Сестринская история болезни.

Отделение анестезиологии и реанимации

Дата поступления 13.05.13 Время поступления 13:40

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Захаров Сергей Васильевич

2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич

3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет

4. Пол мужской

5. Домашний адрес. Телефон Наро-Фоминский р-н

п.Селятино д.45 кв.11; тел. 8(496)342-54-71

6. Семейное положение женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Ирина;

8(903)9218345 сын Артем

8. Профессия инженер

Место работы ОАО «Трестгидромонтаж»

Должность инженер проектировщик систем электроснабжения

10. Образование высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.

2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.

Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации

Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность не отягощена

Курение курит

Употребление алкоголяиногда употребляет

Экологические факторы удовлетворительны

Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации

3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось

4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание заторможенное

Состояние средней тяжести

Положение вынужденное

Телосложение тучное

Состояние питания избыточное

Рост 169см

Вес 105 кг

Температура тела 36,7 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система: не деформирована

Система дыхания:

Дыхание через нос не затруднено

Число дыханий 26 в минуту

Ритм ритмичное

Кашель отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013

Система органов кровообращения:

Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный

Артериальное давление

На левой руке 140/90 мм рт. ст.

На правой руке 138/85 мм рт. ст.

Боль в области сердца:сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса

Головная боль: тупая

Сердцебиение: тахикардия

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Пищеварительная система:

Язык: сухой, обложен белым налетом

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: затруднено

Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу

Рвота: не отмечалась

Стул: регулярный, 1 раз в день

Характер кала: оформлен