Особенности структуры мотивации к психотерапии пациентов с невротическим расстройством.

1. Сфера целеполагания пациентов с невротическими расстройствами, обращающихся за помощью, имеет ряд специфических особенностей, которые необходимо учитывать при реализации алгоритма психотерапевтического контракта. Чаще всего цели, которые ставят перед врачом больные неврозом, относятся к категории симптоматических («хочу избавиться от панических атак»), или диагностических («не понимаю, что со мной происходит»). В то же время, симптом как таковой не соответствует компетенции врача-психотерапевта в связи с отсутствием прямого, (не опосредованного личностными механизмами), инструмента воздействия. Пациенты ставят эти цели именно перед психотерапевтом, а не перед самим собой, проводя аналогию с обращением к врачу соматического профиля. В этом случае психотерапевт занимает директивную позицию по отношению к пациенту (или т.н. «контакт по типу психотерапевтического руководства»). Психотерапевтический контракт, в его качественном исполнении, должен быть понятен пациенту в том числе с точки зрения смысла .

2. . Смыслообразующие мотивы.Смысл является важной составляющей частью мотивационной системы человека, толкающей его к определенным поступкам. Таким образом, одним из основных вопросов при заключении ПК становится вопрос «Для чего я это делаю?». В частности, каждый шаг или взаимодействие между пациентом и терапевтом должно быть максимально осознанно, будь то отдельная техника психотерапевтического метода, клиническая беседа или заполнение бланков опросника. Такая активная позиция позволяет пациенту и психотерапевту стать партнерами по преодолению невротического расстройства.

3. Побудительная мотивация тоже является частью мотивационной системы. Для пациентов с невротическими расстройствами эта сфера, как правило, наиболее сохранна и активна. Это явственно следует уже из одного факта обращения больного или его семьи за соответствующей помощью.

В таблице ниже описаны принципиальные характеристики, свидетельствующие о качестве заключения ПК.

Таблица 3.

	Компоненты психотерапевтической мотивации	Содержание
1.	Готовность пациента к восприятию любых ситуаций в процессе психотерапии как части психотерапевтического процесса	Контекст взаимодействия врача и пациента позволяет любые события в процессе психотерапевтического взаимодействия превращать в терапевтические интервенции: - ролевые отношения; - собственно технические приемы психотерапии; - содержание и процесс взаимоотношений; - временные рамки; - «плата» за психотерапию; - др.
2.	Готовность пациента к поступкам	Речь идет о самостоятельном стремлении пациента к погружению в психотерапевтический процесс, о внутренней системе мотивации к совершению ряда действий, необходимых для достижения терапевтических целей
3.	Готовность пациента к изменениям	Любая качественная психотерапия, независимо от направления, предполагает изменения в той или иной сфере жизни больного. Поэтому пациент перед началом лечения должен знать и принимать все возможные последствия своего участия в психотерапии.

В силу особенностей мотивационной сферы у пациентов с невротическими расстройствами конгруэнтная позиция пациента по отношении к описанным компонентам психотерапевтической мотивации труднодостижима на начальных этапах психотерапевтического взаимодействия.

Для начала работы достаточно формального соглашения, которое чаще всего заключается в устной форме, с возможными дополнительными письменными пунктами. Опыт применения письменных соглашений, являющихся частью психотерапевтического контракта и частью мотивационной интервенции в процессе психотерапии, был получен в Отделении внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Форма письменного информационного согласия приведена в приложении (Приложение 1). Письменное согласие позволяет осуществлять необходимые диагностические, супервизорские и экспертные мероприятия. Его форма является примерной и может быть использована для разработки информированных согласий психотерапии для других психотерапевтических учреждений.

Далее будут рассмотрены конкретные шаги по формированию системы ПК. В таблице ниже описаны основные компоненты ПК.