Клинические задачи по педиатрии

Клинические задачи по педиатрии

ЗАДАЧА № 1

Вы - акушерка родильного дома. Новорожденный мальчик родился от 1-й беременности в тазовом предлежании с весом 3900 г. Крик сразу. Оценка по Апгар 8-9 баллов. При осмотре: правая рука повернута внутрь и свисает вдоль туловища. Движения в плече отсутствуют, а в локтевом суставе и кисти сохранены. Рефлексы с двуглавой мышцы плеча не вызываются. Неонатологом поставлен диагноз родовой травмы периферической нервной системы.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить цели ухода.

4. Составить план действий м/с по основной проблеме.

5. Дать основные рекомендации матери.

6. Указать критерии достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - отсутствие движения в плече.
Главная проблема - отсутствие движения в плече.
Потенциальная - родовая травма позвоночника.

Цели ухода:
- краткосрочная - создание физиологического положения конечности и предупреждение усугубления родовой травмы,
- долгосрочная - нормализация функции правой руки.

План действий:
Проблема - отсутствие движений в плече правой руки.
Цель - создание физиологического положения конечности и предупреждение развития осложнений родовой травмы.
Действия акушерки:
1. Консультация специалистов (неонатолог, невропатолог, ортопед).
2. Выполнение назначений врача:
- ортопедическая укладка для обеспечения правильного физиологического положения конечности, - бережное пеленание, предупреждение усугубления травмы шейного отдела позвоночника (фиксация шейного отдела позвоночника, предупреждение резких поворотов головы),
- тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками,
- транспортировка ребенка на процедуры на руках,
- кормление грудным молоком, обучение матери правилам ухода и кормления ребенка с данной патологией,
- раздача лекарственных препаратов (дибазол, ноотропы, витамины).

Основные рекомендации матери:
- правильное положение ребенка, физиологическое положение конечности,
- правильное пеленание,
- кормление по требованию, правильное положение ребенка при кормлении,
- правильный уход за кожей и слизистыми.

Критерий оценки: нормализация мышечного тонуса и нормализация состояния.

ЗАДАЧА № 2

Вы работаете на посту послеродового отделения. У новорожденной девочки 2 суток жизни внезапно начались клонические судороги. Известно, что ребенок родился в асфиксии, с массой тела 5000 г. Закричал после принятия мер оживления. Крик пронзительный, ,,мозговой’’. В первые сутки жизни отмечался нистагм, косоглазие, с-м, заходящего солнца’’.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.
2. Определить главную проблему.
3. Определить цели ухода.
4. Составить план действий медсестры по главной проблеме.
5. Дать основные рекомендации по уходу.
6. Указать критерий оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - судороги, состояние после асфиксии.

Главная проблема - судороги

Цели:

краткосрочная - купирование судорог,
долгосрочная - улучшение состояния.

План действий медсестры:
Проблема - судороги.
Цель - купирование судорог.
Действия медсестры:
- предупреждение аспирации и травматизма ( зафиксировать ребенка, очистить дыхательные пути, обеспечить доступ свежего воздуха ),
- вызов дежурного неонатолога,
- введение в/м 0,5% р-ра седуксена 0,1 мл/кг (не более 4 мл на введение),
- при отсутствии эффекта приготовить 20% р-р ГОМК для в/в введения 0,2-0,4 мл/кг в 5 % р-ре глюкозы. NB! Вводить медленно для предупреждения апноэ и брадикардии,
- в присутствии врача при необходимости ввести р-р дроперидола,
- подготовка к реанимационным мероприятиям, интубации трахеи, ИВЛ,
- подготовка инструментов для проведения люмбальной пункции.

План дальнейшего ведения ребенка:
- все манипуляции в кувезе бережно.
- поддержание адекватной температуры, вентиляции,
- кормление через зонд сцеженным грудным молоком.
- тщательный уход за кожей и слизистыми.
- профилактика застойной пневмонии.
- контроль физиологических отправлений, веса, частоты дыхания, сердечных сокращений.

Критерий оценки достигнутого результата: купирование судорожного синдрома.

ЗАДАЧА № 3

Вы - акушерка, работаете в род. зале. Новорожденный мальчик родился от 2-й беременности, 2 родов, с массой тела 4100. Крик громкий, оценка по Апгар 8-9 баллов. Движения левой руки несколько ограничены, при пеленании - беспокойство, крик. При пальпации левой ключицы определяется крепитация и болезненность, в области ключицы - небольшая гематома. После осмотра неонатологом поставлен диагноз родовой травмы (перелом ключицы).

Задания:

Выявить проблемы пациента.

Определить цели ухода.

ЗАДАЧА № 4

Вы дежурите в послеродовом отделении. Поступил новорожденный мальчик, родившийся от первой беременности, с весом 3600. В области затылка отмечается припухлость, тестоватая на ощупь, без четких границ. Флюктуация отсутствует. Вокруг опухоли небольшие кровоизлияния на коже. При осмотре поставлен диагноз - родовая опухоль. Крик ребенка громкий. Оценка по Апгар 7-8 баллов. Ребенок беспокойный, быстро устает при сосании.

Задания:

Выявить проблемы пациента.

ЗАДАЧА № 5

Вы работаете на посту послеродового отделения. У ребенка на 3-й день жизни появилось желтушное окрашивание кожи. Сосет активно. Состояние ребенка удовлетворительное. При осмотре поставлен диагноз - транзиторная желтуха новорожденных. Мама ребенка беспокоится о его состоянии.

Задания:

1. Выявить проблемы.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочную и долгосрочную цели.

4. Составить план действий м/с.

5. Дать советы матери по уходу и вскармливанию данного ребенка.

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы:

- желтушное окрашивание кожи,

- беспокойство матери.

Главная проблема - беспокойство матери.

Цели:

- краткосрочная - устранение беспокойства матери,

- долгосрочная - исчезновение желтушного окрашивания кожи.

План действий м/с:

Проблема - беспокойство матери.

Цель - устранение беспокойства.

Действия м/с:

- сообщить врачу о состоянии матери,

- беседа с матерью новорожденного, предоставление информации об особенностях периода новорожденности, о пограничных состояниях новорожденных,

- обучение матери навыкам ухода и вскармливания новорожденного с данным стоянием,

- контроль за объемом питания и физиологическими отправлениями.

Основные рекомендации матери:

- частое прикладывание к груди,

-достаточное введение жидкости (5% р-р глюкозы между кормлениями),

- правильный уход за кожей и слизистыми,

- соблюдение режима и диеты кормящей матери, правил личной гигиены.

Критерий оценки достигнутого результата - спокойное состояние матери, уменьшение или исчезновение желтушности кожи.

ЗАДАЧА № 6

Вы - акушерка женской консультации. На приеме беременная женщина 21 года, беременность первая, 9 недель. При опросе выявлено наличие контакта беременной женщины с ребенком, больным краснухой.

Задания:

1.Выявить проблемы

2. Определить цели.

3. Составить план действий акушерки.

4. Чем опасна данная инфекция?

Эталон ответа:

Проблема - опасность инфицирования плода.

Цели :

- краткосрочная цель - выяснение возможности инфицирования женщины,

- долгосрочная цель - выяснение возможности инфицирования плода.

План действий акушерки:

- сбор анамнеза у беременной (выяснение эпиданамнеза; болела ли женщина ранее

краснухой),
- направление на исследование для определения титра антител к вирусу краснухи в динамике,

- при нарастании титра антител проведение беседы с женщиной об опасности данной

инфекции для плода,разъяснение необходимости аборта в данной ситуации,

- психологическая помощь беременной женщине.

Вирус краснухи при инфицировании плода в эмбриональном периоде может вызывать тяжелые полиорганные пороки развития, например триаду Грегга (поражение глаз, пороки развития сердца, глухота).

ЗАДАЧА № 7

Вы дежурите в отделении патологии новорожденных. У новорожденного ребенка 1-х суток жизни появилось желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых. Отмечаются срыгивание, ухудшение состояния, вялость, отказ от груди. Известно, что у матери кровь II группы, Rh (-), у ребенка кровь II группы Rh (+).

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочную и долгосрочную цели.

4. Составить план действий медсестры.

5. Датье основные рекомендации матери.

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - желтуха, вялость, срыгивание, отказ от груди, ухудшение состояния.

Главная проблема - желтуха.

Цели:

- краткосрочная - улучшение состояния,

- долгосрочная - уменьшение интенсивности желтухи и исчезновение ее.

План действий м/с:

- направление на осмотр к неонатологу,

- беседа с матерью новорожденного,

- выполнение назначений врача,

- организация правильного ухода и вскармливания:

- кормление донорским грудным молоком из рожка,

- достаточное введение жидкости (5% р-р глюкозы),

- раздача лекарственных препаратов,

- фитотерапия,

- контроль за физиологическими отправлениями,

- раздача лекарственных препаратов,

- помощь в проведении необходимых лечебных манипуляций и обследовании,

- готовность при необходимости участвовать в проведении ЗПК.

Основные рекомендации матери:

- беседа об особенностях ухода и вскармливания новорожденного с данной

патологией,
- обучение навыкам ухода за кожей и слизистыми,

- соблюдение режима фототерапии,

- кормление донорским молоком с обязательным сцеживанием своего молока,

- наблюдение за ребенком,

- соблюдение правил личной гигиены.

Нормализация состояния ребенка, постепенное угасание желтухи.

ЗАДАЧА № 8

Вы дежурите в отделении патологии новорожденных. Мама новорожденной девочки жалуется, что ребенок теряет в весе, срыгивает. Аппетит у ребенка сохранен, лактация у матери достаточная. Из анамнеза известно, что мама страдает гипертиреозом, ребенок родился с массой 2900, на 3 сутки жизни потеря массы составила 500 г. Отмечается тахикардия, кожа влажная, конечности горячие. Стул у ребенка частый, АД несколько повышено. Рефлексы оживлены. При осмотре ребенка неонатологом поставлен диагноз тиреотоксикоз.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочные и долгосрочные цели ухода.

4. Составить план действий по основной проблеме.

5. Чем может быть вызвано данное состояние?

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы - беспокойство матери, потеря массы тела у ребенка, срыгивание, частый стул.

Приоритетная проблема - потеря массы тела у ребенка.

3. Цели:

- краткосрочная - успокоить маму ребенка,

- долгосрочная - остановить потерю массы тела.

План действий по основной проблеме:

- осмотр ребенка неонатологом и беседа с матерью пациента,

- выполнение назначений врача,

- организация правильного ухода и вскармливания,

- обучение матери навыкам ухода и вскармливания ребенка,

- тщательный уход за кожей и слизистыми,

- кормление донорским грудным молоком из рожка,

- тщательное сцеживание матерью грудного молока, соблюдение режима и диеты кормящей матери,

- дополнительное введение жидкости ребенку (5% р-р глюкозы, р-р Рингера и т.д.),

- контроль за частотой дыхания пульса,

- контроль за физиологическими отправлениями,

- контроль за массой тела ребенка,

- помощь в проведении обследования новорожденного,

- раздача лекарств,

- помощь в проведении лечебных мероприятий.

Состояние ребенка может быть обусловлено поступлением большого количества тиреоидных гормонов от матери (больной гипертиреозом) в кровь новорожденного. Но необходимо исключить кишечную инфекцию и другую эндокринную патологию.

Критерий оценки достигнутого результата - устранение беспокойства матери и улучшение состояния ребенка.

ЗАДАЧА № 9

Новорожденный ребенок родился на сроке беременности 32 недели с массой тела 1100 г, длиной 40 см. Сосательный рефлекс отсутствует, тепло не удерживает, при крике и беспокойстве синий, состояние тяжелое.

Задания:

1. Укажите способ вскармливания ребенка.
2. Перечислите все известные Вам методы согревания.
3. Выберите метод согревания данного ребенка.

Эталон ответа:

При отсутствии сосательного рефлекса у недоношенного ребенка и тяжести состояния необходимо проводить вскармливание через зонд.

Методы согревания детей:

1. Предварительно согретое белье (пеленки, распашонки, конверт из одеяла).
2. Лучистое тепло (лампа над кроваткой, пеленальным столиком).
3. Обогревание палаты.
4. Открытый кювез-кроватка (подогрев матрасика).
5. Закрытый кювез-инкубатор.
6. Грелки в кровать.
7. Метод «кенгуру» - непосредственный контакт с кожей матери, выхаживание непосредственно на груди матери, лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку или инкубатор для поддерживания нормальной температуры тела. Облегчает и увеличивает продолжительность грудного вскармливания позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка, снижает риск развития инфекции.

Наиболее оптимальным способом согревания недоношенного ребенка является помещение его в закрытый кювез.

ЗАДАЧА № 10

Девочка, возраст 5 дней. Масса при рождении 3500 г, масса тела во время осмотра 3300 г. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер, появившееся 2 дня назад. Состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, сосет активно.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.
2. Определить главную проблему.
3. Определить цели ухода.
4. Составить план действий м/с по основной проблеме.
5. Организуйте этапы планирования и сестринских вмешательств по решению проблемы: «Ребенок нуждается в организации питания из-за малого возраста».

Эталон ответа:

Проблемы пациента: желтушное окрашивание кожи и склер, невозможность организовать питание и уход из-за малого возраста.

Главная проблема - желтушность кожи и склер. Учитывая удовлетворительное состояние ребенка, отсутствие симптомов интоксикации, а также возраст ребенка и сроки появления желтушности кожи и склер, можно считать, что у ребенка физиологическая желтуха новорожденных, имеется убыль массы тела 6 %.

Цели ухода: помочь ребенку справиться с физиологической желтухой. Наладить адекватное вскармливание, дать основные рекомендации маме по уходу и вскармливанию.

План действий медсестры по основным предметам:

1. Организовать уход за ребенком с физиологической желтухой.

2. Организовать оптимальное питание ребенку 5 дней.

Реализация плана:

1. Выполнять назначение врача по уходу за ребенком с физиологической желтухой.

2. Рассчитать суточное (400 мл) и разовое (75 мл) количество пищи.

3. Обеспечить естественное вскармливание грудью матери или грудным донорским молоком.

4. Научить маму правилам и технике кормления грудью.

5. Познакомить маму с особенностями питания кормящей женщине.

Критерии достигнутых результатов:

1) желтушность кожи и склер исчезла через 5-6 дней,

2) состояние ребенка удовлетворительное,

3) ребенок начал прибавлять в весе.

ЗАДАЧА № 1

Акушерку срочно вызвали в соседнюю квартиру к больному с сердечно-сосудистым заболеванием, у которого возникло нарушение дыхания. Акушерка обнаружила у пациента отсутствие дыхательных движений и отсутствие пульса на сонной артерии.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Окажите доврачебную помощь.

3. Осуществите ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Эталон ответа:

1. Клиническая смерть.

2. Осуществить ИВЛ и непрямой массаж сердца, срочно вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.

ЗАДАЧА № 2

Во время уличной драки молодой человек 20 лет получил ранение ножом в область левого плеча. Оказать помощь подошла проходившая мимо акушерка. В нижней трети левого плеча у пострадавшего она обнаружила резаную рану, из которой фонтаном выделяется алая кровь.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Окажите доврачебную помощь.

3. Наложите кровоостанавливающий жгут.

Эталон ответа:

1. Резаная рана левого плеча; артериальное кровотечение.

2. Осуществите временную остановку кровотечения (пальцевое прижатие, жгут); наложите асептическую повязку; обеспечьте экстренную госпитазацию.

ЗАДАЧА № 3

К знакомой акушерке обратилась женщина 45 лет, которая только что упала на скользкой дороге. Акушерка выяснила, что пострадавшую беспокоит боль в нижней трети правого предплечья, в этой области отмечаются отек, гематома и деформация предплечья.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Окажите доврачебную помощь.

3. Наложите транспортную шину на правое предплечье.

Эталон ответа:

1. Перелом в области правого предплечья.

2. Осуществите обезболивание; осуществите иммобилизацию предплечья подручными средствами; доставить пострадавшую в травмпункт.

ЗАДАЧА № 4

Акушерку срочно позвали к соседке 50 лет, у которой началось носовое кровотечение. При осмотре состояние женщины удовлетворительное; из правого носового хода вытекает струйка крови; из анамнеза известно, что женщина страдает гипертонической болезнью.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите порядок действий акушерки.

3. Наложите пращевидную повязку на нос.

Эталон ответа

1. Носовое кровотечение.

2. Прижать крылья носа; положить холод на переносицу; ввести в носовой ход турунду с перекисью водорода; проверить артериальное давление; вызвать врача.

ЗАДАЧА № 5

В связи с кровопотерей во время родов женщине 25 лет проводится переливание крови. Врача, контролирующего состояние, срочно позвали к другой роженице, контролировать переливание поручили акушерке. У пациентки во время переливания внезапно появилось беспокойство, после чего она пожаловалась на боль в пояснице и за грудиной.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите действия акушерки.

3. Составьте набор для определения группы крови.

Эталон ответа:

1. Гемотрансфузионный шок.

2. Прекратить переливание, не вынимая иглу из вены, срочно вызвать врача.

ЗАДАЧА № 6

Женщина 30 лет через 12 часов после гинекологической операции ни разу не мочилась. Во время беседы с палатной медсестрой она призналась, что боится боли, которая может быть при мочеиспускании.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите порядок действий медсестры.

3. Осуществите снятие швов.

Эталон ответа:

1. Острая задержка мочи.

2. Успокоить пациентку; осуществить рефлекторное воздействие для оттока мочи, в случае отрицательного результата вызвать врача.

ЗАДАЧА № 7

Женщину 40 лет после гинекологической операции доставили в палату. Медсестра, контролирующая состояние пациентки, через 1 час отметила обильное промокание кровью наклейки на послеоперационной ране. Женщина отмечает легкое головокружение, «мушки» перед глазами.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Определите действия медсестры.

3. Осуществите манипуляцию: смену наклейки.

Эталон ответа:

1. Кровотечение в области послеоперационной арны.

2. Срочно вызвать дежурного хирурга; по назначению врача ввести гемостатики; осуществить смену наклейки.

ЗАДАЧА № 8

К акушерке обратилась подруга 45 лет, которая обнаружила у себя в левой молочной железе уплотнение; идти к врачу женщина боится. Акушерка, осмотрев женщину, обнаружила в наружном верхнем квадранте левой молочной железы безболезненное уплотнение 2х2 см с нечеткими границами, спаянное с кожей.

Задания:

1. Определите возможную патологию.

2. Опишите действия акушерки.

3. Осуществите обработку чистой послеоперационной раны.

Эталон ответа:

1. Опухоль левой молочной железы.

2. Срочно направить к маммологу, объяснив опасность выжидания.

ЗАДАЧА № 9

На ФАП обратилась женщина 50 лет, упавшая на правую руку. Беспокоит боль в области плечевого сустава, невозможность движений. При осмотре отмечается отек в области сустава, гематома, сустав деформирован, головка плечевой кости находится в подмышечной впадине.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Окажите доврачебную помощь.

3. Наложите колосовидную повязку на правый плечевой сустав.

Эталон ответа

1. Вывих правого плеча.

2. Осуществите обезболивание; наложить транспортную шину на правую руку; госпитализировать больную.

ЗАДАЧА № 10

В составе бригады скорой помощи акушерка выехала к беременной, которая жалуется на тошноту, рвоту, черный стул, слабость, головокружение. У пациентки кожа бледная, влажная, рвотные массы цвета «кофейной гущи»; пульс слабый; артериальное давление снижено.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Определите порядок оказания доврачебной помощи.

3. Осуществите обработку рук на операцию.

Эталон ответа:

1. Желудочное кровотечение.

2. Уложите пациентку горизонтально с приподнятым ножным концом; положите холод на эпигастральную область; по назначению врача ввести гемостатики и кровезаменители.

ЗАДАЧА № 11

Вы – дежурная акушерка. На дородовом отделении беременная 28 лет случайно поскользнулась в коридоре и упала на правую руку. Женщину беспокоит боль в области ключицы, поврежденную руку поднять не может. При осмотре: отек, гематома, деформация в средней трети правой ключицы.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Составьте план доврачебной помощи.

3. Наложите повязку Дезо на правую верхнюю конечность.

Эталон ответа:

1. Перелом ключицы.

2. Наложите повязку Дезо на правую руку. Сообщить врачу.

ЗАДАЧА № 12

На дородовое отделение поступила беременная 20 лет, которой накануне в связи с переломом лучевой кости в нижней трети была наложена гипсовая лонгета. У пациентки отмечается усиление боли в конечности. При осмотре обнаружены отек и синюшность пальцев кисти. Пациентка обеспокоена, не понимает, с чем это связано, и обращается к дежурной акушерке за помощью.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки.

2. Составьте план действий дежурной акушерки.

3. Наложите 8-образную повязку на лучезапястный сустав.

Эталон ответа:

1. Сдавление гипсом верхней конечности.

2. Ослабить лонгету верхней конечности; придать конечности возвышенное положение; сообщить дежурному врачу.

ЗАДАЧА № 13

У женщины 25 лет, имеющей 3-недельного ребенка, внезапно появились распирающие боли в правой молочной железе, повышение температуры до 39˚ С. При осмотре отмечается болезненность правой железы, прощупывается инфильтрат.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Составьте план оказания помощи.

3. Осуществите наложение поддерживающей повязки на молочную железу.

Эталон ответа:

1. Лактационный мастит.

2. Наложить повязку, поддерживающую молочную железу; расцедить молочную железу; вызвать врача.

ЗАДАЧА № 14

К акушерке обратилась школьница 17 лет с жалобами на бои в области живота, которые беспокоят ее в течение всего дня. Рвоты не было, стул в норме, температура – 37,2˚ С. При осмотре – состояние удовлетворительное. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. В этом же месте имеется напряжение передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Определите порядок действий акушерки.

3. Осуществите надевание стерильного халата и перчаток.

Эталон ответа

1. Острый живот. Острый аппендицит?

2. Уложить пациентку; холод на правую подвздошную область; осуществить экстренную госпитализацию.

ЗАДАЧА № 15

В приемный покой родильного дома обратился рабочий из бригады, ведущей работы на территории. 20 минут назад он поранил руку. При осмотре в средней трети предплечья на медиальной поверхности имеется повреждение кожи с неровными краями длиной в 5 см, рана зияет. Из нее вытекает плавной струей кровь темно-вишневого цвета. Состояние пострадавшего удовлетворительное, бледен.

Задания:

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите действия дежурной акушерки.

3. Наложите давящую повязку.

Эталон ответа:

1. Рваная рана, венозное кровотечение.

2. Уложить пострадавшего; обработать кожу вокруг раны антисептиком; наложить давящую повязку; направить в травматологический пункт.

Задание

1. Оценить состояние беременной. Поставить диагноз и обосновать его.

2. Тактика акушерки в данной ситуации. Прогноз на роды.

3. Перечислить причины возникновения данной патологии, методы диагностики, акушерская тактика

4. Выполнить манипуляцию «Обработка операционного поля перед полостной операцией».

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

- появление кровянистых выделений из половых путей;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск усиления кровотечения из половых путей;

- риск развития геморрагического шока;

- риск развития гипоксии плода.

2. Состояние женщины удовлетворительное.

3. Диагноз: беременность 37–38 недель. Подозрение на предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по последней менструации – 38 недель, по 1-му шевелению плода – 37 недель, чему соответствует ОЖ и ВДМ. Появление кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности на фоне полного здоровья, отсутствие болей в животе, высокое стояние предлежащей части плода, выслушивание шума маточных сосудов в нижних отделах матки, отягощенный акушерский анамнез абортами с повторным выскабливанием позволяют предположить наличие предлежания плаценты. При осмотре половых органов с помощью зеркал исключены другие кровотечения.

4. Учитывая подозрение на предлежание плаценты, имеющуюся кровопотерю около 100 мл, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера;

- до прихода врача успокоить беременную;

- создать строгий постельный режим;

- положить контрольную подкладную;

- установить контакт с веной и начать инфузионную терапию;

- перевести женщину в операционную, где может быть решен вопрос об операции кесарева сечения;

- готовиться к операции; вести наблюдение за состоянием беременной.

5. Алгоритм выполнении манипуляции.

ЗАДАЧА № 18

В родблок из отделения патологии беременности переведена первобеременная А., 25 лет, с начавшейся 2 часа назад родовой деятельностью. Из анамнеза: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания: корь, грипп, частые ангины, ревматизм. 7 лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было. Менструальная функция без особенностей. Брак первый, гинекологические заболевания отрицает. Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений. За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ с диагнозом: беременность 38 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана, направления в стационар для подготовки к родам. Родовая деятельность развивалась хорошо. Проводилось тщательное обезболивание, введение сердечных средств, ингаляции кислорода. В 14 ч. 30 мин. начались потуги. В 15 часов роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, отдышка. Число дыханий – 30 в 1 мин., пульс – 96 ударов, в минуту слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ритмичное.

Задания

1. Оценить состояние женщины. Поставить диагноз и обосновать его.

2. Рассказать об особенностях течения и ведения беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

4. Выполнить манипуляцию: Подготовить набор инструментов для осмотра родовых путей.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

Ø затрудненное дыхание;

Ø сердцебиение;

Ø страх;

Ø схваткообразные боли, обусловленные потугами;

Ø беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

Ø риск развития острой сердечной недостаточности, отека легких и сердечной стенки легких;

Ø риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного;

Ø риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде;

Ø риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

2. Состояние роженицы средней тяжести.

3. Диагноз: роды первые. Второй период своевременных родов в головном предлежании. Угроза внутриутробной гипоксии плода. Недостаточность митрального клапана НII.

Обоснование диагноза: Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная, потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует II периоду родов в головном предлежании. В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоза губ, тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения II ст. Нарушение кровообращения у матери вызывает угрозу развития внутриутробной гипоксии у плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии.

4. Учитывая наличие митрального порока сердца с развитием нарушения кровообращения II ст., во II периоде родов необходимо выключить потужную деятельность и закончить роды операцией наложения акушерских щипцов под пудендальной анестезией, с этой целью необходимо:

- вызвать врача-акушера, терапевта-неонатолога;

- создать возвышенное положение роженицы на родовой кровати;

- дать дышать увлажненный кислород;

- успокоить роженицу;

- подготовить акушерские щипцы;

- подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы;

- провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

- продолжить наблюдение за роженицей и состоянием плода.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 19

В роддом 10 сентября доставлена беременная Р. 32 лет с жалобами на резкие локальные боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота. В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь первой степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, следующие три беременности закончились искусственными абортами, последний с повторным выскабливанием полости матки. Настоящая беременность протекала с периодическим повышением АД. Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка. При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 130/90, 140/90 мм рт. ст. Моча при кипячении прозрачная. ОЖ – 96 см, ВДМ – 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, тестоватости в сводах не отмечается, мыс не достигается.

Задания:

1. Выделить проблемы.

2. Оценить состояние беременной. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

4. Рассказать о причинах данной патологии, видах, методах профилактики и акушерской тактике.

5. Выполнить манипуляцию “Подготовка рук к операции”.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

- резкие локальные боли в животе, внезапно возникшие;

- кровянистые выделения из половых путей;

- чувство страха;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

риск внутриутробной гибели плода;

риск развития геморрагического и болевого шока;

риск возникновения матки Кувелера;

риск развития эмболии околоплодными водами и ДВС-синдрома.

2. Состояние беременной средней тяжести. Диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I и II А ст., отягощенный акушерский анамнез (ОАА).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, на 10 сентября срок беременности по последней менструации, окружности живота – 96 см, ВДМ – 38 см соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей плода из-за повышенного тонуса матки, нарушение сердцебиение плода – тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов, свидетельствуют о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

3. Учитывая состояние беременной, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера, операционную бригаду, неонатолога;

- до прибытия врача успокоить беременную; создать постельный режим;

- подготовить вену и начать инфузионную терапию;

- готовить к операции.

4. Рассказать о преждевременной отслойке и методах профилактики и лечения.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 20

В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 4 часа назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1,5 года назад медицинским абортом при сроке