимание обращенной речи. Можно также попросить повторить за врачом отдельные слоги, слова или фразы. Номинативную функцию речи исследуют, показывая пациенту различные реальные предметы, которые пациент должен назвать.

• Гнозис. Для оценки гнозиса пациенту предъявляют информацию различной модальности и исследуется способность к правильному восприятию данной информации. Например, для исследования зрительно-предметного гнозиса показывают различные реальные предметы. При наличии агнозии пациент не только не может их назвать, но и не способен объяснить их назначение.

• Интеллект. Для оценки интеллектуальных процессов исследуют способность к обобщениям, выявлению сходств и различий, построение умозаключений. Весьма информативна проба на поиск обобщающего понятия: например, пациента просят объяснить, что общего между яблоком и грушей или столом и стулом и т. д. Можно также попросить объяснить значение пословицы или дать описание какой-либо сюжетной картинки.

При клиническом исследовании когнитивных функций важно не только установить наличие нарушений в той или иной сфере, но и оценить их выраженность, для чего определяется степень ограничения повседневной деятельности. От последней во многом зависят синдромальный диагноз и терапевтическая тактика [7, 13,16, 18].

К сфере повседневной активности относятся:

• профессиональная деятельность: способность эффективно продолжать свою работу в прежнем качестве;

• социальная деятельность: способность эффективно взаимодействовать с другими людьми;

• инструментальная повседневная деятельность: вождение автомобиля, способность пользоваться общественным транспортом, бытовой техникой, способность осуществлять покупки, заполнять бланки документов и др.;

• самообслуживание: способность одеваться, выполнять гигиенические процедуры, принимать пищу и др.

Важно отметить, что когнитивные нарушения часто сопровождаются снижением критики, поэтому информация о состоянии повседневной активности, полученная от самого пациента, часто оказывается недостоверной. Более надежным источником информации по данному вопросу являются близкие родственники пациента, лица, которые проживают, работают с ним или, по крайней мере, регулярно видятся.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных функций и влияния когнитивных нарушений на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита. При использовании данных шкал врач задает пациенту и его родственникам целенаправленные вопросы для выявления указанных симптомов. Одной из наиболее хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике шкал является клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) [17] (см. Приложение 1).

Когнитивные нарушения весьма часто сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами. Органическое поражение головного мозга может также приводить к эмоциональным и поведенческим нарушениям в отсутствие когнитивных расстройств. Полноценное исследования нервно- психического статуса подразумевает также оценку эмоционального статуса и выявление поведенческих нарушений.

Наиболее распространенным видом эмоциональных нарушений в гериатрической практике является депрессия. Подозрение на наличие у больного депрессии может базироваться на следующих признаках:

• угнетенное или подавленное состояние, которое отмечается большую часть времени в течение последних недель;

• чувство безысходности, выраженное недовольство своей жизнью, отсутствие желания жить, частые мысли о смерти, суицидальные высказывания;

• трудности засыпания или ранние утренние пробуждения, которые отмечаются почти каждую ночь;

• хронические головные боли (не менее 15 дней в месяц) или постоянная тяжесть в голове, которая не позволяет сосредоточиться;

• сильное беспричинное волнение, особенно по вечерам, беспокойство, раздражительность, которая приводит к частым конфликтам в семье или на работе;

• выраженное снижение аппетита, потеря массы тела в отсутствие соматических причин для этого;

• выраженная обеспокоенность по поводу снижения памяти при нормальных или почти нормальных результатах нейропсихологических тестов.

Следует отметить, что в нейрогериатрической практике для начала антидепрессивной терапии достаточно существования у врача серьезных подозрений на наличие депрессии даже в отсутствие полной уверенности в этом диагнозе [16].

К другим эмоциональным и поведенческим нарушениям, для выявления которых следует задавать направленные вопросы, относятся: апатия, треста, раздражительность и агрессивность, бесцельная двигательная активность, нарушения сна, нарушения пищевого поведения, снижение критики, психотические расстройства, такие как бред и галлюцинации (см. главу 1) [16,18].

Как и в отношении когнитивных нарушений и степени функциональной активности, при оценке эмоциональных и поведенческих нарушений следует сопоставлять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную от проживающих с ним родственников. Сам пациент, особенно с выраженными когнитивными расстройствами, не может предоставить объективную информацию об особенностях собственного поведения.

С целью структурирования беседы с пациентом и его родственниками для выявления эмоциональных и поведенческих нарушений существуют стандартные опросники. В настоящее время наиболее часто используется невропсихиатрический опросник [9].