Формирование «психотерапевтического контракта» в диаде «врач-пациент» в системе психотерапевтической помощи
Формирование «психотерапевтического контракта» в диаде «врач-пациент» в системе психотерапевтической помощи
Методические рекомендации
Санкт-Петербург, 2010 г.
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях приводится описание алгоритма заключения психотерапевтического контракта – психотерапевтической процедуры начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента, с позиций клинической психотерапии. В рекомендациях содержится описание общих положений, определяющих основные теоретические предпосылки к необходимости применения психотерапевтического контракта в широкой клинической практике, а также последовательность технических процедур.
Методические рекомендации предназначены для специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи (врачей-психотерапевтов, врачей психиатров, медицинских психологов, специалистов по социальной работе), а также для организаторов здравоохранения.
Организация-разработчик: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3.
Авторы: ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук Р.К. Назыров, профессор, доктор медицинских наук В.А. Ташлыков, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук М.Б. Ремесло, врач-психотерапевт Д.А. Федоряка, врач-психотерапевт В.В. Холявко, врач-психотерапевт С.В. Ляшковская
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
Использованы следующие обозначения и сокращения:
ПК – Психотерапевтический контракт,
ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение,
ВКБ – Внутренняя картина болезни
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях развитие психотерапии как самостоятельной клинической дисциплины сопровождается значительным увеличением числа психотерапевтических методов. Развиваясь в общемедицинскую специальность с собственными методологическими принципами, научным обоснованием различных моделей психотерапевтической интервенции, современная клиническая психотерапия нуждается в разработке механизмов интеграции всего многообразия существующих методов и форм в рамках программ психотерапевтического лечения. В этой связи представляется актуальной разработка алгоритмов, позволяющих совершенствовать психотерапевтические программы лечения за счет учета клинических и клинико-психологических особенностей пациентов для методического и организационного обоснования компонентов индивидуальной терапевтической программы.
Сложность создания таких алгоритмов, с одной стороны определяется трудностью интеграции психотерапевтических программ в системы здравоохранения, требующих все большей технической и экономической обоснованности в соответствии с принципами доказательной медицины, а также методической разобщенностью теоретических оснований психотерапевтических методов.
Ситуация осложняется наличием в психотерапевтической практике большого количества психотерапевтических методов (число которых приближается к 800) при отсутствии общей терапевтической концепции психотерапии для медицины и здравоохранения. Это является методологической слабостью медицинской модели психотерапии. Отдельной сложностью представляется наличие различных языков описания нормы, патологии, теорий личности и психотерапевтического процесса в различных психотерапевтических направлениях (психодинамическое, когнитивно-поведенческое или экзистенциально-гуманистическое).
Потребность интеграции обширного и противоречивого мира психотерапевтических направлений, методов, форм и подходов в медицинскую организационно-методологическую контекстную рамку привела к созданию концепции клинической психотерапии как основной методологической системы клинической психотерапии.
Концептуальными основами клинической психотерапии являются:
1. поиск специфического клинического содержания психотерапии в существующих моделях психических расстройств;
2. смена методологической парадигмы: от системного подхода к описанию сложных систем (концепция самоорганизации, концепция диссипативных структур);
3. создание общей модели целей и мишеней психотерапии (вне рамок конкретных психотерапевтических методов);
4. обоснование содержания индивидуальных психотерапевтических программ;
5. обоснование общей модели психотерапевтического вмешательства, которая в том числе предполагает разработку методического обеспечение начальной ситуации психотерапии, разработка методики клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая, развития теоретических и практических оснований для психотерапевтического диагноза.
Дальнейшее развитие психотерапии и расширение клинических показаний психотерапевтического лечения для различных клинических групп должно основываться на принципах клинической психотерапии.
При оказании психотерапевтической помощи пациенту специалисты, использующие психотерапевтические методы различных психотерапевтических направлениях, зачастую оставляют без внимания многосторонний комплекс условий, определяющих в дальнейшем качество оказываемой помощи, а также готовность пациента участвовать в процессе психотерапии.
Эти условия тем более необходимо учитывать в работе пациентами, страдающими невротическими расстройствами, так как возникновение, поддержание и течение самого невротического расстройства в значительной мере определяется психологическими и психосоциальными факторами, а также личностными характеристиками пациентов.
Разработанная система психотерапевтического контракта позволяет учитывать различные факторы, определяющие качества участия пациентов с пограничными расстройствами в программах психотерапевтического лечения, таких как внутренняя картина болезни, особенности мотивации, особенности взаимодействия с микросоциальным окружением, тяжесть состояния пациента и выбор соответствующего вида помощи, определение ожидаемого результата и др.
ПК направлен на повышение эффективности лечения и большую свободу для пациента в выборе стиля взаимодействия с врачом-психотерапевтом, ведущего метода психотерапии и содержания ИПП. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Освоение алгоритма ПК помогает специалисту подбирать в индивидуальную психотерапевтическую программы те психотерапевтические методы и формы психотерапии, которые в том числе определяются мотивацией и готовностью самого пациента, что способствует повышению качества проводимой психотерапии.
Предлагаемый алгоритм «заключения психотерапевтического контракта» для пациентов с невротическими расстройствами имеет значение для повышения эффективности созданной для конкретного пациента пациент индивидуальной психотерапевтической программы в рамках выбранной модели психотерапевтической помощи.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
Определение и общие положения.
Психотерапевтический контракт представляет собой систему взаимных соглашений между пациентом и психотерапевтом, отражающих общее понимание причинных механизмов невротического расстройства, содержательного наполнения психотерапевтического взаимодействия (форм и методов психотерапии), а также целей психотерапевтического вмешательства. Психотерапевтический контракт основан на четком разделении и принятии ответственности врачом-психотерапевтом и пациентом, согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса.
Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, выраженности болезненных расстройств, особенностей мотивации к участи в психотерапии варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа ТПП. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и уточняется врачом-психотерапевтом и пациентом.
Кроме того, процедура заключения психотерапевтического контракта может рассматриваться в качестве психотерапевтической техники начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента и имеет свое лечебное значение.
В таблице 1 представлены факторы, превращающие ПК в психотерапевтическую интервенцию.
Таблица 1.
Действующие факторы ПК, как психотерапевтической интервенции
| Сферы действия терапевтических механизмов ПК: | Действующие факторы: | |
| 1. | Когнитивная | · Получение пациентом информации о своей болезни и о предстоящем психотерапевтическом лечении; · Получение врачом информации о концепции болезни и (или) страдания, имеющейся у пациента; Возможность коррекции внутренней картины болезни, либо учет имеющейся у пациента ВКБ. |
| 2. | Эмоциональная | · Возникновение эмоционально теплого и тесного контакта между врачом и пациентом; · Эмоциональная поддержка; · Эмпатия (сопереживание). |
| 3. | Мотивационно-поведенческая | · Учет ожиданий пациента относительно взаимодействия с психотерапевтом и проводимого лечения; · Учет характера мотивации пациента; · Коррекция мотивации пациента; · Обсуждение и согласование с пациентом целей, задач и основных принципов предстоящей психотерапии. |
В ряде случаев заключение ПК проблематично в силу активности патогенетически значимых для невротического расстройства, психологических механизмов – вторичной выгоды и психологических защит. В таких случаях достижение соглашения между пациентом и психотерапевтом в виде ПК становится сутью первого этапа психотерапевтического процесса .
Заключение психотерапевтического контракта обеспечивает адекватное содержание начальной психотерапевтической ситуации: пациент и врач-психотерапевт принимают на себя достаточную для достижения клинического эффекта и адекватную собственной компетенции ответственность.
В общем виде это принятие на себя поведенческих обязательств и/или ограничений по отношению к планируемому психотерапевтическому процессу.
Снижение уровня эмоционального напряжения у пациента в силу соответствия предлагаемого контекста медицинской модели помощи – непременный критерий успешности применения алгоритма ПК.
В случае достижения общего соглашения создается общее психотерапевтическое пространство – все участники процесса разделяют взгляд на причину невротического расстройства и стратегию и тактику вмешательства, принимают оговоренные способы взаимодействия.
Психотерапевтический контракт создает условия для включения практически любого способа коммуникации в психотерапевтическую интервенцию (от директивных, характерных для поведенческого направления до партнерских, гуманистически ориентированных). Некорректно заключенный ПК приводит к рассогласованности когнитивных составляющих мотивационных схем пациента и врача-психотерапевта.
В таблице 2 приводятся основная структура психотерапевтического контракта.
Таблица 2.
Идентификация пациента».
Безоговорочное принятие врачом в качестве «объекта помощи» («пациента психотерапевта») либо носителя симптома, либо того члена семьи, на которого указывает обратившийся за помощью не представляется целесообразным. Варианты часто скрытой (и для самого обратившегося) мотивации могут существенно отличаться от случая к случаю и не иметь отношения к желанию участвовать в лечебном процессе. Наиболее частым примером служит обращение по поводу поведения родственников, или же познавательные, развлекательные мотивы, мотивы вторичной выгоды. Тогда первым шагом в формировании психотерапевтического контракта необходимо рассматривать процесс «идентификации пациента».
Возможные варианты объектов психотерапевтической помощи:
Группа.
Заключение ПК при таком типе пациента можно условно разделить на две принципиальные позиции: формирование контракта на групповую форму работы с отдельным пациентом («отбор на группу») и формирование ПК непосредственно с группой в начальной фазе групповой работы. Подробности работы в групповом формате по заключению психотерапевтического контракта, ввиду обширности тематики, могут быть изложены в отдельных методических рекомендациях.
Отказ.
В ряде случаев идентифицируется отказ обратившихся от всех предложенных видов и форм психотерапевтической помощи. Признание такой идентификации требует от специалиста известной профессиональной компетенции, не меньшей, чем в предыдущих случаях, а также определенной личностной зрелости.
Социоцентрированная модель.
Данный тип психотерапевтического вмешательства ставит своей задачей коррекцию микросоциальной сферы пациента. Данная модель характерна для случаев, когда основным запросом пациента является субъективно непереносимая психотравмирующая ситуация.
Переход с одной модели психотерапевтической помощи на другую должен сопровождаться перезаключением ПК, так как для каждой модели определяются различные психотерапевтические цели, (они могут также обозначаться как результат или критерии успеха), а также зоны ответственности пациента и психотерапевта, подлежащие обсуждению.
Формирование «психотерапевтического контракта» в диаде «врач-пациент» в системе психотерапевтической помощи
Методические рекомендации
Санкт-Петербург, 2010 г.
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях приводится описание алгоритма заключения психотерапевтического контракта – психотерапевтической процедуры начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента, с позиций клинической психотерапии. В рекомендациях содержится описание общих положений, определяющих основные теоретические предпосылки к необходимости применения психотерапевтического контракта в широкой клинической практике, а также последовательность технических процедур.
Методические рекомендации предназначены для специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи (врачей-психотерапевтов, врачей психиатров, медицинских психологов, специалистов по социальной работе), а также для организаторов здравоохранения.
Организация-разработчик: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3.
Авторы: ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук Р.К. Назыров, профессор, доктор медицинских наук В.А. Ташлыков, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук М.Б. Ремесло, врач-психотерапевт Д.А. Федоряка, врач-психотерапевт В.В. Холявко, врач-психотерапевт С.В. Ляшковская
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
Использованы следующие обозначения и сокращения:
ПК – Психотерапевтический контракт,
ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение,
ВКБ – Внутренняя картина болезни
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях развитие психотерапии как самостоятельной клинической дисциплины сопровождается значительным увеличением числа психотерапевтических методов. Развиваясь в общемедицинскую специальность с собственными методологическими принципами, научным обоснованием различных моделей психотерапевтической интервенции, современная клиническая психотерапия нуждается в разработке механизмов интеграции всего многообразия существующих методов и форм в рамках программ психотерапевтического лечения. В этой связи представляется актуальной разработка алгоритмов, позволяющих совершенствовать психотерапевтические программы лечения за счет учета клинических и клинико-психологических особенностей пациентов для методического и организационного обоснования компонентов индивидуальной терапевтической программы.
Сложность создания таких алгоритмов, с одной стороны определяется трудностью интеграции психотерапевтических программ в системы здравоохранения, требующих все большей технической и экономической обоснованности в соответствии с принципами доказательной медицины, а также методической разобщенностью теоретических оснований психотерапевтических методов.
Ситуация осложняется наличием в психотерапевтической практике большого количества психотерапевтических методов (число которых приближается к 800) при отсутствии общей терапевтической концепции психотерапии для медицины и здравоохранения. Это является методологической слабостью медицинской модели психотерапии. Отдельной сложностью представляется наличие различных языков описания нормы, патологии, теорий личности и психотерапевтического процесса в различных психотерапевтических направлениях (психодинамическое, когнитивно-поведенческое или экзистенциально-гуманистическое).
Потребность интеграции обширного и противоречивого мира психотерапевтических направлений, методов, форм и подходов в медицинскую организационно-методологическую контекстную рамку привела к созданию концепции клинической психотерапии как основной методологической системы клинической психотерапии.
Концептуальными основами клинической психотерапии являются:
1. поиск специфического клинического содержания психотерапии в существующих моделях психических расстройств;
2. смена методологической парадигмы: от системного подхода к описанию сложных систем (концепция самоорганизации, концепция диссипативных структур);
3. создание общей модели целей и мишеней психотерапии (вне рамок конкретных психотерапевтических методов);
4. обоснование содержания индивидуальных психотерапевтических программ;
5. обоснование общей модели психотерапевтического вмешательства, которая в том числе предполагает разработку методического обеспечение начальной ситуации психотерапии, разработка методики клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая, развития теоретических и практических оснований для психотерапевтического диагноза.
Дальнейшее развитие психотерапии и расширение клинических показаний психотерапевтического лечения для различных клинических групп должно основываться на принципах клинической психотерапии.
При оказании психотерапевтической помощи пациенту специалисты, использующие психотерапевтические методы различных психотерапевтических направлениях, зачастую оставляют без внимания многосторонний комплекс условий, определяющих в дальнейшем качество оказываемой помощи, а также готовность пациента участвовать в процессе психотерапии.
Эти условия тем более необходимо учитывать в работе пациентами, страдающими невротическими расстройствами, так как возникновение, поддержание и течение самого невротического расстройства в значительной мере определяется психологическими и психосоциальными факторами, а также личностными характеристиками пациентов.
Разработанная система психотерапевтического контракта позволяет учитывать различные факторы, определяющие качества участия пациентов с пограничными расстройствами в программах психотерапевтического лечения, таких как внутренняя картина болезни, особенности мотивации, особенности взаимодействия с микросоциальным окружением, тяжесть состояния пациента и выбор соответствующего вида помощи, определение ожидаемого результата и др.
ПК направлен на повышение эффективности лечения и большую свободу для пациента в выборе стиля взаимодействия с врачом-психотерапевтом, ведущего метода психотерапии и содержания ИПП. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Освоение алгоритма ПК помогает специалисту подбирать в индивидуальную психотерапевтическую программы те психотерапевтические методы и формы психотерапии, которые в том числе определяются мотивацией и готовностью самого пациента, что способствует повышению качества проводимой психотерапии.
Предлагаемый алгоритм «заключения психотерапевтического контракта» для пациентов с невротическими расстройствами имеет значение для повышения эффективности созданной для конкретного пациента пациент индивидуальной психотерапевтической программы в рамках выбранной модели психотерапевтической помощи.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
Определение и общие положения.
Психотерапевтический контракт представляет собой систему взаимных соглашений между пациентом и психотерапевтом, отражающих общее понимание причинных механизмов невротического расстройства, содержательного наполнения психотерапевтического взаимодействия (форм и методов психотерапии), а также целей психотерапевтического вмешательства. Психотерапевтический контракт основан на четком разделении и принятии ответственности врачом-психотерапевтом и пациентом, согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса.
Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, выраженности болезненных расстройств, особенностей мотивации к участи в психотерапии варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа ТПП. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и уточняется врачом-психотерапевтом и пациентом.
Кроме того, процедура заключения психотерапевтического контракта может рассматриваться в качестве психотерапевтической техники начального этапа взаимодействия врача-психотерапевта и пациента и имеет свое лечебное значение.
В таблице 1 представлены факторы, превращающие ПК в психотерапевтическую интервенцию.
Таблица 1.
Действующие факторы ПК, как психотерапевтической интервенции
| Сферы действия терапевтических механизмов ПК: | Действующие факторы: | |
| 1. | Когнитивная | · Получение пациентом информации о своей болезни и о предстоящем психотерапевтическом лечении; · Получение врачом информации о концепции болезни и (или) страдания, имеющейся у пациента; Возможность коррекции внутренней картины болезни, либо учет имеющейся у пациента ВКБ. |
| 2. | Эмоциональная | · Возникновение эмоционально теплого и тесного контакта между врачом и пациентом; · Эмоциональная поддержка; · Эмпатия (сопереживание). |
| 3. | Мотивационно-поведенческая | · Учет ожиданий пациента относительно взаимодействия с психотерапевтом и проводимого лечения; · Учет характера мотивации пациента; · Коррекция мотивации пациента; · Обсуждение и согласование с пациентом целей, задач и основных принципов предстоящей психотерапии. |
В ряде случаев заключение ПК проблематично в силу активности патогенетически значимых для невротического расстройства, психологических механизмов – вторичной выгоды и психологических защит. В таких случаях достижение соглашения между пациентом и психотерапевтом в виде ПК становится сутью первого этапа психотерапевтического процесса .
Заключение психотерапевтического контракта обеспечивает адекватное содержание начальной психотерапевтической ситуации: пациент и врач-психотерапевт принимают на себя достаточную для достижения клинического эффекта и адекватную собственной компетенции ответственность.
В общем виде это принятие на себя поведенческих обязательств и/или ограничений по отношению к планируемому психотерапевтическому процессу.
Снижение уровня эмоционального напряжения у пациента в силу соответствия предлагаемого контекста медицинской модели помощи – непременный критерий успешности применения алгоритма ПК.
В случае достижения общего соглашения создается общее психотерапевтическое пространство – все участники процесса разделяют взгляд на причину невротического расстройства и стратегию и тактику вмешательства, принимают оговоренные способы взаимодействия.
Психотерапевтический контракт создает условия для включения практически любого способа коммуникации в психотерапевтическую интервенцию (от директивных, характерных для поведенческого направления до партнерских, гуманистически ориентированных). Некорректно заключенный ПК приводит к рассогласованности когнитивных составляющих мотивационных схем пациента и врача-психотерапевта.
В таблице 2 приводятся основная структура психотерапевтического контракта.
Таблица 2.